1. Tržište zdravstvene zaštite
Javne finansije
- predavanja -

2. Bilansni značaj i specifičnosti
Rashodi za zdravstvenu zaštitu imaju visok i rastući bilansni značaj u većini zemalja
Rast rashoda za zdravstvo posledica je:
uvođenja novih tehnologija
demografskih faktora (starije stanovništvo ima veće troškove lečenje)
civilizacijskog napretka (spremnost da se ulaže u zdravlje)
Procenjuje se da će i u budućnosti rashodi za zdravstvo (kao % BDP) rasti

3. Bilansni značaj i specifičnosti
SOURCE: US Census Bureau [2006, pp. 98, 443], and National Income and Product Accounts (

4. Specifičnosti tržišta zdravstvenih usluga
Tržište zdravstvene zaštite ima niz specifičnosti zbog kojih država ima aktivnu ulogu na njemu
Iako su ove specifičnosti oduvek postojale, aktivna uloga države na tržištu zdravstva je novijeg datuma
Neki ekonomisti veruju da je to odraz civilizacijskog napretka
Specifičnosti zdravstvene zaštite su blisko povezane sa karakteristikama tržišta osiguranja zdravstvenih usluga

5. Kako funkcioniše tržište osiguranja?
Tržište zdravstvenog osiguranja funkcioniše tako što kupci plaćaju premiju osiguranja osiguravajućem društvu u zamenu za garanciju da će u slučaju određenog štetnog događaja dobiti naknadu
Očekivana vrednost (EV) je prosečna vrednost svih mogućih neizvesnih ishoda, pri čemu se svaki ishod ponderiše verovatnoćom da će se dogoditi
Ako postoje dva moguća ishoda x1 i x2 i ako su njihove verovatnoće p1 i p2, respektivno, tada je očekivana vrednost jednaka:
EV=p1×x1+p2×x2
Aktuarski pravična premija osiguranja: premija osiguranja koja je za dati vremenski period jednaka očekivanoj isplati u istom periodu

6. Zašto se kupuje osiguranje?
Opcije osiguranja
Dohodak
Verovatnoća očuvanja zdravlja
Verovatnoća razboljevanja
Izgubljeni dohodak u slučaju bolesti
(A)
(B)
(C)
Dohodak ako osoba ostane zdrava
Dohodak ako se osoba razboli
Očekivana vrednost
Opcija 1: Bez osiguranja
$50,000
9 od 10
1od 10
$30,000
$20,000
$47,000
Opcija 2: Potpuno osiguranje: premija od $3,000 pokriva troškove od $30,000
1 od 10

7. Zašto ljudi kupuju osiguranje?
Funkcija korisnosti ima konkavni oblik u skladu sa pretpostavakom o opadajućoj graničnoj korisnosti dohotka
Pojedinac može da se ponaša tako da maksimira očekivanu korisnost (EU), koja je definisana:
EU = p(x1)×U(x1)+p(x2) ×U(x2)
gde je p(xi) verovatnoća događaja i, a U(xi) korisnost od događaja i, i=1,2
Izravnanje rizika: zbog opadajuće granične korisnosti ljudi su spremni da plate određeni iznos koji im garantuje određenu naknadu u slučaju štetnog događaja
Stoga iako dve opcije imaju istu očekivanu vrednost, za osobu koje ima averziju prema riziku, opcija koja pruža sigurnost podrazumeva veću korisnost

8. Zašto ljudi kupuju osiguranje?B
Korisnost UB D UD UC C A UA
20,000
47,000
50,000
Dohodak

9. Da li su ljudi spremni da plate dodatnu proviziju?
Da li su ljudi spremni da plate više nego što to odgovara aktuarski pravičnoj premiji osiguranja zavisi od njihovog odnosa prema riziku, koji se predstavlja njihovom funkcijom korisnosti
Averzija (odbojnost) prema riziku: preferencija da se plati više od aktuarski pravične premije kako bi se garantovala isplata naknade u slučaju štetnog događaja
Premija za preuzimanje rizika
iznos veći od aktuarski pravične premije koji je osoba odbojna prema riziku spremna da plati kako bi joj se garantovala naknada u slučaju štetnog događaja
Dodatna provizija
razlika između premije koju je lice sa odbojnošću prema riziku spremno da plati osiguravajućem društvu za osiguranje naknada i aktuarski pravične premije.

10. Da li su ljudi spremni da plate dodatnu proviziju za osiguranje?

11. Razlog za udruživanje rizika
Ako se osigura samo jedna osoba tada je ona zaštićena od rizika, ali je osiguravajuće društvo izloženo riziku:
društveni rizik nije smanjen samo je prenet sa pojedinca na osigurano lice
Sa povećanjem broja osiguranih lica u jednom osiguravajućem društvu, proporcija osoba za koje će nastupiti nepovoljan događaj konvergira verovatnoći osiguranog događaja (zakon velikih brojeva)
Osiguravajuće društvo ne zna koja će se osoba razboleti ali na osnovu statističkih metoda može precizno da predvidi koliki procenat osoba će se razboleti
Udruživanje rizika različitih pojedinaca omogućava da se smanji rizik sa društvene tačke gledišta, pod uslovom da je verovatnoća nastupanja rizičnog događaja za pojedince nezavisna
u zdravstvu su problem zarazne bolest

12. Specifičnosti tržišta zdravstvene zaštite
Efikasno funkcionisanje tržišta zdravstvene zaštite je otežano zbog:
asimetričnih informacija i negativne selekcije
prisustva moralnog hazarda na tržištu zdravstvenih usluga
ostalih informacionih problema
eksternih efekata

13. Asimetrične informacije i negativna selekcija
Asimetrične informacije: situacija u kojoj jedna strana uključena u neku ekonomsku transakciju ima bolje informacije o dobru ili usluzi, koji su predmet trgovine, nego što ima druga
Za razliku od osiguravajućeg društva, pojedinac je upoznat s porodičnom anamnezom, zdravstvenim navikama, stresom na poslu i dr.
Stoga osiguravajuće društvo, da bi izbeglo gubitak, svima naplaćuje istu premiju osiguranja
Usled toga osiguravač privlači visokorizične osobe, dok nisko niskorizične osobe mogu da odustanu od osiguranja
Negativna selekcija: pojava kada manje informisanu stranu u nekom poslu, bolje informisana strana navodi na pogrešan izbor
Da li će tržište osiguranja krahirati zavisi od odnosa pojedinaca prema riziku

14. Asimetrične informacije i negativna selekcija
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
Očekivana korist
Očekivana korist
Verovatnoća
Gubitak dohotka
Očekivani
umanjena za premiju
Umanjena za premiju
Osigurana osoba
razboljevanja
usled bolseti
(Diferencijalna premija)
(Premija = $3,000)
(Premija = $4500)
Emily
1/ 5 (visok rizik)
$30,000
$6,000 $0
$3,000
$1,500
Jacob
Emma
Michael
1/ 5 (visok rizika)
Madison
Joshua
1/ 10 (nizak rizik)
-$1,500
Olivia
Matthew
1/ 10 (nizak rizik)
Hannah
Ethan
Neto profit osiguravajućeg društva
-$15,000

15. Da li negativna selekcija može da opravda državnu intervenciju?
Osiguravači mogu da prikupe određene informacije o riziku razbolevanje pojedinaca, i da na osnovu njih naplate različite premije osiguranja od različitih osoba ili čak da odbiju da osiguraju visokorizične osobe
Poboljšanje efikasnosti na tržištu osiguranja na osnovu pribavljanja boljih podataka pokreće ozbiljna pitanja u pogledu pravičnosti
Država može da reši problem pravičnosti tako što će obezbediti zdravstveno osiguranje celokupnoj populaciji, tako što će participaciju učiniti obaveznom i utvrditi jedinstven iznos premija
Jedinstvena premija je neefikasna, stoga što neki ljudi za osiguranje plaćaju više nego što ono za njih vredi, dok bi drugi želeli da plate više kako bi dobili bolje osiguranje
Neki smatraju da sistem sa jedinstvenom premijom nije pravičan zato što nagrađuje ljude koji nemaju zdrav životni stil

16. Osiguranje i moralni hazard
Moralni hazard: situacija u kojoj osoba koja je osigurana od nekog štetnog događaja menja ponašanje tako da se povećava verovatnoća štetnog događaja
Osiguravajuće kompanije se štite od moralnog hazarda na taj način što osiguranici osim fiksne naknade plaćaju dodatna sredstva pri korišćenju zdravstvenih usluga
Dodatna sredstva se plaćaju u obliku:
participacije - fiksnog iznosa koji osiguranik plaća za zdravstvenu uslugu
saosiguranja – osiguranik plaća određeni procenat troškova zdravstvene usluge

17. Osiguranje i moralni hazard
Uvođenje stope saosiguranja u iznosu manjem od 100% utiče na preteranu tražnju za medicinskim uslugama
Čist gubitak
gubitak koji postoji prilikom razmene u kojoj granični troškovi prevazilaze granične koristi, ili kada granične koristi ne prevazilaze granične troškove
Medicina s ravnom krivom
pretpostavka da veća potrošnja na zdravstvenu zaštitu posle izvesne tačke više nema značajan uticaj na zdravlje

18. Moralni hazard Cena po jedinici Čist gubitak a b Sm P0 h .2P0 Dm M0 M1
Axes and labels
1st click – Dm
2nd click – Sm,
3rd click - brown rectangle
4th click - .2P0
5th click - gray rectangle
6th click – deadweight loss triangle
7th click – “Flat-of-the-curve medicine” h
.2P0 Dm M0 M1
Medicinske usluge, godišnje

19. Troškovi i rezultati zdravstvene zaštite

20. Elastičnost tražnje za zdravstvenim uslugama
Postoje mišljenja da je kriva tražnje za zdravstvenim uslugama potpuno neelastična u odnosu na cenu usluga tj. da je vertikalna
Ljudi slušaju lekare bez obzira na cenu
Ako je to tačno onda ne postoji problem moralnog hazarda
Kontrolisani eksperiment sproveden u Americi ukazuje na to da tražnja za medicinskim uslugama zavisi od njihove cene
cenovna elastičnost tražnje iznosi -0,2
Zdravlje osoba koje su imale izdašnije planove osiguranja neznatno je poboljšano u odnosu na osobe sa skromnijim planovima osiguranja - što je u skladu sa hipotezom o horizontalnoj krivoj tražnje za medicinskim uslugama

21. Da li moralni hazard opravdava državnu intervenciju?
Moralni hazard ima za posledicu neefikasno veliku potrošnju na zdravstvenu zaštitu uvek kada pacijenti ne snose ukupne troškove kupljenih usluga
Problem moralnog hazarda se javlja uvek kada neka treća strana plaća u celini ili delimično granične troškove zdravstvenih usluga
Nema razloga da se očekuje da će država uspešnije rešavati problem moralnog hazarda nego privatne osiguravajuće kompanije
Država i privatne kompanije su problem moralnog hazarda rešavale time što su pokušavali da ograniče izbor potrošača, ali sa malo uspeha

22. Ostali razlozi za neuspeh tržišta zdravstvenih usluga
Korisnici zdravstvenih usluga imaju malo znanja o uslugama koje kupuje
Postoji izrazita asimetričnost informacija: pacijenti znatno manje znaju od lekara o prirodi bolesti, mogućim načinima lečenja i dr. Pacijenti malo znaju o tome koji su lekari dobri, a koji loši i dr.
lekar se nalazi u dvostrukoj ulozi - savetnika i klijenta
Država može da usvoji propise o akreditaciji medicinskih fakulteta i samih lekara:
loša strana toga je što se lekarskim udruženjima prepušta kontrola ponude broja lekara, a to ima za posledicu veću cenu njihovih usluga

23. Ostali razlozi za neuspeh tržišta zdravstvenih usluga
Neki oblici zdravstvene zaštite stvaraju pozitivne ili negativne eksterne efekte, što može da ima za posledicu neefikasnost
Korišćenjem vakcine protiv gripa ima pozitivne eksterne efekte, jer se time smanjuje mogućnost da se drugi zaraze gripom
Suprotno osoba koje se nije vakcinisala od neke zarazne bolesti može da generiše negativne eksterne efekte
Mnogi oblici zdravstvene zaštite nemaju eksterne efekte
eksterni efekti su uglavnom vezani za zarazne bolesti

24. Da li želimo efikasno tržište zdravstvenih usluga?
Navedeni su brojni razlozi zbog kojih tržište zdravstvenih usluga verovatno neće biti efikasno
Efikasno tržište zdravstvene zaštite dovelo bi do nastanka razlika u obimu zdravstvene zaštite, kako u zavisnosti od njihovih preferencija tako i od obima dohotka
Pojedinci mogu da budu neosigurani zbog “pogrešnih” sklonosti ili potcenjivanja verovatnoće bolesti - tj. zbog “pogrešnih” preferencija
Prema paternalističkom stanovištu ljudi treba da budu primorani da se osiguraju, jer su odluke u vezi sa zdravstvenom zaštitom suviše složene da bi se prepustile pojedincima da ih sami donose

25. Problem neosiguranih
Neki ljudi mogu da imaju ispravne sklonosti i odnos prema riziku, ali da ne kupuju zdravstveno osiguranje, jer imaju nizak dohodak
Rast troškova zdravstvene zaštite povećava cenu osiguranja i smanjuje dostupnost zdravstvenih usluga
U SAD npr. oko 16% stanovništva nema zdravstveno osiguranje - to su uglavnom radnici koji rade slabo plaćene poslove, povremene poslove, nezaposleni, samozaposleni, ilegalni imigranti i dr.
Neosigurani u SAD plaćaju u proseku 44% vrednosti zdravstvenih usluga, a ostatak finansiraju bolnice kroz unakrsne subvencije
Neosigurani u proseku koriste manje zdravstvenih usluga od onih sa sličnim zdravstvenim problemima koji su osigurani

26. Da li zdravstveno osiguranje pozitivno utiče na zdravlje?
Postoje ozbiljne metodološke teškoće u proceni uticaja osiguranja na zdravlja ljudi
Kontrolisani eksperimenti u kojima bi se pojedinci slučajno razvrstali u dve grupe: oni koji su zdravstveno osigurani i oni koji nisu ne sprovode se iz moralnih razloga
Prethodno opisani kontrolisani eksperiment u kome je ispitivan uticaj izdašnosti plana osiguranja na zdravlje potvrđuju da korišćenje izdašnijeg plana osiguranja u slučaju nekih bolesti poboljšava zdravstveno stanje, dok kod drugih bolesti to nije slučaj
Druga istraživanja pokazuje da samo značajnija promena stepen korišćenja zdravstvenog osiguranja utiče na zdravlje

27. Razlozi rasta troškova zdravstvene zaštite
Kao osnovni razlozi rasta troškova zdravstvene zaštite navode se:
starenje stanovništva: neka empirijska istraživanja ukazuju da je uticaj ovog faktora mali
rast realnog dohotaka: empirijska istraživanja ukazuju da rast dohotka može da objasni oko 10% stvarnog rasta troškova zdravstvene zaštite tokom poslednjih decenija
unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite - empirijska istraživanja ukazuju na to da je ovo presudan faktor rasta javnih rashoda
robni egalitarizam - implicira da za neke usluge moraju biti dostupne svima, a kada treća staran plaća uslugu to ima za posledicu viši nivo tražnje od efikasnog