1. Prof.Dr Silvija Sajić, Endokrinološko odeljenje UDK, Beograd
Tip1 dijabetesa (T1D) Savremena insulinska terapija kod dece i omladine
Prof.Dr Silvija Sajić, Endokrinološko odeljenje UDK, Beograd

2. Primarni terapijski cilj je postizanje normalnog ili skoro normalnog metaboličkog stanja

3. Kod zdravih osoba
Posle svakog UH obroka pankreas luči veću količinu insulina (Bolus insulin)
Glukoza iz hrane bogate UH, preko digestivnog trakta ulazi u krv, pa u međućelijski prostor.
Pankreas luči insulin kontinuirano u zavisno od količine glukoze u telu

4. Kod zdarvih osoba
Između obroka i u toku spavanja luči se mala količina insulina svakih nekoliko minuta u toku 24 sata (Bazal insulin)
Pankreas povećava ili smanjuje količinu bazalnog insulina u zavisnosti od trenutnog nivoa glukoze koju oslobađa jetra.

5. J.Robin Conway M.D.
Kod zdravih osoba imamo savršeni balans nivoa glukoze i insulina zahvaljujući timskom radu pankreasa i jetre !
Breakfast
Lunch
Supper 75
Insulin
Insulin
(µU/mL) 50 25
Basal insulin
9.0
Glucose
6.0
Glucose
(mmo/L)
U zdravih osoba imamo savršeni balans nivoa glukoze i insilina zahvaljujući timskom radu pankreasa i jetre !
3.0
Basal glucose 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a.m.
p.m.
Time of Day 9

6. Terapija insulinom
Špricevi
Penkala
Insulinske pumpe

7. Insulinski režimi Dve dnevne injekcije insulina-brzog i sporodelujućeg
Dve injekcije dugodelujućeg insulina sa brzim pre obroka
Jedna injekcija dugodelujućeg analoga sa brzim analogom pre svakog obroka
CSII kontinuirana subkutana infuzija insulina-insulinska pumpa
h D R V spavanje

8. Savremena insulinska terapija podrazumeva :
Primenu najnovijih standarda i preporuka
Doziranje insulina u skladu sa lučenjem insulina
zdravog pankreasa
3. Računanje unetih ugljenih hidrata (UH)
4. Davanje 4 i više injekcija insulina na dan ili
primenu insulinske pumpe
5. Primenu savremenih insulinskih analoga
6. HbA1c < 7.5% (58 mmol/mol)
7. Redovnu samokontrolu

9. Savremena insulinka terapija podrazumeva :
8. Često merenje glikemije (6-10 puta na dan) i
pravovremeni odgovor
9. Kontinuirano monitorisanje glikemije (CGM)
10. Što manju dnevnu varijaciju glikemije
11. Individualni pristup u lečenju
12. Uključenost roditelja
13. Stalnu edukaciju
14. Timski rad (endokrinolog,sestra edukator,
dijetetičar, psiholog, socijalni radnik) i
pomoć obolelima 24h/dan

10. DCCT: Bolja metabolička kontrola značajno redukuje komplikacije !
76%
Risk Reduction
59%
Risk Reduction
39%
Risk Reduction
54%
Risk Reduction
64%
Risk Reduction 60
55.0 50
Conventional
Intensive 40
Cumulative Incidence (%) 30
29.8 20
23.9
16.4 10
13.0
13.4
7.9
5.1
5.0
2.5
Retinopathy Progression
Laser Rx1
Micro- albuminuria2
Albuminuria2
Clinical Neuropathy3
Studije posle DCCT: HbA1c ostaje visok (8,4-9,7)%, kao i stepen teških hipoglikemija, i pored intenzivne terapije !
DCCT Research Group, Ophthalmology. 1995;102:
DCCT Research Group, Kidney Int. 1995;47:
DCCT Research Group. Ann Intern Med. 1995;122:

11. Uvođenje insulinskih analoga1
Uvođenje insulinskih analoga
Rešavaju se nedostaci humanog insulina :
- Postprandijalna glikemija
- Hipoglikemijske epizode
- Porast telesne mase
- Visok stepen varijacije apsorpcije (do 68%)
Brzodelujući analozi
Imaju brže dejstvo i kraće trjanje od regularnog insulina,
pa je broj postprandijalnih hiper i hipoglikemija manji.
Dugodelujući analozi su doprineli
Značajno manjem broju ukupnih i noćnih hipoglikemija
Manjoj promeni telesne težine
Značajnom smanjenjenju glikemije natašte
Sličnoj glikemijskoj kontroli

12. Tipovi insulina i trajanje njihovog delovanja
Tip insulina
Delovanje (h)
Početak
Vrhunac
Ukupno trajanje
Brzo-delujući
Analozi
0,15 – 0,35
1 – 3
3 – 5
Kratko-delujući
Regularni insulin
0,5 – 1
2 – 4
5 – 8
Srednje-delujući
Izofan (NPH)
4 – 12
12 – 24
Dugo-delujući
G: 2 – 4
D: 1 – 2 Ne
postoji
20 – 24

13. Vreme delovanja insulina
Plasma insulin levels
Aspart, glulisine, lispro 4–5 hours
Regular 6–8 hours
NPH 12–16 hours
Detemir ~14 hours
Ultralente 18–20 hours
Glargine ~24 hours 1 2 5 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hours
Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26: ; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4: ; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:

14. Uskoro se očekuju
Ultra-brzodelujući insulini (FIAsp, … ) Brže spuštaju nivo glikemije i smanjuju mogućnost postprandijalne hipoglikemije i uvećanja težine. Mogu se uzimati u toku i posle oboka. Doprinose razvoju veštačkog pankreasa i idealnoj zatvorenoj petlji. Ultra-dugodelujući insulini (Degludec, … ) Degludec ima potvrdu FDA od septembra 2015 Ravan i stabilan PD profil, poluživot oko 25h i trajanje duže od 42 sata Može se kombinovati sa Aspartom (IDegIAsp)
Primenjuju se razne tehnike i metode za ubrzavanje delovanja insulina

15. Nekontrolisani HbA1c ~9%
Kako sniziti HbA1c i velike dnevne fluktuacije glikemije?
Gl (mmol/l)
Gl (mmol/l) 22 13 6 3
5.5
11.1
16.7
Normalni HbA1c 4%–6%
08h
12h
18h
Nekontrolisani HbA1c ~9%
Kontrolisani
HbA1c
03h
Ciljni HbA1c < 7,5 % (prosečna glikemija < 9.39 mmol/l)
<
Samo prelaženje na bazalno bolusni rezim više dnevnih injekcija insulina ili inslunsku pumpu nije dovoljno!

16. Bitno je što češće merenje glikemije (4 -10 puta), uz pravovremeni odgovor
Pre obroka
Kada se osećate loše
Kada ste bolesni
Pre spavanja
Pre i nakon fizičke aktivnosti 22 17 11
5.6
Doručak
Ručak
Večera
Spavanje

17. Kontinuirani glukozni senzori (CGM)2
Kontinuirani glukozni senzori (CGM)
Mere glikemiju 24 sata na svakih 5 minuta
u supkutanom međućelijskom prostoru.
Omogućavaju :
Povratnu spregu Gledaj-Deluj-Uči
Bolju regulaciju glikemije
Niže vrednosti Hb1c ( do 0.7%)
Bolju metaboličku kontrolu
Veću sigurnost
Bolji kvalitet života
Realizaciju konačnog cilja – veštački pankreas

18. CGM Prijemnici

19. Kontinuirano merenje nivoa glukoze

20. Gledaj i uči Produžena noćna hipoglikemija
Previsok noćni bazal ili bolus pred spavanje
Posprandijalna hiperglikemija
Nedovoljan bolus za doručak ili je dat prekasno !
Nedovoljan bolus za ručak ili je popodnevni bazal prenizak !

21. Intezivna insulinska terapija (MDI) ili Insulinska pumpa (CSI)

22. Intenzivna insulinska terapija 4 + inekcija dnevno
Aspart, glulisine, or lispro
U/mL
100 B L D
Glargine or
Levemir 80 60 40
Normal pattern 20
0600
0800
1800
1200
2400
Time of day
Problemi : više uboda , uslovi i mogućnost davanja
B=breakfast; L=lunch; D=dinner

23. Insulinska pumpa (CSI)3
Insulinska pumpa (CSI)
Radi na baterije i kontinuirano isporučuje insulin.
Pumpa ima rezervoar za insulin.
Insulin se prima potkožno preko infuzionog
seta, koji se menja na 2-3 dana.
Koristi se samo brzi insulin (analog).
Bazalni nivo – male doze insulina se primaju kontinuirano tokom dana
Bolus doze – veće doze insulina koje se primenjuje pre obroka ili za korekciju visoke glikemije
Nivo bazalnog insulina i bolusi se programiraju
zavisno od ugljenih hidrata u obroku.
Za slučaj tehničkih problema u isporuci insulina insuli treba primeniti špric/penkalo.

24. CSI : brzodelujući insulin
Bazalni insulin
MDI: doza Dugodelujućeg ili
srednjedelujućeg insulina
CSI : brzodelujući insulin
doza/24 svakog sata
CSI:
Nivo se može programirati u intervalima od 30 min. do 24h

25. CSI: Privremeni Bazal
Bolusi
Bazal
Bazal treba smanjiti za 50 – 100%, sat do dva pre fizičke aktivnosti da bi se sprečila hipoglikemija u toku aktivnosti.
Pred kraj aktivnosti treba povećati nivo BI na prethodno stanje da bi se izbegla hiperglikemija koja nastaje nakon vežbanja.
Low glucose suspended funkcija:
Isključuje se bazal kada je glikemija ispod kritične vrednosti.

26. Insulinska pumpa rešava Somogyi fenomen & Dawn fenomen
BAZAL
Gl (mmol/l)

27. MDI (Lantus or Levemir )
Bazalni insulin iz pumpe obezbeđuje bolje i brže prilagođavanje životnim potrebama
MDI (Lantus or Levemir )
Pumpa 07 12 16 21 03 07
Vreme (h)
Do 75% teških hipoglikemijskih epizoda se događaju noću ! Rešenje: smanjiti bazalni insulin za 20%

28. Prednosti insulinske pumpe
Bolja kontrola glikemije
Manja fluktuacija glikemije
Manja učestanost hipoglikemija, posebno noćnih
Fenomen “zore” se rešava višom bazalnom dozom u ranim jutarnjim satima
Smanjuje se broj uboda radi insulinske terapije sa 120 na ispod 10 svakog meseca
Održavanje željene i zdrave težine
Prilagođavanje aktivnom fizičkom životu
Preciznost od 0,025 jed bazala i 0,05 jed bolusa što je posebno važno za malu decu
Bolji kvalitet života (fleksibilniji obroci i fleksibilnija isporuka insulina, više samopouzdanja i dobrog raspoloženja)
Alarmi, istorija, precizna kalkulacija doze,…

29. Pumpa se preporučuje deci (roditeljima)
Sa realnim očekivanjima
Spremnim da najmanje 6 puta dnevno određuju glikemije i vode evidenciju
Spremnim da računaju ugljene hidrate i kvantifikuju dnevne obroke
Voljnim da reše problem edukujući se i primenjujući sve veštine dobre kontrole DM1
5. Uz uslov da uvek imaju penove za davanje insulina u slučaju otkaza pumpe da ne bi došlo do brzog razvoja DKA
6. Iz stabilnih porodica

30. Preporuka je da se insulinska pumpa daje maloj deci i odojčadi u slučaju
HbA1c iznad 7,5%
Velike fluktuacije glikemije
Česte hipoglikemije, posebno noćne
Osetljivost na insulin, davanje malih doza
Intenzivnih,nepredvidivih aktivnosti
Promenjivog apetita
Straha od igle
Nakon 6 meseci od početka bolesti

31. Na svakih 12 sati neophodna je kalibracija
Korak do zatvorene petlje Integracija insulinske pumpe i CGM Paradigm REAL-Time
CGM+RF predeajnik
U slučaju otkaza !
Insulinska pumpa
Paradigm 522 / 722
Na svakih 12 sati neophodna je kalibracija

32. Troškove plaća Fond
1000E/god E/ 6 dana
7E/ 3 dana
4500E

33. Ciljne vrednosti glikemije i HbA1c
ADA preporuke do god.
ADA preporuke za i god.
Uzrast (god.)
Glikemija (mmol/l)
HbA1c (%)
pre obroka
pre spavanja/noću
0-6
< 8.5
< 7.5
6-12
< 8
13-19
ISPAD preporuke za god.
Uzrast (god.)
Glikemija (mmol/l)
HbA1c (%)
pre obroka
posle obroka
pre spavanja/noću
u 03:00h
0-18
< 7.5

34. Dnevna insulinska doza
Treba da obezbedi najbolju moguću glikemijsku kontrolu za
jednog konkretnog pacijenta, bez rizika od hipoglikemije, uz
normalan rast i razvoj (težina i visina u skladu sa tablicama).
Uzrast (god)
Dnevna doza insulina (JI/kg/dan)
0 - 5
5 - 12
rani pubertet
kasni pubertet
kasna adolescecija

35. Računanje UH i Doziranje isulina
Postoji jaka korelacija između glikemije i unetih UH !
Glikemija [mmol/l] = k * UH(gr)
1gr UH povećava nivo Gl za oko mmol/l
Računanje UH omogućava fleksibilnost u ishrani!
1 UH jedinica = 15 g UH
3,2%
100 g g g ml ml g ml

36. Zaključak najnovijih studija
Deca mlađa od 6 godina su posebno sklona hipoglikemijama. Ona ne prepoznaju simptome blaže hipoglikemije, ne mogu sebi da pomognu, a NEUROGLIKOPENIJA se naglo razvija.
Buduće studije moraju razjasniti uticaj čak i blažih hipoglikemija ( mmol/l) na razvoj kognitivnih funkcija,
i eventualni razvoj minimalne cerebralne disfunkcije u kasnijem, školskom uzrastu.
Postoji nepovoljan uticaj hiperglikemije i varijacija glikemije
na razvoj lezije nervnih ćelija.
Hiperglikemija i loša metabolička kontrola pre puberteta imaju
nepovololjan tok na razvoj mikrovaskularnih komplikacija.

37. Insulinska terapija se mora prilagoditi prema svakom detetu posebno.
Zaključak
Insulinska terapija se mora prilagoditi prema svakom detetu posebno.
Treba snižavati glikemiju postepeno, na što sigurniji način, što je bezbednije moguće. Posebnu pažnju posvetiti deci mlađoj od 6 godina zbog rizika od hipoglikemije !
Za sve uzraste, HbA1c treba da bude < 7,5%,
a glikemija u opsegu 5,0 – 8,3 mmol/l.
Kontinuitano merenje glikemije i insulinska pumpa, omogućavaju najbolju i najfleksibilniju kontrolu.