2. بیمارستان دوستدار كودك
BABY-FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE Monitoring and Reassessment:Tools to sustain Progress1999

3. عناوين مورد بحث: تاريخچه مفهوم دوستدار كودك
چگونگي راه اندازي بيمارستان دوستدار كودك
چگونگي حفظ معيارهاي دوستدار كودك در بيمارستان
فرآيند پايش و ارزيابي مجدد بيمارستان دوستدار كودك
بخشنامه ها ی مرتبط
وضعيت موجود و اهميت تداوم برنامه با ضمانت استانداردهاي اعتبار بخشي

4. وضعيت موجود شاخصهاي تغذيه با شير مادر (ِِDHS) و بيمارستان هاي دوستدار كودك
تعداد بيمارستانهاي دوستدار كودك 540 (از مجموع 627 بيمارستان واجد شرايط دوستدار كودك ) كه حدود 86% بيمارستانهاي واجد شرايط دوستدار كودك
تعداد كل بيمارستان هايي كه مي بايست اقدامات دهگانه را اجرا نمايند(شامل زنان و زايمان و بيمارستان هاي كودكان)، 627 بيمارستان مي باشند. از اين تعداد :
تا پایان سال 92 ،تعداد 540 بيمارستان لوح دوستدار كودك را دريافت نموده اند(كه5 بيمارستان كودكان راشامل مي شوند).به عبارتي 86 % از كل بيمارستان هاي واجد شرايط(شامل زنان وزايمان وكودكان) دوستدار كودك هستند.
تا پايان سال 92 تعداد475بيمارستان از540 بيمارستان دوستداركودك ارزيابي مجدد شده اند كه در 9% از آنها (44بیمارستان) امتیاز زیر 90% دارند که در مقایسه با سال گذشته این رقم کاهش چشمگیری داشته است.

5. وضعيت موجود شاخصهاي تغذيه با شير مادر (ِِDHS) و بيمارستان هاي دوستدار كودك
تغذيه با شير مادر در ساعت اول تولد 68/7%
(واقفيم كه اجراي آن استاندارد نيست و آموزشهاي لازم در دستور كار قرار دارد )
تغذيه انحصاري با شير مادر در كودكان زير 6ماه 53%
تداوم تغذيه با شير مادر تا يكسالگي 84%
تداوم تغذيه با شير مادر تا 24ماهگي 51%

6. تاريخچه در جهان:
1989: 10اقدام دربيا نيه unicefو WHO بعنوا ن عاملي براي حفظ،حمايت وترويج تغذيه باشيرما در معرفي شد.
1990: در اعلاميه ا ينوچنتي براي ترويج تغذيه با شير مادر ،10اقدام مورد تإكيد سرا ن كشورها قرا ر گرفت .
1991: بيانيه مشتركunicef وWHO براي اجراي 10اقدا م دوستدار كودك منتشر شد.
1992: اولين بزرگداشت روز جهاني شيرمادربا شعار راه اندازي بيمارستانهاي دوستداركودك برگزار شد.

7. تاريخچه در ايران 1371: راه اندازي بيمارستانهاي دوستداركودك
1379:تهیه و ابلاغ دو مجموعه راهنما برای پايش و ارزيابي مجدد بیمارستانهای دوستداركودك
1383 :بازنگري اقدامات دهگانه بيمارستانهاي دوستدار كودك و ادغام آن با 7 اقدام ترويج شيرمادر در بخش هاي كودكان
1383 :طراحي سيستم پايش و ارزيابي مجدد بيمارستان هاي دوستداركودك و ادغام بخش هاي كودكان

8. دستورالعمل اجرايي ترويج تغذيه با شيرمادر در بيمارستان هاي دوستدار كودك (بخش هاي زنان وزايمان- بخش هاي اطفال): اقدامات دهگانه
1-سياست مدون ترويج تغذيه باشيرمادر درمعرض ديد كليه كاركنان نصب شده باشد و براي اطمينان از ارتقاء كيفيت خدمات، پايش شود. 2-كليه كاركنان به منظور كسب مهارتهاي لازم براي اجراي اين سياست آموزش ببينند. 3-مادران باردار را در زمينه مزاياي تغذيه با شيرمادر وچگونگي شيردهي آموزش دهند.

9. دستورالعمل اجرايي ترويج تغذيه با شيرمادر در بيمارستان هاي دوستدار كودك (بخش هاي زنان وزايمان- بخش هاي اطفال): اقدامات دهگانه
4-به مادران كمك كنند تاظرف نيم ساعت اول تولد تماس پوست با پوست وظرف يك ساعت تغذيه نوزاد باشيرمادر راشروع كنندودر بخش هاي اطفال برنامه تجويز دارو و انجام آزمايشات و اعمال جراحي به گونه اي طراحي گرددكه كمترين اختلال را در تغذيه از پستان مادر ايجاد نمايد. 5-به مادران روش تغذيه باشيرمادر وچگونگي حفظ وتداوم شيردهي را(حتي هنگام جداشدن از شيرخوار)آموزش دهند وبراي حل مشكلات شيردهي كمك وحمايت كنند. 6-به شيرخواران سالم كمتر از 6ماه بجز شيرمادر ،غذا يا مايعات ديگر (آب،آب قند...) ندهند.

10. دستورالعمل اجرايي ترويج تغذيه با شيرمادر در بيمارستان هاي دوستدار كودك (بخش هاي زنان وزايمان- بخش هاي اطفال): اقدامات دهگانه
7-برنامه هم اتاقي مادر ونوزاد را در طول شبانه روز اجرا كنند و دربخش هاي اطفال تسهيلات لازم براي اقامت شبانه روزي ونيازهاي فيزيكي وعاطفي مادران را تامين نمايند. 8-مادران رابراي تغذيه باشيرمادربرحسب ميل وتقاضاي شيرخوار تشويق كنند و امكان دوشيدن مكرر شير و ذخيره آن وجود داشته باشد. 9-مطلقا ازشيشه شير وپستانك استفاده نكنند. 10-تشكيل گروههاي حمايت از مادران شيرده را پيگيري نمايند و اطلاعاتي در مورد گروههاي حامي و مراكز مشاوره شيردهي در اختيار والدين قرار دهند.

11. اهداف راه اندازي بيمارستانهاي دوستداركودك:
هر بيمارستان واجد شرايطي (داراي بخش زنان و زايمان يا بخش اطفال و NICU )كه 10 اقدام براي تغذيه موفق باشير مادر را اجرا كند بعنوان دوستدار كودك شناخته ميشود كه اهداف آن عبارتند از:
تقويت خط مشي حفظ سلامت كودكان باكمك بيمارستان
مسئول ساختن وآماده نمودن مادرا ن براي شيردهي
تغيير روشهاي نا درست بيمارستا ني وبكارگيري اطلاعات روز در زمينه تغذ يه با شير مادر
خلاصه: وقتي معيارهاي دوستداركودك اجرا مي شود،هدف تنها بدست آوردن لوح دوستداركودك نيست بلكه مهمتر از آن افزايش سلامت و رفاه مادران و كودكان وكسب منافع آن براي تمام جامعه است.
اين نهضت بيشتر از آنكه friendly breastfeeding باشد baby friendly است يعني براي مادران و شيرخواراني هم كه باشيرمادر تغذيه نمي شوند داراي منافعي است

12. چگونه به اين اهداف نائل شويم؟
1- حفظ ، حمايت و ترويج تغذيه با شيرمادر
2- اطمينان ازمصرف مناسب جانشين شونده ها ي شيرمادر (هر وقت لازم باشند)
3- فراهم كردن اطلاعات كافي درباره تغذيه با شيرمادر
4- منع آگهي هاي تجارتي يا اشكال ديگر تبليغات شيرهاي مصنوعي
5- گزارش نقض و تخلفات از كد بين المللي بازاريابي جانشين شونده هاي شير مادر و قانون تغذيه با شير مادربه اولياي امور

13. بيمارستان دوستدار كودك بايد:
اقدامات دهگانه براي شيردهي موفق را اجرا كند.
نمونه هاي رايگان شيرمصنوعي و تبليغات شركتهاي توليد و توزيع كننده شيرمصنوعي را نپذ يرد.
تغذيه مطلوب را ترويج كند و از شيرخواران محروم از شيرمادر حمايت نمايد.

14. اقدام 1: وجود سياست مدون چرا وجود سياست مدون و قابل رؤيت اهميت دارد؟
تعيين مي كند كه كاركنان وسرويس مراقبتها چه كارهايي را بعنوان روشهاي جاري بايد انجام دهند
به والدين كمك مي كند كه بدانندچه مراقبتهايي باید در بيمارستان با ایشان و فرزندشان ارائه شود
سياست بيمارستان بايد 10 اقدام را پوشش دهد و از توزيع شيرمصنوعي رايگان وتبليغات تغذيه مصنوعي جلوگيري كند

15. اقدام2: آموزش كاركنان چه آموزشهايي براي كاركنان مهم است ؟
-كاركنان بيمارستانها بايد دوره آموزشي 20 ساعته تغذيه با شير مادر در مورد استانداردها و معيارهاي دوستدار كودك را بگذرانند.
در اين راستا مدول آموزشي 20ساعته از انتشارات سازمان جهانی بهداشت براي اولين بار در سال 86 ترجمه و چاپ وپس از آن در سال 92 تجديد چاپ شده است
مقرر شده است هسته هاي آموزشي دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور آموزش كاركنان بيمارستان ها را بر اساس آن اجرا نمايند.
اين کتاب مي تواند مورد استفاده بيمارستان ها براي تقويت دانش و مهارت هاي كاركنان در جهت حسن اجراي اقدامات دهگانه براي شيردهي موفق قرار گيرد.
همچنين مجموعه آموزشي ترويج تغذيه باشيرمادر براي آموزش 36 ساعته پزشكان و متخصصين منتشر شده است.

16. بيمارستانها در راستاي معيارهاي دوستدار كودك عمل نمايند
هدف دوره آموزشي:
تمامي كاركنان عهده دار مراقبت مادرو كودك، مادران را براي تغذيه زودرس و انحصاري باشيرمادر حمايت كنند
بيمارستانها در راستاي معيارهاي دوستدار كودك عمل نمايند

17. اقدام3: آموزش مادران باردار
اهميت:
- ارتقاء اعتماد بنفس ومهارتهاي مادردر تكنيك شيردهي و افزايش موفقيت
-زنان باردار به كسب اطلاعات صحيح نياز دارند تا فريب تبليغات تجاري تغذيه مصنوعي را نخورند و براساس اطلاعات نادرست تصميم نگيرند.
آموزش مادران باردار بايد با استفاده از مجموعه" راهنمای آموزشی مادران باردار برای شیردهی" انجام شود.
اين راهنما حاوی مطالب آموزشی استاندارد ویژه مادران در دوران بارداری است که مطالب آن طی 4 جلسه به مادران در دوران بارداری آموزش داده می شود به گونه ای که براساس توصیه سازمان جهانی بهداشت آموزش ها تا هفته 32 بارداری پایان می پذیرد.

18. اقدام4: تماس پوست با پوست بلافاصله بعد تولد حداقل بمدت يكساعت و تغذيه باشيرمادر به محض آمادگي نوزاد وكمك به مادر
آنچه درساعت اول زندگي مي گذرد بر بقاء و رشد كودك ورابطه آينده والدين با فرزند بسيار اثرگذاراست.
براي ارتقاء سلامت مادر و نوزاد
ايجاد و تحكيم دلبستگي مادرانه در نوزادان با وضعيت پايدار
فراهم كردن امكان شروع تغذيه با شير مادر طي يك ساعت اول عمر
اين اقدام نه تنها در تسريع روند رشد جسمي و تكاملي نوزاد، بلكه در  بقيه سنين نيز نقش بسزايي دارد. از طرفي تغذيه با شير مادر طي ساعت اول زندگي سبب پيشگيري از 22% موارد مرگ ومير نوزادان مي گردد.
اجراي اين اقدام در بلوكهاي زايمان و اتاق عمل براي مادران سزارين شده ،اقدامي كليدي و حياتي است و نقش موثري در تداوم شيردهي موفق مادران دارد.

19. اقدامات اجرایی مرتبط با اقدام چهارم
تدوين و بازنگري دستورالعمل برقراري تماس پوست با پوست مادر و نوزاد و شروع تغذيه با شير مادر در ساعت اول تولد
چاپ كتاب راهنماي آموزشي براي كاركنان در خصوص دستورالعمل مربوطه (نحوه اجرا و پايش و ارزشيابي)
پايلوت اجراي دستورالعمل در 4 بيمارستان تحت پوشش دانشگاه شهيد بهشتي
برگزاري 6كارگاه براي آموزش كاركنان بيمارستانها ي 31دانشگاه بعنوان هسته آموزشي و برنامه ريزي براي مابقي دانشگاهها

20. اقدام5: آموزش حفظ تداوم شيردهي به مادران
چرا آموزش حفظ تداوم شيردهي اهميت دارد؟
برخي مادران كمتر شاهد شيردهي درميان خانواده و دوستان خود بوده اند
آموزش نكات اصلي و مهم شيردهي شامل:
وضعيت بغل كردن،
نحوه پستان گرفتن،
نشانه هاي مكيدن مؤثر،
نكات مهم دوشيدن،
تغذيه جايگزين متناسب با موقعيت مادر و شيرخوار

21. اقدام6:تغذيه انحصاري باشيرمادر
چرا تغذيه انحصاري باشيرمادر اهميت دارد؟
شيرمادردستگاه گوارش را همانند لایه محافظی مي پوشاند و محافظت مي كند، در شیر خواران کم سن ساير غذاها و مايعات اين محافظ را شسته و از بين مي برند و مي توانند عفونتها را منتقل كنند.
كميت و كيفيت آغوز براي تامين نيازهاي نوزاد كافي است بعلاوه اولين واكسن نوزاد نوزاد محسوب مي شود.
تداوم تغذيه انحصاري با شير مادر تا پايان 6ماهگي بهترين تغذيه و الگوي رشد و تكامل را براي شيرخواران فراهم مي كند.

22. اقدام 7و8: هم اتاقي و تغذيه برحسب تقاضا
چرا دركنارهم بودن 24ساعته اهميت دارد؟
هم اتاقي مادر و نوزاد به مادر كمك مي كند تا:
تداوم تغذيه شيرخوار و چگونگي مراقبت از او را بياموزد.
در پاسخ به تقاضاي شيرخوار او را تغذيه نمايد و برحسب ساعت عمل نكند.

23. اقدام 9: پرهيز از شيشه و پستانك و موادي غير از شيرمادر
چرا پرهيز از شيشه و پستانك و موادي غير از شيرمادر اهميت دارد؟
با نحوه مكيدن پستان و تغذيه باشيرمادر تداخل مي كند
برتوليد شير اثر سوء دارد
براي مادر يا كارمند بهداشتي مراقبت از شيرخوارو تامين نيازهاي او سخت تر است
سبب ايجاد ناهنجاري در فك و رشد نامناسب دنداني شيرخوار ميشود
كودكان از فوايد عاطفي رواني تغذيه با شير مادر محروم خواهند شد.
سبب انتقال بيماريها و عفونتها خواهد شد

24. اقدام 10: حمايت و پيگيري مادران
مادر پس از ترخيص براي حمايت از شيردهي به كجا مراجعه كند؟
از تغذيه با شيرمادر و مراقبتهاي ديگر كودك حمايت كنيد از طريق :
- خانواده و دوستان
- كاركنان بهداشتي
- گروههاي حامي سازمان يافته و مشاورين
- گروههاي حامي غيررسمي و داوطلبين
- ساير سرويس هاي حمايتي جامعه
محلي كه مادران بتوانند حمايتهاي لازم را كسب نمايند بايد قبل از ترخيص با آنان بحث شود
بيمارستانهاي دوستداركودك بايد كد بين المللي را رعايت كنند تا دوستدار كودك باقي بمانند.
هدف كد، تغذيه ايمن وكافي تمام شيرخواران است

25. فرآيند دستيابي به شرايط احراز لوح دوستدار كودك
تشكيل كميته بيمارستاني و يك نفر هماهنگ كننده
اجراي ده اقدام از جمله آموزش كليه كاركنان مرتبط با مراقبت مادر و شيرخواران زير دو سال بر اساس دوره استاندارد 20ساعته براي كاركنان
تكميل فرمهاي خود آزمايي براي مرور سياستها وتعيين روشهاي كمك كننده يا ممانعت كننده تغذيه شيرخواران با شير مادر
تدوين يك برنامه اجرايي با توجه به نتايج جهت تغييرات و مداخلات لازم
انجام مداخلات و رفع اشكالات و درخواست براي ارزياب از خارج بيمارستان
بازديد و ارزيابي توسط مركز بهداشت استان و كميته دانشگاهي
درصورت تاييد ، ارزيابي نهايي توسط مسئولين كشوري و اعطاء لوح دوستدار كودك بر اساس معيارهاي جهاني

26. چگونگي حفظ معيارهاي دوستدار كودك در بيمارستان
بيمارستان دوستداركودك معيارهاي قابل اندازه گيري و استانداردهاي جهاني دارد.
براي آنكه دوستداركودك باقي بماند بايد:
- حفظ استانداردها و معيارهاي جهاني
- رعايت كد بين المللي بازاريابي جانشين شونده هاي شير مادر
ضرورت انجام پايش و ارزيابي مجدد
- پايش: توسط خود بيمارستان،جمع آوري اطلاعات درباره
result outcome or
- ارزيابي مجدد: توسط مركز بهداشت استان يا شهرستان با همكاري كميته دانشگاهي براي تاييد مجدد حسن اجراي برنامه

27. بررسي چگونگی عملكرد بيمارستان پس از دريافت لوح دوستداركودك توسط خود بيمارستان(پايش)
به منظور ارتقاء كيفيت عملكرد بيمارستانها وجلوگيري از افت كيفيت ارائه خدمات پس از دريافت لوح دوستداركودك بيمارستانهاي دوستداركودك بايستي برنامه پايش را با استفاده از مجموعه پايش اجرا نمايند.
- بااستفاده ازاين مجموعه عملكرد بيمارستانهادربخش هاي زنان وزايمان،بخش هاي اطفال(كه شامل نوزادان تحت مراقبت ، NICU وكودكان مي شود) توسط خود بيمارستانها پايش ميشود
- مداخلات براي رفع اشكالات توسط كميته بيمارستاني شير مادر برنامه ريزي و اجرا مي شود.

28. بررسي چگونگی عملكرد بيمارستان پس از دريافت لوح دوستداركودك توسط سطوح بالاتر (ارزيابي مجدد)
ارزيابي مجدد: توسط مركز بهداشت استان يا شهرستان با همكاري كميته دانشگاهي براي اطمينان از حسن اجراي10اقدام و كد بين المللي ، تداوم حمايتهاي مادران و كودكان
هدف از ارزيابي مجدد تعيين ميزان انطباق عملكرد بيمارستان با معيارهاي اوليه اعطاي لوح دوستداركودك به بيمارستان و تاثير مداخلات انجام شده طي دوره هاي پايش و تداوم حسن اجراي برنامه است كه توسط سطح بالاتر يعني توسط تيمي خارج از كاركنان بيمارستان انجام مي شود.
مسئوليت ارزيابي مجدد بيمارستان بعهده كميته شيرمادر دانشگاه يادانشكده ومركز بهداشت استان
مي باشدودردانشگاههاي بزرگ كه تعداد بيمارستان هاي شهرستان ها زياداست،مسئوليت اجرا بامركز بهداشت شهرستان وبا نظارت مركزبهداشت استان و كميته دانشگاهي مي باشد. كارشناس مسئول كودكان در دانشگاه بعنوان هماهنگ كننده (Coordinator) درسطح دانشگاه عمل مي كند.

29. قانون وبخشنامه هاي مرتبط با بيمارستان دوستدار كودك:
قانون ترويج تغذيه باشيرمادر مصوب 1374مجلس شوراي اسلامي
بخشنامه شماره18716مورخ 81/11/15 با امضاء وزير وقت:
بيمارستانها درصورت كسب45امتياز اجراي10اقدام ،ارزشيابي شوند. امتياز فوق از محل ساير امتيازات قابل جبران نيست.
جمع امتيازات 10اقدام زير90% : پس ازاخطار ومهلت6ماهه، لوح پس گرفته شود و دركسر درجه بيمارستان منظورگردد.
تاكيد بر آموزش كاركنان با برگزاري كارگاههاي آموزشي استاندارد20ساعته و لزوم توجيه روسا و مديريتهاي جديد
رعايت ماده 2و10 قانون تغذيه با شير مادر مرتبط با منع تبليغ بطري ،شيرمصنوعي و.....

30. ابلاغ بخشنامه شماره 133536مورخ 85/4/27 با امضاء وزير به كليه دانشگاهها
1-كليه زايشگاهها و بخشهاي زنان و زايمان بيمارستانها و بخشهاي كودكان موظف به اجراي اقدامات ده گانه براي موفقيت شيردهي هستند و چنانچه هر يك از مراكز فوق براي دوستدار كودك شدن و كسب حداقل 40 امتياز از 45 امتياز بيمارستان دوستدار كودك اقدام ننمايند ،نتيجه ارزشيابي سالانه آنها زير استاندارد خواهد بود. 2-از اين پس لوح بيمارستانهاي دوستدار كودك مدت دار خواهد بود و اعتبار آن مطابق با تاريخ اعتبار گواهينامه ارزشيابي بيمارستان خواهد بود. 3-بيمارستانهايي كه قبلا لوح دوستدار كودك را دريافت نموده اند چنانچه در ارزشيابي سال جاري حداقل 40 امتياز از 45امتياز بيمارستان دوستدار كودك را كسب ننمايند ،لوح آنها از درجه اعتبار ساقط است و مجاز به نصب لوح دوستدار كودك در بيمارستان نيستند و در صورت رفع اشكال در ارزشيابي بعدي و كسب امتياز لازم ميتوانند مجدد بعنوان دوستدار كودك شناخته شوند (40 امتياز معادل 90درصد امتياز ارزيابي مجدد است. 4- بديهي است انجام پايش دوره اي بيمارستان و ارزيابي مجدد بر اساس نقطه نظرات كارشناسان آموزش ديده در اين زمينه در حوزه هاي بهداشتي و درماني بصورت توام و در تعامل با يكديگر مي بايست صورت پذيرد و نتيجه آنها در چك ليست ارزشيابي بيمارستانها با مسئوليت معاونت درمان هر دانشگاه لحاظ گردد.

31. بخشنامه شماره 39317/2/س مورخ 86/3/21معاون سلامت
پيرو بخشنامه مورخ 27/4/85 مقام محترم وزارت و ضمن تاكيدبر اجراي دقيق بندهاي بخشنامه مذكور و به منظور ارتقاء كيفيت خدمات ارائه شده در بيمارستانهايي كه مجري برنامه كشوري ترويج تغذيه باشيرمادر مي باشند،ضروريست دستورفرمائيد مفاد ذيل در ارزشيابي سال86 بيمارستانهاي تحت پوشش آن دانشگاه/دانشكده مورد توجه مضاعف قرارگيرد:
لزوم پيگيري نحوه اجراء دقيق بخشنامه مورخ 27/4/85 مقام محترم وزارتي
تاكيدبركسب حداقل 90% امتيازات ارزيابي شاخص هاي كميته تغذيه باشيرمادر در بيمارستان هاي واجد بخش هاي زنان و زايمان و نوزادان وكودكان
لزوم تعامل جدي و همكاري بين كارشناسان نظارت و ارزشيابي دانشگاه با كارشناسان حوزه بهداشتي در تكميل چك ليست ارزشيابي كميته تغذيه باشيرمادر بيمارستان ها
الزام به شروع روند ارزشيابي بيمارستان ها بعد از كسب حداقل 90% (40 از 45 امتياز) امتيازات ارزيابي شاخص هاي كميته تغذيه باشيرمادر و ارسال مستندات به حوزه ستادي.

32. ضرورت و اهميت تداوم برنامه
با توجه به نقش شروع تغذيه با شير مادر در ساعت اول تولد در كاهش مرگ و مير كودكان و همچنين تاثير آن بر تداوم شيردهي موفق مادران، بوي‍ژه اقدام 4 دوستدار كودك در بلوكهاي زايمان و اتاق عمل مورد تاكيد و در دستور كار قرار دارد.
اعمال امتياز 10اقدام دوستدار كودك در ارزشيابي و اعتبار بخشي بيمارستانها، تداوم برنامه و بقاء سلامت كودكان را تضمين مي نمايد.