2. Epidemiology of the Heart
17/12/1388
Dr kazemi.Toba

3. چرا بیماری قلبی؟
شایعترین علت مرگ و میر
در حال افزایش روزافزون

4. مقدمه
پيش بيني مي‏شود كه بيماريهاي قلبي ـ عروقي به عنوان مهم‏ترين علت مرگ و مير (36% كل مرگ و ميرها) در سراسر جهان تا سال 2020 باقي خواهد ماند.
در ايران نيز بيماريهاي قلبي ـ عروقي شايعترين علل مرگ و مير را به خود اختصاص داده است .. در گروه بيماريهاي قلبي ـ عروقي نيز، انفاركتوس ميوكارد(سكته قلبي) شايعترين علت مرگ و مير و از كار افتادگي محسوب مي‏شود.

5. مقایسه علل مرگ و میر در طی 100سال در کشورهای پیشرفته
افزایش قابل توجه بیماریهای غیر واگیر
گذر اپیدمیولوژیک

6. بیماریهای غیر واگیر این بیماریها عامل %همه مرگها هستند، میلیون مرگ 36
این بیماریها عامل %همه مرگها هستند، میلیون مرگ
این بیماریها عامل %مرگهای زودرس در دنیا هستند
% بیماریهای مزمن در کشورهای عقب مانده اتفاق می افتد
مرگهای ناشی ازاین بیماریها برابر بیشتر از بیماریهای عفونی،کمبودهای تغذیه ای و.... است.
تقریبا بار این بیماریها در زنان و مردان برابر است. 36 60 44 80 2
Also 80% diabetes deaths in low and middle income countries
Total deaths from diabetes are projected to rise by more than 50% in the next 10 years. Most notably, they are projected to increase by over 80% in upper-middle income countries.
Nature 450:494-96, 2007 /WHO 6

7. مقايسه علل مرگ تهران سا ل1350و18 استان سال 1380

8. روزانه در ايران800 نفر مي ميرند
80% ا ز موارد مرگ را اين 3گروه بخود اختصاص مي دهند
قلب وعروق % 46
حوادث17.5%
سرطان ها
%14

9. وضعيت استان خراسان جنوبي از نظرآمارمبتلايان به بيماريهاي قلبي ـ عروقي چگونه است؟؟؟

10. توزيع فراواني مطلق و نسبي علل اصلي فوت

11. مرگ ناشي از بيماري قلبي به تفكيك سن

12. فراواني انفاركتوس قلبي در بيرجند

13. فراواني استروك در بيرجند

14. آیا امیدی هست؟ 14

15. “ بیش از 80% مرگهای قلبی قابل پیشگیری است” بالاخص اگر برنامه های پیشگیری از دوران کودکی شروع شود.
Nature 450:494-96, 2007 /WHO
Carf/Flickr 15

16. شيوع بيماريهاي قلبي در كشورهاي پيشرفته(1970-1950)

17. شيوع بيماريهاي قلبي در كشورهاي پيشرفته(1990-1970)

19. Atherosclerosis progression

24. سندرمهاي ايسكمي
آنژين پايدار
آنژين ناپايدار (U.A)
انفاركتوس حاد ميوكارد (AMI)

25. اسلايد هاي روشهاي تشخيصي

26. درمان دارویی

27. PCI = PTCA
اندیکاسیونها
انواع

30. CABG

33. مقایسه بالون و بای پس

34. نمايش فيلم CABG

35. سابقه فاكتورهاي خطر در افراد مورد مطالعه(کارکنان دولت) ومقایسه با شرایط واقعی فرد

36. شيوع فاكتور هاي خطر قلبي در مدد جويان كميته امداد امام خميني بيرجند-1386
مطالعه فوق درسال1386برروي1008نفرازمددجويان كميته امداد امام خميني بيرجند صورت گرفت.افراد مورد مطالعه بصورت تصادفي انتخاب شده ودرمحدوده سني65-15سال قرار داشتند.
هدف ازمطالعه فوق بررسي وضعيت عوامل خطربيماريهاي قلبي در قشر كم درآمد جامعه ميباشد.

37. شيوع فاكتورهاي خطرقلبي درمددجويان كميته امداد شهر بيرجند(1386)

38. شيوع فاكتورهاي خطرقلبي در 50-30سال شهر بيرجند(1385)

39. مقايسه شيوع فاكتورهاي خطرقلبي در دو جنس بيرجند-1385

40. همانطور كه مشاهده شد در اقشار باسطح اقتصادي پايين باز هم اختلال جربي خون ،اضافه وزن وچاقي ،فشار خون بالا شايعترين فاكتورهاي خطر هستند.

41. پس فرقی نمیکنه فقیر یا غنی باشید در معرض خطرید
پس فرقی نمیکنه فقیر یا غنی باشید در معرض خطرید
البته دوچرخه سواری براتون خیلی مفید تره؟؟!!! 41

42. شیوه زندگی (مشکل اصلی سلامتی)
نقش عوامل مختلف بر کاهش مرگ و میر
20% عوامل محیطی
بیش از 50% شیوه زندگی
10% سیستم بهداشتی
فقط16% ژنتیک
با اصلاح شیوه زندگی بیش از80%مرگها قابل پیشگیری است.

44. اصلاح شیوه زندگی 8 راه ساده در پیشگیری از بیماری قلبی
فعالیت فیزیکی مناسب
رژیم غذایی سالم
کنترل وزن
کنترل قند؛چربی خون (منظم)
كنترل فشار خون
قطع سيگار
کنترل استرس
خنده

45. دیس لیپیدمی Hyperlipidemia / dyslipidemia ?
تعریف : به اختلال سطح چربیهای سرم که منجر به افزایش ریسک بیماریهای قلبی عروقی می شود، گفته می شود که شامل هیپرکلسترولمی، هیپرتری گلیسریدمی، LDL بالا و HDL پايين می باشد.
شیوع دیس لیپیدمی در جامعه

46. غربالگری افراد سالم :
در تمام بالغین بالای 20 سال، باید یک نوبت اندازه گیری سطح چربیهای سرم به صورت ناشتا انجام پذیرد، شامل : اندازه گیری توتال کلسترول، LDL، HDL و تری گلیسرید و اگر همه آزمایشات فوق نرمال بود، هر پنج سال بایستی تکرار شود.
در افرادی که بیماری عروق کرونر در سنین پایین (کمتر از 50 سالگی) دارند، و یا دیس لیپیدمی فامیلی دارند، آزمایشات فوق قبل از 20 سالگی بایستی انجام شود.

47. سطح چربیهای سرمی در افراد بالغ(ميلي گرم در دسي ليتر)
طبیعی
(normal)
بالای طبیعی
(high-normal)
بالا
(high)
خیلی بالا
(very-high)
توتال کلسترول
200 <
240 ≤ --
LDL
130 <
190 ≤
تری گلیسرید
150 <
500 ≤
HDL
غیر طبیعی : 40 < در مردها و 50 < در زنها
60 ≤حد خيلي خوب وپيشگيري كننده از بيماريهاي قلبي عروقي محسوب ميشود.

48. پنج ریسک فاکتور که در کنترل چربی خون ، بايد مورد توجه قرار گيرند
پنج ریسک فاکتور که در کنترل چربی خون ، بايد مورد توجه قرار گيرند
سیگار
هیپرتانسیون
HDL پایین (كمتر از40)
سابقه بیماری عروق کرونر در سنین پایین در خانواده (کمتر از 55 سالگی در جنس مذکر درجه اول و در جنس مؤنث کمتر از 65 سالگی)
سن بالا (مردها بیشتر از 45 سالگی و زنها بیشتر از 55 سالگی)
نکته مهم : دیابت ملیتوس، بیماری عروق محیطی معادل بیماری عروق کرونر محسوب می شوند. (CAD equivalent

49. سطوح LDL سرم و زمان شروع درمان غیردارویی و دارویی(mg/dl)
گروه
LDL هدف
سطح LDL برای شروع درمان غیر دارویی
سطح LDL برای شروع دارو
دیابت ، بیماری عروق محیطی ، بیماری عروق کرونر
100 <
100 ≤
وجود دو و یا بیشتر ریسک فاکتور (طبق جدول 2)
130 <
160 ≤
افراد سالم یا فقط یک ریسک فاکتور
160 <
190 ≤

50. تغییر در شیوه زندگی (Life style modification
فعالیت فیزیکی مناسب : لازم است حداقل پنج روز در هفته، هر روز نیم ساعت پیاده روی تند و یا ورزشهای ایزوتونیک و هوازی مثل شنا، دو، دوچرخه سواری و ... داشته باشد.
کنترل وزن : لازم است نمایه توده بدنی فرد کمتر از 25بوده و چاقی شکمی نداشته باشد.
ترک سیگار
رژیم غذایی مناسب : کاهش مصرف غذاهای حاوی چربیهای اشباع، مصرف ماهی حداقل هفته ای 3 بار، مصرف سبزیجات، میوه جات، حبوبات و لبنیات کم چربی به مقدار زیاد

51. مراحل درمان غير دارويي دیس لیپیدمی

52. مراحل درمان غير دارويي دیس لیپیدمی
ويزيت1:شروع درمان غير دارويي
6 هفته بعد
ويزيت2:اگر LDLبه حد مورد نظر نرسيده بود
ويزيت3:اگر LDLبه حد مورد نظر نرسيده بود
هر4تا6ماه
ويزيتها بعدي:كنترل كلسترول توتال

53. قبل از شروع درمان دارويي به فكر علل ثانويه باشيد.
ديابت
هيپوتيروئيدي
بيماري انسدادي كبدي
نارسايي مزمن كليه
داروهايي كه LDL را افزايش و HDL را كاهش مي دهند(پروژستين- كورتون-استروئيدهاي آنابوليك)

54. مراحل درمان دارويي دیس لیپیدمی
ويزيت1:شروع داروي كاهنده LDL :استاتين ياBAS يانياسين
ويزيت2 (6هفته بعد)عدم كنترل:LDLافزايش دوز استاتين يا اضافه كردن BAS و يا نياسين به استاتين
ويزيت3 (6هفته بعد)عدم كنترل LDL:ارجاع به متخصص
ويزيتها بعدي:كنترل كلسترول توتال (هر4تا6ماه(

55. كليپ قورباغه

56. داروهای مؤثر بر چربیهای سرم
دسته دارویی
اثر بر چربی سرم
عوارض
کنتراندیکاسیون نسبي (با احتیاط مصرف شود)
کنتر اندیکاسیون مطلق
استاتین ها
کاهش 55-18% LDL
افزایش15-5% HDL
کاهش 3-7% TG
میوپاتی، افزایش آنزیم های کبدی
مصرف بعضی داروهامثل سیکلوسپرین، آنتی بیوتیکهای ماکرولید، فیبراتها و نیاسین
بیماری حاد یا مزمن کبدی
رزین های باندشونده صفراوی(BAS)
کاهش 30-15% LDL
افزایش 5-3 % HDL
ممکنست TG را افزایش دهد
عوارض گوارشی، یبوست، کاهش جذب بعضی از داروهای دیگر
200 TG>
400 TG>
نیاسین (نیکوتیک اسید)
کاهش 25-5% LDL
افزایش 35-15% HDL
کاهش 50-20% TG
فلاشینگ، هیپرگلیسمی، هیپراوریسمی (نقرس)، عدم تحمل گوارشی هپاتوتوکسیک
دیابت، هیپراوریسمی، پپتیک اولسر
نقرس شدید، بیماری کبدی مزمن
4- فیبرات ها
کاهش 20-5% LDL
افزایش 20-10% HDL
سوء هاضمه، سنگ صفراوی، میوپاتی --
بیماری کلیوی شدید، بیماری کبدی شدید

57. داروهای مؤثر بر لیپیدهای سرم
نام دسته دارویی
دوز روزانه
فرم دارو
نام دارو
استاتین ها
mg 80-10
mg 80-20
mg 40 ، 20 ، 10 Tab
mg 20 Tab
mg 20 ، 10 Tab
Atorvastatin
Lovastatin
Simvastatin
رزین ها باند شونده صفراوی(BAS)
8gr -4
پودر 4 گرمي
Cholestyramin
مهار جذب کلسترول
mg 10 --
Ezetimibe
فیبرات ها mg mg
mg 500 Cap
mg 300 Cap
mg 450 Tab
Clofibrate
Gemfibrozil
نیاسین
gr 2-1
mg 200 و 100 tab
Nicotinic Acid

58. علل هيپرتري گليسريدمي :
هيپر تري گليسريدمي:
تري گليسريد بالا يك ريسك فاكتور مستقل بيماريهاي قلبي عروقي محسوب مي شود
علل هيپرتري گليسريدمي :
چاقي و اضافه وزن
عدم فعاليت فيزيكي
سيگار
مصرف زياد الكل
مصرف كربوهيدرات زياد در رژيم غذايي
بيماريها(ديابت تيپ2،نارسايي كليه،سندرم نفروتيك)
داروها(كورتون،استروژن، رتينوئيد،بتابلوكر )

59. درمان هيپرتري گليسريدي با توجه به سطح آن
سطح تري گليسريد
درمان غير دارويي
درمان دارويي
كاهش وزن، افزايش فعاليت فيزيكي
كاهش وزن ، افزايش فعاليت فيزيكي
ابتدا استاتين سپس نياسين يا فيبرات
500 ≤
به علت خطر پانكراتيت كنترل دقيق تر تري گليسريد ضروري است
تشديد فعاليت بدني ، كاهش وزن بيشتر ، رژيم خيلي كم چرب
فيبرات يا نياسين
بعد از آنكه تري گليسريد كمتر از 500 شد كنترل LDL صورت گيرد.

60. LOW HDL
علل:
سيگار
اغلب همراه با مقاومت به انسولين است ( تري گليسريد بالا ، چاقي . اضافه وزن ، فعاليت فيزيكي كم ، ديابت تيپ 2 )
رژيم با كربو هيدرات خيلي زياد
داروها (بتايوكرها ، استروئيدهاي آنابوليك ، پروژيستين ها )

61. درمان LOW HDL HDL پايين همراه با LDL بالا درمان بر اساس LDL انجام شود
درمان بر اساس تري گليسريد بالا
Isolated LOW HDL
رژيم فعاليت بدني ، كاهش وزن
اگر بيمار CAD يا CAD equivalent : درمان با فيبرات يا نياسين

62. چربي و قلب

63. چربي خون کلسترول چیست و از کجا می آید؟ یک نوع چربی است
کبد بیشتر کلسترول بدن را می سازد
کلسترول برای بدن ضروری است و نقشهای متفاوتی دارد

64. انواع کلسترول
کلسترول مضر: (اِل- دی- اِل) ا این کلسترول در دیواره عروق خونی بدن رسوب می کند.
کلسترول مفید: (اِچ- دی- اِل) کلسترول مضر را از عروق خونی برداشت کرده و به کبد می برد تا کلسترول مضر، تجزیه شود.

65. LDL(كلسترول مضر) در ديابت،بيمار قلبي: كمتر از100
در ديابت،بيمار قلبي: كمتر از100
در حضور2فاكتور خطر قلبي: كمتر از130
در فرد سالم: كمتر از160

66. علايم چربي بالا
بدون علامت
هر فرد بالاي 20 سال كنترل چربي

67. فيلم هيپرليپيدمي

68. سيگار و قلب

69. سیگار سيگار و دخانيات مهمترين عامل خطري هستند كه بايد مهار شوند.
هر فرد سيگاري خطر ابتلاء به سكته قلبي را براي خود 5 برابر
براي اطرافيان دو برابر مي كند .
هر چه مقدار و مدت مصرف دخانيات بيشتر باشد اين خطر بيشتر است.

70. سئوال؟؟؟؟
آیا یک فرد سیگاری
فقط به خود
صدمه میرساند؟

71. سيگاري دست دوم

72. چاقي و قلب

73. چاقي افزايش احتمال سرطانها:مري،كليه،كيسه صفرا،روده ،رحم وپستان
افزايش احتمال سرطانها:مري،كليه،كيسه صفرا،روده ،رحم وپستان
افزايش احتمال بيماريها:قلبي،مغزي،فشارخون،چربي
آرتروز،ديابت و ....

74. چاقي شكمي دور كمر طبيعي: 85 >درزنان 95 >درمردان
دوركمر به باسن غير طبيعي:
>8/0درزن >95/0 در مرد

75. كنترل وزن
رژيم
فعاليت
ناگهاني خطرناك

76. ورزش و قلب

77. اهميت فعاليت بدني
محققان مشاهده كردند كه حملات قلبي در كساني كه فعاليت فيزيكي بيشتري دارند، بسيار كمتر از افراد كم تحرك اتفاق
مي افتد.
يكي از عوامل خطرساز اين بيماري ها را كم تحركي و عدم فعاليت فيزيكي مناسب ميدانند كه متأسفانه در قرن حاضر با پيشرفت تكنولوژي و اختراع انواع ماشين آلات و ابزارهاي صنعتي بر شدت و گستردگي اين معضل افزوده شده است

78. فوايد فعاليت بدني كنترل فشار خون وزن مناسب كنترل بهتر قند خون
كاهش چربي خون
كاهش بيماريهاي قلبي عروقي

79. چه ورزشي؟ تمام ورزش هاي همراه با تحرك عضلات:
پياده روي ، شنا در آب، دوچرخه سواري ،دويدن ،طناب زدن(ورزش ایزوتونیک)
گرم وسرد كردن
دماي هوا ملايم تر (اول صبح و شب)
بلا فاصله پس از غذا خوردن ممنوع

81. ورزش در پيشگيري مداوم و منظم بودن فعاليت بدني
ورزش مرتب، حداقل به ميزان پنج روز در هفته و هر بار نيم ساعت،
البته بايد ورزش از درجات كمتر و ملايم تر شروع شده و تدريجاً به اين ميزان دست يافت.

82. فشار خون بالا و قلب

83. فشار خون چیست؟
سرخرگها خون را از قلب به دیگر نقاط بدن می‌رسانند. برای آنکه خون بتواند در این عروق به جریان در آید، نیاز به فشار مناسبی دارد.
این فشار جریان خون در سرخرگهای بدن یعنی فشاری که در هر انقباض عضله قلب در اثر برخورد خون به دیواره سرخرگ وارد می‌شود، فشار خون نام دارد.

84. بالاترین میزان فشار خون ، "فشار سیستولیک" است که همان فشاری است که به هنگام انقباض ماهیچه قلب موجب می‌شود تا خون از قلب به سایر نقاط بدن برسد.
کمترین میزان فشار خون ، "فشار دیاستولیک" است که فشار بین ضربانهای قلب محسوب می‌شود و مربوط به زمانی است که قلب در حالت استراحت است.
فشار خون بر حسب میلیمتر جیوه (mmhg) اندازه گیری می‌شود.

85. فشار خون بالا نرمال: کمتر از 80/120 ميلی متر جيوه
مرحله قبل از فشار خون بالا: 89-80/ ميلی متر جيوه
فشار خون بالا: بيشتر از 90/140
اگر فردی دچار بیماری دیابت باشد، فشار خون وی باید کمتر از 130/80 ميلی متر جيوه باشد.

86. كليات
. فشار خون‌ بالا گاهی‌ «کشنده‌ بی‌سر و صدا» Silent Killer نامیده‌ می‌شود زیرا تا مراحل‌ انتهایی‌ اکثراً هیچ‌ علامتی‌ ندارد.
فشار خون‌ بطور طبیعی‌ در اثر استرس و فعالیت بدنی بالا می‌رود
اما فردی‌ که‌ دچار بیماری‌ فشار خون‌ بالا است‌، به‌ هنگام‌ استراحت‌ نیز فشار خونش‌ بالاتر از حد طبیعی‌ است.

87. كنترل فشار خون حداقل هر سال يكبار

88. تشخيص ودر مان هيپرتانسيون

89. جدول 1- تقسیم بندی هیپرتانسیون براساس JNC7 در افراد بالای 18 سال
فشار خون سیستولیک
فشار خون دیاستولیک
نرمال
120 <
80 <
پره هیپرتانسیو ( بالاي نرمال)
89-80
مرحله اول هیپرتانسیون
99-90
مرحله دوم هیپرتانسیون
160 ≤
100 ≤

90. اهمیت گروه پره هیپرتانسیو (BP بالای نرمال) : 15% مرگهای منتسب به هیپرتانسیون دربيماران مبتلا به ایسکمی قلبی در این گروه اتفاق می افتد. خطر استروک و بیماري قلبی در این گروه بالاتر از افراد با فشار خون کاملاً طبیعی است.
هركدام از فشار سيستول يا دياستول بالا باشد،هيپرتانسيون محسوب ميشود.
اگر هم فشار سيستول وهم فشار دياستول بالا باشد،براي مشخص كردن سطح فشار خون ، عدد بالاتردرنظر گرفته شود.

91. شیوع :
به طور كلي شيوع هيپرتانسيون در افرادبالاي 18سال،25%است. با افزايش سن ،شيوع بيماري افزايش مي يابد،بطوريكه 50%افراد بالاي60سال هيپرتانسيون دارند.
در یک مطالعه تقریباً 39% افراد بالای 20 سال فشار خون طبیعی، 31% فشار خون در مرحله پره هیپرتانسیو و 29% فشار خون بالا داشتند.

92. هيپرتانسيون در افراد 50-30 سال
شايعترين نوع فشار خون در اين گروه سني است .
اغلب فشار دياستوليك بالا و فشار سيستوليك نرمال است.
ممكنست هم فشار سيستوليك و هم دياستوليك بالا باشد.
در مردها شايعتر است.
شايعترين علت آن : اوليه است.
مكانيسم ايجاد آن : افزايش مقاومت عروق محيطي است.

93. هيپرتانسيون ايزوله سيستولي
در افراد بالاي 60 سال ، فشار خون سيستولي بالاتر از mmhg 140 و فشار خون دياستوليك كمتر از mmhg 90 است.
مكانيسم ايجاد آن ، افزايش سفتي جدار رگ (stifness شرياني ) است .
معمولاً در اين گروه سني فشار سيستولي بالاتر از mmhg 160 درمان مي شود.

94. تفاوتهاي هيپرتانسيون در افراد جوان و مسن
جوان (كمتر از 60 سال)
مسن ( بيش از 60 سال)
افزايش فشار خون
افزايش فشار خون سيستولي و دياستولي ( هر دو)
فشار خون سيستولي
مكانيسم ايجاد
افزايش مقاومت عروق محيطي
افزايش ضخامت جدار شريان
آپنه حين خواب
دارند
ندارند
آستانه شروع درمان
SBP

95. White Coat HTN
حدود يك سوم افرادي كه در مطب فشار خون بالا دارند ، فشار خون آنها در منزل نرمال است.
اگر فشار كنترل شده در خارج مطب يا خانه كمتر از باشد و فردصدمه به ارگانهاي هدف نداشته باشد،هيپرتانسيون روپوش سفيد مطرح مي شود (office – only HTN / white coat HTN)
مكانيسم ايجاد : افزايش گذراي آدرنژريك ها در مطب

96. نكات مهم در گرفتن فشار خون
وضعيت بيمار: در حالت نشسته روي صندلي ، دست راست روي تكيه گاهي و در سطح قرار داشته باشد.
از 30دقيقه قبل سيگار و كافئين استفاده نكرده باشد.
حداقل بيمار 5 دقيقه قبل از گرفتن فشار خون استراحت كرده باشد.

97. فشار سنج:
فشار سنج جيوه اي از بادي بهتر است.
سايز فشارسنج بايد مناسب باشد : عرض كاف حداقل يك سوم طول بازو باشد و طول آن 5/1 برابر دور بازو باشد.
اگر فشارسنج كوچكتر از جثه فرد باشد ، بطور كاذب فشار خون را بالاتر نشان خواهد داد.
اگر فشارسنج بزرگتر از جثه فرد باشد ، بطور كاذب فشار خون را پايين تر نشان خواهد داد.
محل بستن فشارسنج : 2-1 سانتي متر بالاتر از حفره آرنج باشد.دقت كنيد كه bladderفشارسنج روي شريان قرار داشته باشد ( قسمت قدامي بازو)
اگر يك نوبت فشار خون بالاتر از طبيعي بود ، مجدداً 5 دقيقه بعد تكرار شود و ميانگين آن دو به عنوان فشار خون فرد در نظر گرفته شود

99. علل هیپرتانسیون : 95% اولیه و 5% ثانویه است. علل ثانویه هیپرتانسیون :
: 95% اولیه و 5% ثانویه است. علل ثانویه هیپرتانسیون :
بیماری پارانشيم کلیه: گلومرولونفريت حاد و مزمن ، پيلونفريت مزمن ، كليه پلي كيستيك ، نفروپاتي ديابتي ، هيدرونفروز
بيماري عروق كليه :تنگی شریان کلیه ، واسكوليت داخل كليوي
اختلالات آندوكرين : سندرم كوشينگ ، آلدوسترونيسم اوليه ، فئوكروموسيتوم ، آكرومگالي ، بيماريهاي تيروئيد
کوارکتاسیون آئورت
داروها: گلوكوكورتيكوئيدها ، مينرالوكورتيكوئيدها ، سمپاتوميمتيك ها ، استروژن ، قرص هاي ضد بارداري ، سيكلوسپرين ، داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ( NSAIDS) ، مصرف زياد الكل ، سوء مصرف مواد ( آمفتامين ، كوكائين )
آپنه حین خواب
افزايش فشار داخل مغزي : تومورهاي مغزي ، انسفاليت
هيپرتانسيون ايجاد شده در حاملگي

100. نحوه برخورد با بیمار هیپرتانسیو:
سه هدف اصلی از ارزیابی اولیه بیمار با فشار خون بالا :
1- بررسی صدمه به ارگانهای هدف (قلب، مغز، کلیه و چشم)
2- بررسی ریسک فاکتورهای قلبی و بیماریهای همراه دیگر
3- بررسی علل ثانویه احتمالی
این سه هدف با گرفتن شرح حال دقیق، معاینات فیزیکی و آزمایشات اولیه پاراکلینیک به راحتی قابل انجام است.

101. نکات مهم در شرح حال بیماران
سن شروع هیپرتانسیون، طول مدت بیماری ، داروهای مصرفی قبلی
علایم بیماری
مصرف داروهای دیگری که ممکن است هیپرتانسیون را ایجاد یا تشدید کنند ، بالاخص مصرف قرص ضدبارداري
سابقه فردی از نظر مصرف سیگار، الکل، نمک، چربی ، میزان فعالیت فیزیکی ، وزن فرد
سایر فاکتورهای خطر بیماریهای قلبی عروقی شامل دیابت ، دیس لیپیدمی ، بيماري عروق محيطي ، سكته مغزي قبلي
وجود سابقه بیماری کلیوی در خانواده
سابقه هیپرتانسیون در خانواده
سابقه حملات طپش، سردرد و تعریق
بيماريهاي همراه مانند آسم ، برونشيت مزمن ، نارسايي قلبي ، انفاركتوس قلبي ، هيپرتروفي پروستات و ...

102. نکات مهم در معاینات فیزیکی بیمار
سمع دقیق قلب : از نظر سوفلهای قلبی (نارسایی آئورت، سوفل کوارکتاسیون آئورت)
سمع ریه : از نظر وجود رال یا ویزینگ ریوی
معاینه شکمی : سمع دور ناف از نظر برویی ابدومینال (تنگی شریان کلیه)
مقایسه نبض رادیال و فمورال : از نظر کوارکتاسیون آئورت، بیماری آئورت شکمی
توجه به وضعيت باليني بيمار از نظر هیپرتیروئیدی، هیپوتیروئیدی، کوشینگ

103. آزمایشات پاراکلینیک که لازم است در هر فرد هیپرتانسیو انجام شود :
قند خون ناشتا
چربی (کلسترول، تری گلیسرید، HDL، LDL) ناشتا
اوره وکراتی نین
هماتوکریت
سدیم و پتاسیم
کامل ادرار
الکتروکاردیوگرافی
آزمايشات ديگر در صورت ضرورت و بسته به ظن باليني انجام مي شود

104. روش هاي تشخيص براي علل ثانويه HTN
روش تشخيص اوليه ( غربالگري)
تشخيص قطعي
بيماري كليوي مزمن
كامل ادرار ، كراتينين سرم ، سونوگرافي كليه
اسكن ايزوتوپ كليه ، بيوپسي كليه
بيماري ر نوواسكولر
سونوگرافي كليه ، سونوگرافي داپلر عروقي كليه
سي تي آنژيوگرافي ، آنژيوگرافي
كواركتاسيون آئورت
مقايسه نبض راديال و فمورال، اندازه گيري فشار خون پا و مقايسه با فشار دست
اكوكارديوگرافي ، آئورتوگرافي
آلدوسترونيسم اوليه
پتاسيم خون و ادرار ، رنين و آلدوسترن پلاسما
آلدسترون ادرار بعد از مصرف نمك ، سي تي اسكن آدرنال
فئوكروموسينوم
اندازه گيري متانفرين و VMA ادار 24 ساعته
سي تي اسكن آدرنال و اسكن ايزوتوپ ادرنال

105. مواردی که مطرح کننده علل ثانویه هیپرتانسیون است
- سن شروع بیماری : کمتر از 30 سال و بیشتر از 55 سالگی
2- صدمه به ارگانهای هدف (کاردیومگالی، کراتی نین بالا، رتینوپاتی درجه 2 و بالاتر، هیپرتروفی بطن چپ در ECG
3- فشار خون خیلی بالا 110/180 ≤
4- ادم ریوی مکرر
5- موارد خاص : سابقه بیماری کلیوی در خانواده، شنیدن بروئی دور ناف، وجود حملات طپش و سردرد و تعریق، پتاسیم کمتر از mEq/lit 3، نبض فمورال از رادیال ضعیف تر
6- عدم پاسخ به درمانهای معمول

106. درمان HTN :
درمان غير دارويي : ( Life Style modification)
درمان دارويي

107. نحوه كنترل فشار خون در بالغين بر اساس سطح فشار خون
زمان كنترل
تغيير در شيوه زندگي
دارو
normal
هر 2 سال يكبار -
prehypertension
هر يكسال يكبار
بلي
Stage 1
در عرض 2 ماه كنترل شود
ديورتيك تيازيدي در اغلب كافي است يا ساير داروها
stage2
در عرض يكماه كنترل شود
تيازيد + يك داروي ديگر
stage3
ممكن است لازم باشد به اورژانس ارجاع داده شود.
نوع دارو بسته به شرايط بيمار. تركيب دو دارو ضروري است.

108. درمان غير دارويي كاهش وزن: BMI بين 9/24 – 5/18 نگهداري شود.
اصلاح چاقي شكمي: (دورشكم كمتر از95سانتيمتر در مردها و كمتر از85سانتيمتر در زنها)
ميزان نمك مصرفي كم شود : غذا كم نمك طبخ شود ، مواد غذايي شور مصرف نشود. نمك سر سفره حذف شود.
فعاليت فيزيكي مناسب : حداقل 30 دقيقه در روز ، حداقل 5 روز هفته . فعاليتهاي مناسب شامل پياده روي تند ، دو ، شنا ، دوچرخه سواري ، ورزش آيروبيك و ساير ورزش هاي ايزوتونيك است.
قطع الكل و سيگار
استفاده از رژيم غذايي DASH (Dietary Approaches to stop hypertension) : رژيم سرشار از ميوه ، سبزي ، لبنيات كم چرب ، محدود كردن چربي اشباع

109. در شرايط زير لازم است دارو شروع شود :
عليرغم روش هاي غير دارويي فشار خون كنترل نشود.
فشار خون بيشتر از : همزمان درمان دارويي و غيردارويي با هم شروع شود.
نكته :فشار خون كمتر از mmhg در همه افراد و كمتر از mmhg در افراد ديابتي ، كنترل شده محسوب مي شود

110. نكات مهم در درمان دارويي:
قبل از شروع درمان ، بيمار را از فوايد درمان و عوارض عدم كنترل فشار خون آگاه كنيد.
جهت جلوگيري از افت ناگهاني فشار خون( ايجاد سرگيجه ، ايسكمي مغزي يا قلبي ، عدم همكاري بيمار)دارو را با حداقل دوز شروع كنيد : مثلاً آتنولول از 25-5/12 شروع كنيد. هدف از كاهش فشار خون ، كاهش mmhg در هر مرحله است.
بهتر است از داروهاي طولاني اثرتر استفاده شود.) آتنولول به جاي پروپرانولول)
لازم است رژيم يك دارويي ، صبح موقع بيدار شدن از خواب مصرف شود.
در اغلب افراد ، براي انتخاب اول ديورتيك تيازيدي مناسب است.

111. داروي انتخابي براي شروع درمان ( first line) مي تواند هر كدام از 4 دسته دارويي زير باشد :
ديورتيكهاي تيازيدي ، كلسيم بلوكر دي هيدروپيريدين(نيفديپين،آملوديپين) ، بتابلوكرها ،مهاركننده آنزيم آنژيوتانسين ( ACE – I) و يا بلوك كننده رسپتورآنژيوتانسين (ARB

112. اگر شخص ، بيماري ديگري داشته باشد ، داروي خاص خودش را شروع كنيد ( جدول شماره 6 )
تا كنترل فشار خون ، لازم است بيمار حداقل ماهيانه ويزيت شود.
10. بعد از كنترل فشار خون : بيمار هر سه ماه ويزيت شود و توصيه به كنترل Bp در منزل شود.
11. حداقل سالي دو بار : اوره ، كراتي نين بيمار كنترل شود.
12. ساير آزمايشات بيمار سالي يكبار انجام شود

113. بيماريهاي همراه و داروي انتخابي آن
نارسايي قلبي
ديورتيك تيازيدي ، ARB / ACE I
بعد از MI
بتابلوكر ، ARB / ACE I
ديابت
ARB / ACE I – كلسيم بلوكر
نفروپاتي
ARB / ACE I
سابقه استروك
ديورتيك ، ACE I
ديس ليپدمي
كلسيم بلوكر ، ARB / ACE I ، 1 بلوكر
سن بالا
ديورتيك ، كلسيم بلوكر
آسم و COPD
كلسيم بلوكر ، ACE I / ARB
حاملگي
متيل دوپا ، هيدرالازين ، بتا بلوكر ( با احتياط)

114. كريز هيپرتانسيون
تعريف : فشار خون دياستوليك بيش از 140 يا فشار كه همراه با حادثه حاد عروقي باشد را كريز هيپرتانسيون گويند.
كريز هيپرتانسيون به دو گروه تقسيم مي شود:
Emergency ::مواردي كه در عرض يك ساعت لازم است فشار خون بيمار كنترل شود
Urgency HTN:
كريز فشار خون كه همراه با موارد فوق نباشد : در اينصورت فشار خون را آهسته تر و معمولاً در عرض 24 ساعت كنترل مي
كنند.

115. Emergency HTN هيپرتانسيون بدخيم همراه با ادم پاپي
حادثه حاد عروقي مغزي : انسفالوپاتي ، CVA ايسكميك يا هموراژيك ، هموراژي ساب آراكنوئيد
حادثه حاد قلبي : ديسكسيون آئورت ، ادم حاد ريه ، انفاركتوس حاد قلبي ، آنژين ناپايدار ، بعد از CABG
حادثه حاد كليوي : گلومرول نفريت حاد ، هيپرتانسيون شديد بعد از پيوند كليه
افزايش بيش از حد كاتكول آمين هاي سرم ، گريز هيپرتانسيون در فئوكروموسيتومار ، مصرف كوكائين ، هيپرتانسيون ريباند بعد از قطع ناگهاني داروهاي آنتي هيپرتانسيون
اكلامپسي:
جراحي : هيپرتانسيون شديد در بيماري كه نياز به عمل جراحي اورژانس دارد – هيپرتانسيون شديد بعد از عمل جراحي كه همراه با خونريزي از محل ستورهاي عمل باشد.
سوختگي شديد يدن
اپيستاكسي شديد
در شرايط فوق بايد در عرض يك ساعت فشار خون را كنترل كرد يعني فشار خون متوسط (mBp ) را حدود 25% نسبت به فشار اوليه كاهش داد و يا فشار خون دياستوليك را به حدود mmhg 100 رساند.

116. Urgency HTN
كريز فشار خون كه همراه با موارد فوق نباشد : در اينصورت فشار خون را آهسته تر و معمولاً در عرض 24 ساعت كنترل مي
كنند.

117. داروهاي تزريقي مصرفي براي كريز هيپرنانسيون
نوع دارو
دوز
شروع اثر
عوارض
Furosemide
آمپول mg 20و10
mg 40 – 20
هر 2-1 دقيقه تا كنترل فشار خون
15-5 دقيقه
هيپوكالمي
كاهش حجم
Nitroprusside
آمپول mg 50
g / kg / min 10-25/0
انفوزيون وريدي
فوري
تهوع ، استفراغ ، تعريق مسموميت با تيوسيانات
Nitroglycerin
Mg/cc 5
g 100 – 5
5-2 دقيقه بعد
سردرد ، تهوع
Hydralazine
آمپول mg 20
mg هر 6-4 ساعت وريدي
10 دقيقه بعد
تاكيكاردي ، هيپوتانسيون

118. هيپرتانسيون مقاوم ( Resistant HTN
تعريف : عليرغم مصرف 3 دارو با دوز كامل كه حداق يكي از آنها ديورتيك باشد ، باز هم فشار خون به حد مورد نظر نرسد
علل:
بيشترين علت عدم همكاري بيمار ( عدم مصرف دارو ، مصرف نامنظم دارو ، مصرف همزمان بالابرنده فشار خون ، عدم رعايت رژيم غذايي ، استرس روحي و جسمي )
داروي نامناسب و يا دوز كم د ارو
وجود علت ثانويه كه عامل هيپرتانسيون است .
ايجاد عارضه به دنبال هيپرتانسيون طول كشيده مثلاًٌ نارسايي كليه
قطع ناگهاني بعضي از داروهاي آنتي هاپپرتنسيو مانند بتابلوكر ها ، متيل دوپا