1. نظام مراقبت سرخک
دکتر مژگان مینوسپهر

2. مقدمه
سرخک بیماری شدیدا“ مسری است که بوسیله ویروسی از گونه موربیلی ویروس ( از خانواده پارامیکسوویروس) ایجاد می شود.
در سال 1980 و قبل از گسترش واکسیناسیون هر سال سرخک عامل تقریبا“ 2.6 میلیون مرگ در دنیا بود
علیرغم واکسن ایمن و موثر سرخک هنوز هم یکی از علل مرگ ومیر در کودکان به شمار می رود
در سال 2013 میلادی مرگ ناشی از سرخک درجهان اتفاق افتاده است که اکثرا“ مربوط به کودکان زیر 5 سال بوده و نسبت به سال 2000 این رقم 75% کاهش داشته است ( مرگ)

3. علائم بیماری
تب :
اولین علامت تب بالا است که تقریبا“ روز بعد از مواجهه با ویروس ایجاد شده و 7-4 روز طول می کشد.
آبریزش بینی، سرفه ،قرمزی و آبریزش از چشم ها و وجود نقاط قرمز رنگ در داخل گونه ها از اولین علامت ها هستند
راش:
چند روز پس ازعلائم اولیه ایجاد می شود که ابتدا در صورت وقسمت بالایی گردن بوده و بعد از سه روز به دست و پا می رسد
راشها برای 6-5 روز باقی مانده و بعدا“ محو می شوند.
بطور متوسط راشها 14 روز پس از مواجهه با ویرو ایجاد می شوند(18-7 روز)

4. نکته مهم
سرخک شدید بیشتر در کودکانی که تغدیه خوبی ندارند بویژه کودکانی که کمبود ویتامین A دارندیا سیستم ایمنی آنهادر اثر بیماری ضعیف شده است دیده می شود.

5. عوارض بیماری سرخک
عوارض بیماری بیشتر در کودکان زیر 5 سال و بالغین بالای 20 سال دیده می شود و شامل:
کوری
آنسفالیت
اسهال شدید و دهیدراتاسیون ناشی از آن
عفونت گوش
عفونت تنفسی شدید نظیر پنومونی
زنان باردادار و کودکان دچار سوء تغذیه در معرض خطربیشتری قرار دارند

6. افراد درمعرض خطر کودکان فاقد سابقه واکسیناسیون
زنان باردار فاقد سابقه واکسیناسیون
افراد غیر ایمن(عدم دریافت دونوبت واکسن سرخک)

7. انتقال
ویروس بسیار مسری بوده واز طریق سرفه، عطسه ، تماس مستقیم با بیمار یا تماس با ترشحات بیمار منتقل می شود
ویروس در هوا یا سطوح آلوده شده برای 2 ساعت فعال باقی مانده و قابلیت انتقال دارد
دوره انتقال ویروس 4 روز قبل از بروز بثورات تا 4 روز پس از برروز بثورات می باشد.

8. درمان درمان اختصاصی برضد ویروس سرخک وجود ندارد
درمان شامل درمانهای حمایتی مانند تغذیه مناسب، دادن مایعات کافی و درمان دهیدراتاسیون با محلول های خوراکی است و می تواند از عوارض شدید سرخک جلوگیری می کند
تمامی کودکان در کشورهای درحال توسعه با تشخیص سرخک بایستی دو دز ویتامین A با فاصله 24 ساعت دریافت نمایند(دز50000 واحد برای کودکان کمتر از 6 ماه ، واحد برای کودکان 11-6 ماه و واحد برای کودکان بزرگتر از 12 ماه)

9. پیشگیری
واکسیناسیون روتین سرخک در کودکان به همراه mass campaing استراتژی اصلی کاهش مرگ و میر ناشی از سرخک است
واکسن سرخک برای بیش از 40 سال است که مورد استفاده قرار گرفته و واکسنی ایمن، موثر و به صرفه می باشد
در سال2013 تقریبا“ 84 درصد کودکان در سراسر دنیا یک دز واکسن سرخک را دریافت کرده اند (در مقایسه با 75 درصد درسال 2000)
واکسن سرخک سرخک حاوی ویروس زنده ضعیف شده است و ایمنی طولانی مدت ایجاد می کند و افراد واکسینه شده ویروس واکسن را منتقل نمی کنند

10. ایمنی زایی واکسن سرخک
ميزان ايمني برعليه بيماري سرخك در صورت واكسيناسيون در سن 9 ماهگي 85% مي باشد .
ميزان ايمني برعليه بيماري سرخك در صورت واكسيناسيون در سن 12ماهگي 95% مي باشد .
در حال حاضر 2 نوبت واكسن سرخك (MMR) در سنين 12 و 18 ماهگي به كودكان تلقيح مي گردد .
پوشش ايمنسازي نوبت اول و دوم سرخك در كشور بايد بالاتر از 95% باشد تا (Heard Immunity) مانع بروز طغيانهاي سرخك گردد.
وجود آنتي بادي مادري و همچنين عدم پاسخگويي ذاتي سيتم ايمني كودك به واكسن تلقيح شده /به همين علت واكسن دو نوبت در بالاي 12 ماهگي تلقيح مي شود تا باعث احتمال ايمن شدن كودك شود. با تلقييح نوبت دوم در 18 ماهگي احتمال ايمن شدن را تا حدود 98% بالا مي بريم .

11. واكسيناسيون با تداوم وتقويت ايمن سازي در سال 1360 ميزان بروز از 106.5
در سال 1350 حدود 37% جمعيت در معرض خطر در ايران عليه سرخك واكسينه شد ند
88.5% موارد بيماري به دنبال آن كاهش يافت .
با تداوم وتقويت ايمن سازي در سال 1360 ميزان بروز از 106.5
به در صد هزار در سال 1373رسيد . و
در سال در صد هزار رسيد .

13. WHO response By the end of 2015
To reduce global measles deaths by at least 95% compared with 2000 levels.
To achieve regional measles and rubella/congenital rubella syndrome (CRS) elimination goals.
By the end of 2020
To achieve measles and rubella elimination in at least five WHO regions.
The strategy focuses on the implementation of five core components:
achieve and maintain high vaccination coverage with two doses of measles- and rubella-containing vaccines;
monitor the disease using effective surveillance, and evaluate programmatic efforts to ensure progress and the positive impact of vaccination activities;
develop and maintain outbreak preparedness, rapid response to outbreaks and the effective treatment of cases;
communicate and engage to build public confidence and demand for immunization;
perform the research and development needed to support cost-effective action and improve vaccination and diagnostic tools

14. کاهش مرگ ومیر تا 95 درصد نسبت به سال 2000
هدف های مرتبط با سرخک در منطقه و کشور
حذف سرخک تا سال 2015
کاهش مرگ ومیر تا 95 درصد نسبت به سال 2000

15. تعریف حذف
نبود ویروس بومی سرخک در یک دوره 12 ماهه و بیشتردر حضور مراقبت مناسب و کافی
نبود ویروس بومی سرخجه در یک دوره 12 ماهه و بیشتردر حضور مراقبت مناسب و کافی و
نبود مورد CRS با عامل انتقال بومی
مراقبت CRS بايد حداقل براي 9 ماه بعد از گزارش آخرين مورد سرخجه ادامه يابد .

16. استراتژی ها
واکسیناسیون
مراقبت
اهداف
پوشش واکسیناسیون مناسب
فرصت مجدد واکسیناسیون
مدیریت مناسب بیمار
اطمینان از کاهش مرگ و میر

17. اهداف مراقبت در مرحله حذف بيماري سرخك:
1- كشف و بررسي سريع كليه موارد مشكوك به سرخك
2- تایید بیماری توسط تشخيص آزمايشگاهي
3- مشخص كردن منبع احتمالي بيماري (محلي يا وارده)
4- پيش‌بيني و جلوگيري از طغيانهاي بيماري
5- مشخص نمودن جمعيتهاي پرخطر*

18. تعريف باليني مورد بيماري
طبق نظر پزشك از لحاظ باليني به عفونت سرخك مشكوك باشد
هر شخص داراي نشانه هاي تب و راش (بثورات) ماكولوپاپولر و سرفه همراه با كوريزا (آبريزش از بيني)ياكونژونكتيويت(التهاب ملتحمه)

19. تعريف مورد قابل گزارش بثورات تب هر فردي که پرسنل بهداشتی مظنون به
هر فردي که پرسنل بهداشتی مظنون به
عفونت سرخک و یا سرخجه شود یا و
با هدف حذف ويروس سرخك و سرخجه تب
بثورات
ماکو لوپاپولار ( نه وزیکو لار)

20. چه موقع بايد شناسايي شود؟

21. گزارش مورد ‌ ( در مرحله حذف )
گزارش مورد ‌
( در مرحله حذف )
مراقبت بر مبناي مورد بيماري بايد موردتوجه قرار گيرد
و هر مورد بايستِی حداکثر ظرف 7 روز از شروع بثورات شناسايي گردد و
ظرف حداکثر 48 ساعت گزارش شود .

22. سیستم گزارش دهی
گزارش فوری تلفنی
گزارش ماهیانه ( موارد یا صفر)

23. فرم های گزارش دهی لیست خطی موارد فرم بررسی اپیدمیولوژیک موارد
فرم ارسال نمونه آزمایشگاهی

24. نمونه برداری موارد در مرحله حذف بیماری
در مرحله حذف بیماری به منظور تایید یا رد موارد مشکوک به سرخک باید از تمامی موارد نمونه برداری خون، ادرار وحلق انجام شود.
تست الیزا IgM در 21-4 روز پس از بروز بثورات بیشترین حساسیت دارد
این تست تا روز 60 در حدود 30 درصد مثبت است
این تست حتی در روز اول پس از بروز بثورات نیز تا 70 درصد مثبت است
ترجیحا“ نمونه های خون ، ادرار وگلو در روزهای 5 و6 بعد از بروز بثورات بطور همزمان تهیه شود.
حداکثر زمان نمونه برداری از ادرار و حلق 2 هفته بعداز ظهور بثورات جلدی می باشد.

25. نکاتی در مورد تهیه نمونه خون
5 میلی لیتر خون در لوله برچسب دار استریل جمع آوری شود.
سرم آن جدا شود.
نمونه خون کامل می تواند در دمای 4 تا 8 درجه سانتی گراد حداکثر به مدت 24 ساعت تا قبل از جداسازی سرم نگهداری شود.
نمونه خون کامل نباید منجمد شود.
سرم باید به دقت از نمونه جداشود وبه ویال برچسب دار منتقل گردد.
برچسب ویال باید حاوی مشخصات بیمار، تاریخ جمع آوری ونوع نمونه باشد.
باید دقت نمود فرد با تابلوی بالینی سرخک که از نظر سرولوژی مورد بررسی قرار می گیرد طی 56 روز گذشته ، واکسن سرخک یا MMR دریافت نکرده باشد و در غیر اینصورت باید در فرم نمونه برداری این نکته ذکر گردد.

26. نکاتی در مورد نمونه ادرار
20 تا 50 سی سی ادرار(ترجیحا“ ادرار اول صبح) در ظرف استریل گرفته شود و بلافاصله با رعایت زنجیره سرما به آزمایشگاه ارسال گردد.
در آزمایشگاه لوله حاوی نمونه را در سانتریفوژ یخچالدار با دور 1500 rpm یا 500xg به مدت 5 تا 10 دقیقه سانتریفوژ نمایید
مایع رویی را دور بریزید
رسوب حاصل را دریک میلی لیتر محیط ترانسپورت به صورت تعلیق در آورید
محلول را در لوله های درپیچ دار ریخته و درآن را محکم ببندید.و بارعایت زنجیره سرما ظرف 48 ساعت به آزمایشگاه ویروس شناسی سرخک ارسال گردد.
نمونه ادرار نباید قبل از سانتریفوژ منجمد شود.
نمونه ادرار باید درظرف استریل تهیه شود.
ارجحیت عمل سانتریفوژ در 24 ساعت اول جمع آوری نمونه است
نمونه ادرار باید تا زمان سانتریفوژ در درجه حرارت 4 تا 8 درجه قرار گیرد.

27. نکاتی در مورد نمونه سواپ حلق
سواب را چندین باربر روی نازوفارنکس بکشید بطوریکه سلولهای اپیتلیال کنده شده به آن بچسبد
سواب را درلوله در پیچ دارحاوی دو میلی لیتر محیط مخصوص انتقال قرارداده و خوب تکان دهید و سر سواب را بشکنید تا درب لوله بسته شود
نمونه را تحت زنجیره سرما ظرف 48 ساعت به آزمایشگاه ویروس شناسی تهران ارسال نمایید.

28. نمونه گلو، نمونه ادرار و نمونه بزاق
A 13:
نمونه
هدف
دماي اتاق
+4-8°C
-20°C
-70°C
خون كامل
IgMشناسايي
< 1 hour
كمتر از يك ساعت تا لخته شدن
24 hrs
Never
سرم براي شناسايي IgM No
< 7 days
Best OK
Oral fluid
نمونه بزاق
نمونه خون
كاغذ فيلتر
در صورت خشك شدن
Not necessary
نمونه گلو، نمونه ادرار و نمونه بزاق
شناسايي ويروس
< 3 days

29. الگوریتم طبقه بندی آزمایشگاهیرد
منفی IgM
نمونه خون
کافی
مثبت IgM
تایید آزمایشگاهی
از نظر ا پپدمیولژیک با موردتایید
شده آزمایشگاهی مرتبط است .
تایید اپیدمیولوژیک
نمونه خون
ناکافی
از نظر ا پپدمیولژیک با موردتایید
شده آزمایشگاهی مرتبط نیست و
داراي علائم مشكوك به سرخك است
تایید بالینی

30. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
افراد در معرض تماس (بدون سابقه واكسيناسيون)با فرد مبتلا به سرخك در صورت نداشتن ممنوعيت دريافت واكسن، بايستي واكسينه گردند
در صورتيكه امكان تجويز واكسن به هر علتي براي آنان ميسر نباشد، بايد14 روز تحت مراقبت قرار بگيرند و بروز تب در آنها به‌عنوان احتمال شروع بيماري تلقي گردد.
طول مدت استراحت و جداسازي اين افراد برمبناي تشخيص پزشك معالج خواهد بود.

31. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
افراد خانوادة فرد مشكوك كه واكسينه نشده‌اند و سن آنها بين 9 ماه تا 12 سال است، بايد در فاصلة زماني كمتر از 72 ساعت بعد از شروع علائم در بيمار، واكسينه شوند.
در مورد كودكان كمتر از 9 ماه و زنان باردار، تجويز ايمونوگلوبولين استاندارد (به مقدار 2/.ميلي‌ليتر به‌ازاء هر كيلوگرم وزن و حداكثر 15 ميلي‌ليتر) توصيه شده است.
كليه افراد دريافت‌كننده ايمونوگلوبولين اختصاصي سرخك بايد 5 ماه بعد واكسينه شوند. (تجويز واكسن قبل از اين مدت، بي‌اثر خواهد بود).

32. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
در مدارس بلافاصله بعد از تشخيص باليني بيماري، تمامي محصلين مدرسه بايد از نظر سابقه واكسيناسيون و دريافت 2 نوبت واكسن سرخك بررسي شوند
در صورت تكميل نبودن واكسيناسيون (بر اساس كارت واكسن يا شناسنامه سلامت دانش آموز یا حافظه معتبروالدين)، بلافاصله واكسينه گردند.
بررسي موارد در مدت 48 ساعت بعد از شناسايي مورد اوليه، ضروري است.

33. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
اگر در يك كانون تجمعي (مدرسه، اداره، پادگان و ...) يك مورد قطعي مبتلا به سرخك گزارش گردد و علائمي از گردش ويروس در مدت سه هفته پس از شروع ابتلا نفر اول وجود داشته باشد، بايد تمامي افراد 9 ماه تا 12 سال آن كانون بدون توجه به سابقة واكسيناسيون، واكسينه شوند.

34. در صورت وقوع موارد مشکوک یا قطعی در گروه سنی بالاتر از 12 سال باید در همان گروه سنی نیز (تقسیم بندی گروههای سنی 5 ساله می باشد) علاوه بر گروه سنی 9 ماه تا 12 سال اقدام به واکسیناسیون (بدون توجه به سابقه ) نمود.
تصمیم گیری در خصوص انجام واکسیناسیون تکمیلی بدون توجه به سابقه دریافت واکسن در گروههای سنی بالاتر از 12 سال با توجه به وضعیت و شرایط اپیدمیولوژیک وقوع طغیان و بر اساس نظر کمیته دانشگاهی با هماهنگی مرکز مدیریت بیماریهای واگیر انجام خواهد گرفت.

35. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
در بررسي موارد در یک منطقه یا محل،
در شهرهای بزرگ بايد در همان بلوك مسكوني و
در سایر شهرها درهمسايگان (‍ تا شعاع 1000 متر) و
در منطقه روستایی در کل روستا
نسبت به پاسخگويي سئوالات زير و بيمار‌يابي و واکسیناسیون تکمیلی اقدام نمود:

36. آيا در 3 هفته اخير، مورد ديگري با علائم مشابه ديده شده است؟(علایم گردش ویروس درمنطقه)
وضعيت واكسيناسيون افراد زير12 سال در اين منطقه چگونه است؟ (در اين افراد بايد بررسي وضعيت واكسيناسيون "دریافت یا عدم دریافت دو نوبت واکسن حاوی جز سرخک "انجام شود)
بيمار به چه مكانهايي (مدرسه، اداره، پادگان و...) تردد نموده است؟ (علایم گسترش ویروس :اين مكانها بايد بررسي و بيماريابي شوند)

37. نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري
پایش تماس های نزدیک (close contact):
همه تماسهای نزدیک با بیمار مشکوک بدقت بمدت 3 هفته از شروع مراقبت بیمار، مورد پایش قرار گیرند.
(تماسهایی که مورد پایش قرار می گیرند شامل همه افرادی میشود که در یک خانه زندگی می کنند، یا سایر تماسهای خیلی نزدیک با فرد مشکوک به بیماری در زمان واگیری بیماری می باشد.)
در پایش، موارد تماسی که 2 دوز واکسن دریافت نکرده اند مشکوک تلقی می شوند.
تماسهای مشکوک باید بسرعت واکسینه شوند و توصیه شود در منزل استراحت نموده و حضور در اجتماعات به حداقل برسد.

38. شاخص هاي پایش پیشرفت به سمت حذف ویروس :‌
تعریف حذف سرخک :
نبود مورد ویروس بومی در یک دوره 12 ماهه و بیشتردر حضور مراقبت مناسب و کافی
تعداد موارد مشکوک گزارش شده در صد هزار نفر جمعیت
و ضعیت پوشش واکسیناسیون
- تعداد موارد تایید شده آزمایشگاهی در یک میلیون نفر جمعیت
- اندازه طغیان ها

39. سيستم گزارش‌دهي :‌ سيستم گزارش‌دهي شامل موارد ذيل است :
1- گزارش فوري تلفني (از محيط تا بالاترين سطح) و ثبت آن: فرم لیست خطی
2- گزارش ماهيانه : گزارش‌دهي از تمامي سطوح بهداشتي و درماني (بخش دولتي و بخش خصوصي) گزارش ماهيانه از طريق تكميل فرمهاي بررسي اپيدميولوژيك و ليست خطي، انجام مي‌پذيرد :
الف) فرم بررسي اپيدميولوژيك موارد : اين فرم براي هر مورد بيمار، تكميل مي‌شود و هر ماه به مركز مديريت بيماريها، ارسال مي‌گردد.
ب) فرم ليست خطي موارد : اين فرم تمامي اطلاعات مورد نياز در گزارش تلفني موارد مشكوك به سرخك را داراست و هرماه به مركز مديريت بيماريها ارسال مي‌گردد.
3- گزارش صفر ماهيانه : اگر در سطح دانشگاه، موردي از بیماری وجود نداشت، گزارش صفر ماهيانه، ارسال مي‌گردد. (با ارسال فرم لیست خطی که در آن صفر مورد گزارش ثبت گردیده باشد).
توجه :
‌* فرم بررسي اپيدميولوژيك به‌وسيلة پزشك تيم بررسي شهرستان،
* فرم ليست خطي و فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن به‌وسيلة كارشناس مبارزه با بيماريهاي مسئول برنامه سرخك
* تيم بررسي، شامل: پزشك، كارشناس يا كاردان مبارزه با بيماريها، تكنسين آزمايشگاه (نمونه‌گير) است. (تركيب اعضاي تيم بررسي براساس امكانات پرسنلي هر دانشگاه، قابل تغيير می باشد، اما گذراندن آموزش‌هاي لازم براي اعضاي تيم، ضروري است).

40. تعاریف
حذف سرخک :
نبود موارد سرخک بومی در یک دوره ی 12 ماهه یا بیشتر با وجود سیستم مراقبت مناسب .
استقرار مجدد انتقال سرخک :
استقرار مجدد انتقال بومی وضعیتی در یک منطقه ی جغرافیایی خاص یا کشور است که شواهد اپیدمیولوژیک و ویرولوژیک دلالت بر وجود زنجیره ی انتقال ویروسی تایید شده ی آزمایشگاهی بمدت یک دوره ی 12 ماهه یا بیشتر بطور مداوم و بدون توقف دارد .
حذف سرخک در سطح کشوری :
قطع انتقال ویروس سرخک بومی بمدت یک دوره ی 12 ماهه با وجود سیستم مراقبت منا سب.
حذف سرخک در سطح منطقه :
قطع انتقال ویروس سرخک بومی در تمامی کشور های منطقه مدیترانه شرقی بمدت بیش از 12 ماه با وجود یک سیستم مراقبتی با کیفیت بالا .
حذف تایید شده (تایید حذف) :
نبود موارد سرخک بومی به مدت یک دوره 36 ماهه با وجود سیستم مراقبت مناسب .

41. تعاریف
آستانه طغیان:
در صورتیکه چهارمورد تب وبثورات ماکولوپاپولر که از نظر اپیدمیولوژیک با هم در ارتباط باشند در طی یکماه در محدوده یک شهرستان کشف شوند
طغیان تایید شده:
در صورتیکه یک مورد تایید شده سرخک یا بیشتر در محدوده یک شهرستان کشف شود.

45. Measles Routine Vaccination Coverage (MCV1), Measles Case Count in IRAN, 2000 – 2014
Dear EPI, Surveillance coordinator,
Please add all your comments and notes in this area of presentation *

46. Source: WHO-UNICEF estimates

51. توزيع جغرافيايي موارد تایید شده آزمایشگاهی سرخک
سال 2010 میلادی
سال 2011 میلادی
259 مورد
18 مورد
سال 2012 میلادی
سال 2013 ميلادي
119 مورد
230مورد

52. توزيع جغرافيايي موارد تاييد شده آزمايشگاهي سرخجه ايران ،سال 2013
توزيع جغرافيايي موارد تاييد شده آزمايشگاهي سرخجه ايران ،سال 2013
20مورد

56. وضعيت شاخص ميزان موارد شناسايي تب و بثورات سال 2014
وضعيت شاخص ميزان موارد شناسايي تب و بثورات سال 2014

60. EMR
Afghanistan
AFG
613
339
320 19
42.37
34.24
552
17.65
21.13
Bahrain
BHR 65 64
188.27
2.94
0.00
610.07
Djibouti
DJI 33 30 11 1 18
133.38
13.34 6
6.77
Egypt
EGY
1545
1133
623
494 16
53.50
19.46
1848
22.16
14.32
Iran (Islamic Republic of)
IRN
1352
131
127 3
6.59
61.45 60
0.76
48.04
Iraq
IRQ
445
37.91
11.85
1159
33.33
33.77
Jordan
JOR 28
14.56 12
1.60
15.99
Kuwait
KWT
Lebanon
LBN 15 5
3.96
7.92
230
46.32
26.58
Libya
LBY
176
28.14
9.59
Morocco
MAR 20
0.12
2.24
0.33
6.51
Oman
OMN
119
114.48
231.25
Pakistan
PAK 71 35
0.74
0.77
1370
7.40
6.53
Qatar
QAT 47
20.72
95.24
Saudi Arabia
SAU 44 14
1.87
4.01 68
2.32
13.76
Somalia
SOM 43 40 36 4
14.38
1.08
989
91.53
3.24
Sudan (the)
SDN
2240
1112
389
723
112.29
113.90
676
17.44
54.23
Syrian Arab Republic (the)
SYR 59 2
0.36
10.24
594
27.02
32.06
Tunisia
TUN
0.99
12.23
United Arab Emirates (the)
ARE
154 55 52
22.97
41.35
344
36.42
22.44
Yemen
YEM
577
202 57
135 10
31.64
58.74
817
32.72
139.06