1. Molekularna epidemiologija in ocena deleža incidenčnih primerov okužbe s HIV med novoodkritimi bolniki v Sloveniji
Maja M. Lunar1, Jana Mlakar1, Ana B. Abecasis2, Anne-Mieke Vandamme2, 3, Janez Tomažič4, Primož Karner4, Tomaž D. Vovko4, Blaž Pečavar4, Gabriele Volčanšek4, Mario Poljak1
1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija
2 Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais, Universidade Nova de Lisboa, Portugal
3 Clinical and Epidemiological Virology, Rega Institute for Medical Research, K. U. Leuven, Leuven, Belgium
4 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija

2. Okužba s HIV-1 v Sloveniji
junij prvi prijavljen primer AIDSa
179 odkritih okužb do konca leta 2000
706 odkritih okužb do konca maja 2015

3. Molekularna epidemiologija okužbe s HIV v Sloveniji
Podtipi HIV-1

4. 57 % vseh oseb z odkrito okužbo do konca leta 2013
V analizo smo vključili:
nukleotidna zaporedja pridobljena v sklopu raziskav primarne odpornosti virusa HIV med nezdravljenimi HIV-1 pozitivnimi osebami z odkrito okužbo med
zaporedja pridobljena v rutinski diagnostiki določanja odpornosti virusa HIV
skupno 367 nukleotidnih zaporedij gena pol
57 % vseh oseb z odkrito okužbo do konca leta 2013

5. Razporeditev podtipov HIV-1 med 367 bolniki odkritimi v Sloveniji v obdobju 2000-2013

6. Skupno
Podtip B
Ne-B podtip
P-vrednost
270
240 30
Fisher exact
Spol
Moški
239
88,5%
227
94,6% 12
40,0%
<0,0001
Ženski 31
11,5% 13
5,4% 18
60,0%
Starost ob diagnozi (leta±SD)
38,1 ± 11,4
37,7 ± 11,3
41,0 ± 12,0
0,0642
Leto postavitve diagnoze 86
31,9% 81
33,8% 5
16,7%
0,0826
105
38,9% 93
38,8%
>0,9999 79
29,3% 66
27,5%
43,3%
0,1192
Državljanstvo
Slovensko
235
87,0%
219
91,3% 16
53,3%
Drugo
7,5%
Ni znano 4
1,5% 3
1,3% 1
3,3%
Akutni retrovirusni sindrom Da 51
18,9% 49
20,4% 2
6,7% Ne
113
41,9%
107
44,6% 6
20,0%
106
39,3% 84
35,0% 22
73,3%
Razred CDC A
180
66,7%
165
68,8% 15
50,0%
0,0762 B 20
7,4%
6,3%
0,1067 C 64
23,7% 55
22,9% 9
30,0%
0,4894
2,2%
2,1%

7. Skupno
Podtip B
Ne-B podtip
P-vrednost
270
240 30
Fisher exact
Spol
Moški
239
88,5%
227
94,6% 12
40,0%
<0,0001
Ženski 31
11,5% 13
5,4% 18
60,0%
Starost ob diagnozi (leta±SD)
38,1 ± 11,4
37,7 ± 11,3
41,0 ± 12,0
0,0642
Leto postavitve diagnoze 86
31,9% 81
33,8% 5
16,7%
0,0826
105
38,9% 93
38,8%
>0,9999 79
29,3% 66
27,5%
43,3%
0,1192
Državljanstvo
Slovensko
235
87,0%
219
91,3% 16
53,3%
Drugo
7,5%
Ni znano 4
1,5% 3
1,3% 1
3,3%
Akutni retrovirusni sindrom Da 51
18,9% 49
20,4% 2
6,7% Ne
113
41,9%
107
44,6% 6
20,0%
106
39,3% 84
35,0% 22
73,3%
Razred CDC A
180
66,7%
165
68,8% 15
50,0%
0,0762 B 20
7,4%
6,3%
0,1067 C 64
23,7% 55
22,9% 9
30,0%
0,4894
2,2%
2,1%

8. Skupno
Podtip B
Ne-B podtip
P-vrednost
Bolezni, ki definirajo AIDS Da 55
20,4% 48
20,0% 7
23,3%
0,7262 Ne
208
77,0%
187
77,9% 21
70,0%
Ni znano
2,6% 5
2,1% 2
6,7%
Druge spolno prenosljive bolezni 86
31,9% 81
33,8%
16,7%
0,2026
163
60,4%
144
60,0% 19
63,3%
7,8% 15
6,3% 6
Način prenosa virusa HIV
Homo/biseksualni stik
210
77,8%
86,7%
<0,0001
Heteroseksualni stik 51
18,9% 28
11,7% 23
76,7%
Drugo/ni znano 9
3,3% 4
1,7%
Razmerje z virom okužbe
Spolni stik z neznano osebo
147
54,4%
141
58,8%
0,0003
Stalno razmerje 64
23,7% 50
20,8% 14
46,7% 59
21,9% 49 10
33,3%
Država okužbe
Slovenija
174
64,4%
67,9% 11
36,7%
0,0007
Drugo 57
21,1% 43
17,9% 39
14,4% 34
14,2%
Trajanje okužbe ob diagnozi 3
Nedavna okužba 63 62
25,8% 1
0,0090
Dolgo-trajajoča
176
65,2%
153
63,8% 31
11,5% 25
10,4%
Virusno breme (log kopij/ml±SD)
4,93 ± 0,96
4,92 ± 0,96
4,99 ± 0,89
0,7047
CD4+ (celic/mm3±SD)
315 ± 228
328 ± 230
207 ± 185
0,0060

9. Skupno
Podtip B
Ne-B podtip
P-vrednost
Bolezni, ki definirajo AIDS Da 55
20,4% 48
20,0% 7
23,3%
0,7262 Ne
208
77,0%
187
77,9% 21
70,0%
Ni znano
2,6% 5
2,1% 2
6,7%
Druge spolno prenosljive bolezni 86
31,9% 81
33,8%
16,7%
0,2026
163
60,4%
144
60,0% 19
63,3%
7,8% 15
6,3% 6
Način prenosa virusa HIV
Homo/biseksualni stik
210
77,8%
86,7%
<0,0001
Heteroseksualni stik 51
18,9% 28
11,7% 23
76,7%
Drugo/ni znano 9
3,3% 4
1,7%
Razmerje z virom okužbe
Spolni stik z neznano osebo
147
54,4%
141
58,8%
0,0003
Stalno razmerje 64
23,7% 50
20,8% 14
46,7% 59
21,9% 49 10
33,3%
Država okužbe
Slovenija
174
64,4%
67,9% 11
36,7%
0,0007
Drugo 57
21,1% 43
17,9% 39
14,4% 34
14,2%
Trajanje okužbe ob diagnozi 3
Nedavna okužba 63 62
25,8% 1
0,0090
Dolgo-trajajoča
176
65,2%
153
63,8% 31
11,5% 25
10,4%
Virusno breme (log kopij/ml±SD)
4,93 ± 0,96
4,92 ± 0,96
4,99 ± 0,89
0,7047
CD4+ (celic/mm3±SD)
315 ± 228
328 ± 230
207 ± 185
0,0060

10. Molekularna epidemiologija okužbe s HIV v Sloveniji
Podtip B

11. Metode
223 nukleotidnih zaporedij (iz vzorcev odvzetih nezdravljenim osebam diagnosticiranih z okužbo s HIV med leti )
uporaba programskega paketa BEAST

12. Filogenetska analiza
Krogi so v 5-letnih intervalih, kjer zunanji krog predstavlja leto vzorčenja najnovejšega izolata ( )
223 slovenskih zaporedij podtipa B (rdeče obarvane veje)
sorodna zaporedja pridobljena iz genske banke GenBank (modro obarvane veje)

13. Filogenetska analiza 8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
Krogi so v 5-letnih intervalih, kjer zunanji krog predstavlja leto vzorčenja najnovejšega izolata ( )
8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)

14. Filogenetska analiza 8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
Krogi so v 5-letnih intervalih, kjer zunanji krog predstavlja leto vzorčenja najnovejšega izolata ( )
8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
ena skupina štirih oseb

15. Filogenetska analiza 8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
Krogi so v 5-letnih intervalih, kjer zunanji krog predstavlja leto vzorčenja najnovejšega izolata ( )
8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
ena skupina štirih oseb
2 trojici oseb

16. Filogenetska analiza 8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
Krogi so v 5-letnih intervalih, kjer zunanji krog predstavlja leto vzorčenja najnovejšega izolata ( )
8 velikih filogenetskih skupin (n≥10 bolnikov)
ena skupina štirih oseb
2 trojici oseb
12 parov

17. Total population %
In cluster (n≥10)
Not in cluster
P-value2
Patients
223
52.2%1
146
65.5% 77
34.5%
Gender
Male
210
94.2%
141
67.1% 69
32.9%
0.0761
Female 13
5.8% 5
38.5% 8
61.5%
Age at time of diagnosis (years±SD)
37.9 (± 11.1)
38.1 (±11.1)
37.5 (±11.2)
0.7024
Year of diagnosis 45
20.2% 23
51.1% 22
48.9%
0.0388 86
38.6% 60
69.8% 26
30.2%
0.3555 92
41.3% 63
68.5% 29
31.5%
0.5178
Country of origin
Slovenia
174
78.0%
122
70.1% 52
29.9%
0.2919
Other 15
6.7%
53.3% 7
46.7%
Unknown 34
15.3% 16
47.1% 18
52.9%
Acute retroviral syndrome
Yes 36
16.1%
61.1% 14
38.9%
0.8253 No 56
65.1% 30
34.9%
101
45.3% 68
67.3% 33
32.7%
CDC class A
131
58.7% 94
71.8% 37
28.2%
0.2182 B 6
46.2%
53.8%
0.1410 C 44
19.7%
65.9%
34.1%
0.7888 35
15.7% 17
48.6%
51.4%
AIDS defining illnesses 38
17.0% 25
65.8%
34.2%
0.8116
150
104
69.3% 46
30.7%
Another sexually transmitted disease 65
29.1%
70.8% 19
29.2%
0.9755
114 79 21
47.7%
52.3%
Route of infection
Homo/bisexual contact
186
83.4%
127
68.3% 59
31.7%
0.1679
Heterosexual contact
11.2%
52.0% 12
48.0%
Other/unknown
5.4%
50.0%
Relationship with source
Sex with anonymous person
117
52.5% 80
68.4%
31.6%
0.6207
Stable relationship with source 40
17.9%
62.5%
37.5%
Unknown/not applicable 66
29.6% 41
62.1%
37.9%
Origin of the virus
105
80.2%
19.8%
<0.0001 11
30.6%
69.4%
25.1%
53.6%
46.4%
Duration of infection 3
Recent
26.9%
>0.9999
Long-standing
153
68.6%
103 50 10
4.5% 2
20.0%
80.0%
Viral load (log copies/ml±SD)
4.99 (± 0.97)
5.03 (±0.95)
4.92 (±1.00)
0.4204
CD4+ (cells/mm3±SD)
325 (± 218)
323 (±206)
329 (±241)
0.8457
SDRMs
Detected
3.6%
25.0%
75.0%
0.0431 
Not detected
215
96.4%
144
67.0% 71
33.0%
pri osebah v velikih filogenetskih skupinah značilno manjši delež bolnikov s postavljeno diagnozo pred letom 2005 (P=0,0388)
več jih je navedlo Slovenijo kot najverjetnejšo državo, kjer je prišlo do okužbe (P<0,0001)
manj oseb, pri katerih smo odkrili mutacije povezane s primarno odpornostjo virusa HIV proti protiretrovirusnim zdravilom (P=0,0431)

18. Molekularna epidemiologija okužbe s HIV v Sloveniji
Vstop HIV v Slovenijo

19. Več vnosov virusa HIV-1 v Slovenijo
Nemčija
Kanada
Belgija
ZDA
Francija

20. Začetek HIV-1 epidemije v Sloveniji
1986,1 (95% HPD: 1981,4 – 1990,5)
2012,92

21. Mutacijska stopnja (*10-2) 8 glavnih slovenskih filogenetskih skupin
Počasnejša epidemija virusa HIV v Sloveniji
Mutacijska stopnja (*10-2) 8 glavnih slovenskih filogenetskih skupin
povprečje
95% HPD
Skupina 1
3.20
Skupina 2
3.85
Skupina 3
2.19
Skupina 4
2.74
Skupina 52
2.46
Skupina 6
Skupina 7
2.06
Skupina 8
2.41
V literaturi opisana mutacijska stopnja za gen pol = 0,1 * 10-2
Abecasis, 2009

22. Počasnejša epidemija virusa HIV v Sloveniji
evolucijska stopnja virusa HIV se upočasni, kadar pride do pomembnega porasta števila okuženih oz. epidemije
hitro potekajoča epidemija (prenos virusa predvsem od oseb v zgodnji fazi okužbe)  ni večjega pritiska s strani imunskega sistema (manjši selekcijski pritisk na virus)  malo mutacij

23. Počasnejša epidemija virusa HIV v Sloveniji
hitrejša mutacijska stopnja slovenskih sevov HIV-1 nakazuje na relativno majhno število prenosov in počasi rastočo epidemijo ter na to, da so gonilo slovenske epidemije predvsem posamezniki v kasnejši fazi okužbe

24. Molekularna epidemiologija okužbe s HIV v Sloveniji
Zaključki:
epidemija HIV poteka zlasti na račun podtipa B, do okužb s podtipi ne-B prihaja predvsem v tujini oz. med tujci
več vnosov podtipa B v državo od poznih 80-ih let dalje
zaprt krog posameznikov, med katerimi prihaja do okužb
hitrejša mutacijska stopnja slovenskih zaporedij HIV, počasi potekajoča epidemija, gonilo epidemije so posamezniki, ki so okuženi s HIV že dalj časa, a se tega ne zavedajo

25. Ocena deleža incidenčnih primerov okužbe s HIV med novoodkritimi bolniki v Sloveniji
V analizo smo vključili:
416 bolnikov ( )  71% vseh odkritih v tem obdobju

26. Metode
algoritem testiranja, ki vključuje število CD4+ celic, virusno breme in BED test (Aware BED EIA HIV-1 Incidence Test)
omogoča razločevanje med nedavno okužbo (znotraj 155 dni pred datumom odvzema testiranega vzorca plazme) in dolgotrajno okužbo (preteklo že več kot 155 dni od okužbe)

27. Total no. of patients included1 Long-standing infection
Rezultati
Total no. of patients included1 %
Recent infection
Long-standing infection
P-value3
Patients
416 97
23%
319
77%
Age at time of diagnosis (years ±SD)
38.5 (±11.2)
35.0 (±10.7)
39.6 (±11.2)
0.0004
Acute retroviral syndrome
Yes 45
25% 38
84% 7
16%
<0.0001 No
132
75% 26
20%
106
80%
CDC class A
213
71% 74
35%
139
65% B 21 7% 3
14% 18
86%
0.3191 C 64
21% 0%
100%
AIDS-defining illnesses 55
18%
243
82% 77
32%
166
68%
Previous HIV test
Performed
116
46% 43
37% 72
63%
0.0008
Never performed
135
54% 24
111
Viral load (log ±SD)
4.76 (±1.11)
5.01 (±1.09)
4.68 (±1.11)
0.0108
CD4+
(cells/mm3 ±SD)
309 (±229)
483 (±165)
256 (±220)
Route of HIV infection 
Homo/bisexual contact
276
76% 69
207
0.0795
Heterosexual contact 80
22% 12
15% 68
85%
0.0797
Other4 5 1% 1 4
0.9999

28. Trend deleža nedavnih HIV okužbo (1986-2012) v Sloveniji

29. Ocena deleža incidenčnih primerov okužbe s HIV med novoodkritimi bolniki v Sloveniji
Zaključki:
odkrite statistično značilne povezave nedavne okužbe in lastnosti bolnikov, povezanih z zgodnejšim testiranjem
zanimiv trend v deležu nedavnih okužb z vrhom v letu 2005 (47 %) in padcem v letu 2008 (12 %), ki je sovpadal z večjim številom novih HIV diagnoz in testiranjem
kaže uporabnost takšnega enostavnega pristopa spremljanja HIV incidenčnih primerov in kliče k vključevanju le-tega v redno (letno) organizirano spremljanje

30. Izsledki v kontekstu preprečevanja HIV okužbe v Sloveniji:
Manj kot 1/4 okužb diagnosticiranih v prvih 5 mesecih
Podtip B:
predvsem MSM
do HIV okužbe prihaja večinoma znotraj države – zaprt krog posameznikov
okužbo širijo predvsem osebe, ki so že dolgo časa okužene in se (verjetno) tega ne zavedajo
Ne-B podtipi:
več okužb v tujini
heteroseksualni način prenosa
okužba diagnosticirana še pozneje
TESTIRATI NA HIV!

31. Hvala!