1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. حاکمیت بالینی چیست؟
دکتر مریم محسنی متخصص پزشکی اجتماعی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

3. تعریف نظام حاکميت خدمات باليني
چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با استانداردهاي عالي ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از خدمت مي پردازند.

4. تعریف نظام حاکميت خدمات باليني
اصطلاح حاکمیت بالینی به رویکردی سیستماتیک اطلاق می شود که در جهت تداوم و ارتقای کیفیت در سیستم مراقبت سلامت به کار گرفته می شود.حاکمیت بالینی می تواند به صورت یک تغییر فرهنگ درنظر گرفته شود که سازمانها را قادر می سازد تا مراقبتهای سلامتی را عرضه کنند و پاسخگوی نیازهای مشتریان بوده، تداوم داشته، بیمار محور و با کیفیت باشد.

5. سه موضوع کلیدی استانداردهای عالی
شفافیت نقشها و پاسخگویی نسبت به استانداردها
ارتقای مداوم کیفیت

6. چرا حاكميت باليني لازمست
تغييرات در سياستهاي سلامت و اهمیت پیدا کردن موضوعاتی از قبیل: توجه به پیامدها، بالارفتن انتظارات بيماران و مراقبت كنندگان.
گذار اپيدميولوژيك، تغيير بارِ بيماريها و افزايش بيماريهاي مزمن

7. چرا حاكميت باليني لازمست
تغييرات دموگرافيك در جامعه ناشی از مسن شدن جمعیت و مهاجرتها.
پيشرفتهاي تكنولوژي سلامت.

8. چرا حاكميت باليني لازمست
برجسته شدن حقوق بيمار و توجه به منشور آن
رقابتي شدن ارائه خدمات سلامت
بالارفتن احتمال خطا به علت پيچيده شدن سيستمهاي سلامت.
نياز سيستمهاي سلامت به مشاركت گيرندگان خدمت.
ايجاد اعتماد بيشتر بين گيرندگان و ارائه كنندگان خدمت.

9. دستاورد حاكميت باليني براي بيماران چيست؟
بیماران، خدماتِ با كيفيت ، با كمترين خطا را دريافت مي كنند.
هزينه هاي بیماران، واقعي مي شود.
حقوق بیماران، در رأس اولویتهای سازمان قرار می گیرد.
ذینفعان مراقبت سلامت، اطلاعات صحیح را دریافت می نمایند.
مشاركت بيماران را در امر مراقبتهاي سلامت ارتقا می بخشد.
بيماران به سرويسهاي مراقبت سلامت اعتماد پيدا مي كنند.
بيماران براي مشاركت درتصميم سازيهاي مربوط به مراقبت سلامت، توانا مي شوند.

10. اجزاي مورد نياز براي يك سيستم حاكميت باليني توانمند
1- اولويت ها و استراتژيها.
2- طراحي و اختصاص منابع
3- فرهنگ
4- ساختارهاي كميته اي، سازماني و فرآيندها.
5- اندازه گيري عملكرد.
6- گزارش، بازنگري و پاسخ به عملكرد.
7- نقشها و مسئوليتها.
8- تداوم مراقبت

11. اولويت ها و استراتژيها
يك حاكميت درست، احتياج به اهداف، اولويتها و استراتژيها براي بهبود كيفيت و ايمنيِ مراقبتهاي باليني دارد.
اهداف كيفيت و ايمني بايستي درطرحهاي راهبردي منظور شوند.
اولويتها، بايستي شامل استراتژيهايِ مبتني بر شواهد در سياستگذاري باشد
براي ارتقاء كيفيت و ايمني، بايستي به طور عادلانه و بر طبق اولويتهاي استراتژيك، برنامه ريزي صورت گیرد

12. فرهنگ
فرهنگ سازماني، در واقع نوع نگرش كاركنان مراقبت سلامت و مديران نسبت به مقوله كيفيت و ايمني می باشد.
موضوعات زیر برای بنای یک فرهنگ ایمنی در سازمان کلیدی می باشد:
اطلاع رساني در رابطه با خطاهايي كه در ضمن مراقبت سلامت اتفاق مي افتد
توانمندسازي و درگيركردن پزشكان براي طراحي و بكارگيريِ ضرورتهاي كيفيت و ايمني
استفاده از نقطه نظرات بیماران در جهت ارائه خدمت و ارتقاي كيفيت
تشویق ارتقای کیفیت و نوآوری در همه سطوح سیستم سلامت
تمرکز بر كمبودها و نقایص در سیستم به جای سرزنش افراد

13. ساختارهاي كميته اي، سازماني و فرآيندها
همه كميته هاي فعال در نظام سلامت به نوعي با مقوله كيفيت و ايمني ارتباط مي يابند به همين علت بايستي علاوه بر اين كه يك ساختار سازماني محكم و متقن براي برنامه حاكميت باليني ريخته مي شود كميته هاي فعال ديگر به طور مناسب با اين ساختار ارتباط پيدا كنند

14. اندازه گيري عملكرد
اولا اندازه گيريها بايد با الزامات قانوني سازگار باشد،
ثانيا انديكاتورها و پيامدهاي باليني در آن منظور شود
تغییر عملكردها در طي زمان
عملكرد در مقايسه با سرويسهاي سلامت مشابه

15. نقشها و مسئوليتها نقشها و مسئوليتها بايد به طور واضح و شفاف تعريف شود.
ابهام در فرايندهاي سازمان كاهش يابد

16. تداوم مراقبت
بايد مكانيسمی اتخاذ شود تا تداوم مراقبت بهنگام نقل و انتقالات بيماران بين سرويسهاي سلامت برقرار بماند

17. حاکمیت بالینی Education & Training public involvement Risk Management
Patient &
Education & Training
Risk Management
Use of Information
Effectiveness
Clinical
Clinical Audit
Staff & Staff
Management

18. مديريت و رهبري
حاكميت باليني به عنوان يكي از بندهاي برنامه استراتژيك بیمارستان(استراتژی برای ارتقاء سلامت باگروه هدف بیماران، خانواده هایشان، کارکنان)
برنامه عملياتي تدوين شده در حال اجرا برای هريك از 7 محور (اهداف و ماموریت های سازمان در بر گیرنده برنامه های ارتقا سلامت باشد)

19. مديريت و رهبري بازنگري برنامه عملياتي تدوين شده در فواصل زماني معين
نو آوري در جهت ارتقاي كيفيت خدما ت درماني
واحد توسعه تحقيقات باليني فعال (طبق آئين نامه معاونت تحقيقات و فناوري)

20. مديريت و رهبري
تعهد مديران ارشد بيمارستان به اجراي برنامه حاكميت باليني
وجود صورت جلسات مربوط به تشكيل جلسات كميته بهبود كيفيت كه با امضاي رئيس، مدير بيمارستان، مدير پرستاري، روساي بخشها و مسئول حاكميت باليني بيمارستان از جمله رئيس واحد آزمايشگاه، راديولوژي، داروخانه
ابلاغ رسمی مسئول حاکمیت بالینی با پنج سال سابقه كاري در بيمارستان و يك سال تجربه در زمينه ارتقاي كيفيت و گذراندن دوره هاي مديريت كيفيت

21. مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
آموزش، مهارت آموزی و توسعه دانش پرسنلی یک فرایند ادغام یافته در حاکمیت بالینی است. این امر نه فقط به پرسنل برای ارتقای مهارت هایشان کمک می کند بلکه باعث کمک و حمایت از آن ها برای انجام کار به شيوه هاي مختلف می شود.

22. استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر
ارتقاي نيروي كار با دسترسي به نيروي كار مناسب و با توجه به مهارتهاي حرفه اي و مهارتهاي كار گروهي به وجود آيد.
نيروي كار باید براي فراهم كردن مراقبتهای با كيفيت بالا و ايمن، دارای تجربه لازم باشد
لازم است فعاليتهاي توسعه نيروي كاربه شکل موثری در راستاي ارتقاي كيفيت و ايمني قرار گیرند.
نیاز است، استانداردهاي عملكرد با انتظارات مرتبط باشند. وقتي صحبت از كيفيت در امر مراقبت سلامت مي شود بايد استانداردها و شاخصهایی تدوين و در دسترس باشد كه بر كيفيت تاكيد داشته باشد
نيروي كار با آموزش و توسعه همراه و هماهنگ شود

23. استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر
نيروي كار سيستم سلامت نقشها و مسئوليتهاي خود را به طور شايسته انجام دهد. علاوه بر اين كه در انتخاب نيروي كار، شايستگيهاي علمي و عملكردي منظور مي شود بايستي در ادامه، اين شايستگي، از طريق پرورش نوآوري و ارتقاي سطح دانش تضمين شود. استراتژيهاي كار تيمي موثر چند بخشي، در نيروي كار سيستم سلامت گنجانده شود. تبادل صحيح اطلاعات بايستي در استراتژ يهاي سازمان گنجانده شده و در آن نهاد ينه شود

24. استراتژيهاي لازم براي نيروي كار مؤثر
همه كاركنان بايستي امکان ارتقای مهارتهاي لازم و کسب دانش مورد نياز براي ايفاي نقش و مسئوليتهاي خود را داشته باشند.
لازم است ابزارهايي نظير رايانه، فناوري اطلاعات و سيستمهاي حمايت از تصميم گيري در دسترس باشد.
نیاز است محيطهاي فيزيكي براي ارائه مراقبت مناسب بوده و يك محيط كارا و ايمن وجود داشته باشد.
تيمهاي باليني بايستي به راهنماهاي مبتني بر شواهد(evidence based guideline ) دسترسي داشته باشند
فرصتهای رشد و نوآوری برای همه فراهم بوده و پرداختها عادلانه باشد.
انتخاب نیروی کار بر اساس شایسته سالاری بوده و دانش، تبحر و علاقه معیار واقعی جذب نیروی انسانی باشد.

25. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
نظام آموزش كاركنان (بر اساس تدوين PDP) در بيمارستان استقراريافته و آموزش مداوم كاركنان جزء سياستهاي اجرايي بيمارستان باشد
فرم آموزش و راهنماي تدوينPDP
فرم تكميل شده PDP براي درصد پرسنل پرستاري ، 100درصد دستياران تخصصي، 25% كادر پزشكي غير دستيار و 30% ساير كاركنان

26. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
مستندات مبني بر برنامه ريزي جهت آموزش كاركنان در هر فرم PDP
مستندات مبني بر وجود برنامه ريزي آموزشي براي كليه كاركنان بخش مبتني برPDPتوسط مسئول آموزش هرگروه
مستندات مبني بر انجام دوره هاي آموزشي مبتني برPDP

27. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
نظام رضايت سنجي كاركنان در بيمارستان استقرار يافته باشد
فرمهاي رضايت سنجي پرسنل
مستندات مبني بر اعلام نظرات و پيشنهادات از سوي كاركنان
مستندات مبني بر بررسي و آناليز نظرات و پيشنهادات كاركنان
مستندات مبني بر اجراي اقدامات مداخله­اي و برنامه ريزي رفاهي

28. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
نظام توجيه نيروهاي جديد الورود دربيمارستان استقرار يافته باشد
پمفلت تهيه شده در ارتباط با معرفي كلي بيمارستان
شرح وظايف شغلي براي هر يك از پرسنل
پمفلت تهيه شده در ارتباط با اطلاعات مربوط به مسير ارتقاي شغلي، خطرات شغلي و مباحث ايمني

29. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
پمفلت يا جزوه تهيه شده در ارتباط با معرفي جزييات دستورالعمل ها و اطلاعات مربوط به تجهيزات اختصاصي هر بخش
چك ليست ارزيابي آموزش پرسنل جديد الورود
مستندات مربوط به انجام مداخلات لازم با توجه به نتايج ارزيابي از پرسنل جديدالورود

30. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
یک محیط کاری سالم در بیمارستان وجود داشته باشد. 
بررسی مستندات مربوط به درصد آسیبهای مرتبط با کار
بررسی مستندات مربوط به انجام اقدامات اصلاحی
وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی کارکنان از نظر عوامل خطر عام مانند وضعیت استعمال دخانیات،وضعیت تغذیه، وضعیت روانی-اجتماعی- اقتصادی، چاقی و ...

31. استانداردهای بیمارستانی مديريت كاركنان، آموزش ومهارت آموزي
وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی کارکنان از نظر عوامل خطر خاص مانند بیماران دیابتی، آسمی، بیماری ریوی ...
آموزش کارکنان بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت برای عوامل خطر عام
آموزش کارکنان بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت برای عوامل خطر خاص

32. مديريت خطر
تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و سازمان

33. استراتژيهاي لازم براي مديريت خطر
حوادث باليني شناسايي و گزارش شوند.
حوادث باليني بررسي شوند و علل آنها به طور ريشه اي به سيستم شناسانده شود يعني علل ريشه اي مشخص شود.
خطرات به طور كنشي شناسايي، ارزيابي و گزارش شوند مثلا استفاده از"تحليل روشهاي آسيب و اثرات آن" كه به صورت آينده نگر انجام مي گيرد.

34. استراتژيهاي لازم براي مديريت خطر
فرايندهاي باليني و تكنولوژيها در جهت به حداقل رساندن خطا و همچنين شفافيت در ارتباطات، عمل كنند.
سعي شود به طور كنشي به حوادث باليني پاسخ داده شود و نه واكنشي.
منتظر رخداد حادثه نمانيم تا با به وجود آمدن آن به بررسي علل آن بپردازيم بلكه به طور كنشي و به صورت آينده نگر در جهت پيشگيري از رخداد حوادث بكوشيم
در تعيين اهداف و اولويتها، مسايل مالي در طراحيهاي استراتژيك مديريت خطرو اطلاعات پيرامون آن، در نظرگرفته شود. البته اين به آن معني نمي باشد كه به علل محدويتهاي مالي فقط به استقبال خطرات مهم برويم

35. استراتژيهاي لازم براي مديريت خطر
سياستها و پروتكلها بازنگري شوند.سياستها، طراحيها برنامه ريزيها و پروتكلها بايستي با توجه به تغييرات صورت گرفته در محيط، از جمله ورود تكنولوژيهاي جديد بازنگري، به روز و متناسب با نيازهاي روز شود
فعاليتهايي كه در زمينه مديريت خطا انجام مي شود، باز نگري گردد. اين گونه فعاليتها نيز بايستي با توجه به تغييرات صورت گرفته در محيط، از جمله ورود تكنولوژيهاي جديد بازنگري، به روز و متناسب با نيازهاي روز شود
در زمينه روشهاي بهبود ايمني بيمار تحقيق انجام شود و مداخلات جديد و پيشرفته اعمال گردد.

36. سئوالات كليدي در شناسايي خطر باليني
چگونه، كي، كجا، چرا و چقدر احتمال دارد خطر اتفاق بيفتد و چه كسي ممكنست درگير شود؟ منبع هر خطر چيست؟ نتايج ناشي از هر خطر چيست؟ الزامات داخلي و خارجي سازمان چيست؟

37. سئوالات كليدي در شناسايي خطر باليني
آيا نيازي به پژوهش بيشتردر رابطه با خطرات ويژه مي باشد؟
اطلاعات چقدر قابل اعتماد مي باشند؟

38. برخی تهدید کننده ها
بعضي از تهديد كننده هایی که ممکن است در فرایند ارائه مراقبت سلامت ایجاد اختلال کرده و سبب خطرات بالینی شود،
محيط فيزيكي مراقبت سلامت
فعاليتهاي مربوط به مديريت عمليات و كنترل
رفتار انساني
حوادث طبيعي
شرايط سياسي
موضوعات تكنيكي و تكنولوژي

39. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
بيمارستان داراي برنامه ريزي منسجم آموزشي در زمينه مديريت خطر و استانداردهاي الزامي ايمني بيمار باشد
بيمارستان داراي سيستم ثبت خطا باشد
بيمارستان داراي استراتژي جهت كاهش، حذف و انتقال خطر باشد (روش FMEA)
بيمارستان داراي برنامه تحليل خطاهاي پزشكي از طريق RCA در موارد حوادث SENTINEL باشد
بيمارستان براي يادگيري و به اشتراك­گذاري نتايج حاصل از ثبت خطا و تحليل آن داراي برنامه باشد

40. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
مستندات مربوط به برگزاري جلسات آموزشي مديريت خطر براي كليه كاركنان
مستندات مربوط به برگزاري جلسات آموزشي استانداردهاي الزامي ايمني بيمار براي كليه كاركنان

41. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
بيمارستان داراي سيستم ثبت خطا باشد
مستندات مبني بر ثبت خطا
مستندات مبني بر بازخورد خطاهاي ثبت شده به كاركنان
برنامه كاهش خطاهاي بيمارستان

42. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
بيمارستان داراي استراتژي جهت كاهش، حذف و انتقال خطر باشد (روش FMEA)
مستندات مبني بر استقرار فعاليت هاي پيشگيرانه مديريت خطر در كليه بخشها
مستندات مبني بر تحقق گام­هاي FMEA

43. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
بيمارستان داراي برنامه تحليل خطاهاي پزشكي از طريق RCA در موارد حوادث SENTINEL باشد
مستندات مبني بر ثبت كليه موارد SENTINEL و برنامه ريزي براي انجام RCA
وجود صورت جلسات مبني بر تشكيل تيم آموزش ديده multidisciplinary

44. استانداردهای بیمارستانی مديريت خطر
بيمارستان براي يادگيري و به اشتراك­گذاري نتايج حاصل از ثبت خطا و تحليل آن داراي برنامه باشد
خط مشي و روشهاي اجرايي در رابطه با يادگيري و به اشتراك گذاري نتايج حاصل از ثبت خطا و تحليل در داخل و خارج بيمارستان

45. طبقه بندی حوادث بر حسب شدت

46. موارد در شرف غفلت كدامند؟
این موارد در واقع پتانسيل موجود براي آسيب يا خطا هستند كه پيش از كامل شدن بروز حادثه و آسيب به بيمار، جلوي آنها گرفته مي شود. درس گرفتن از این گروه تجربیات ارزشمند است به طوري كه درسهاي آموخته شده مي تواند در جهت بهبود مراقبتهاي بيماران مورد استفاه قرار گيرند

47. چگونه يك حادثه در شرف غفلت گزارش شود؟
استفاده از یک فرم گزارش حوادث، معمولترین شکل گزارش حوادث می باشد.
بروزچيست؟
به هر حادثه اي كه سبب آسيب شده"بروز"اطلاق مي گردد.در بروز، حادثه اتفاق می افتد که این حادثه می تواند سبب آسیب شده و یا آسیبی ایجاد نشود. "بروز" به علت عمل كرد ضعیف افراد يا نبود تجهيزات اتفاق می افتد.

48. حادثه جانبي چيست؟
يك حادثه جانبي، جراحت يا عارضه ناخواسته اي است كه سبب ناتواني، مرگ يا اقامت طولاني مدت در بيمارستان می شود و بيشتر ناشی از مديريت درماني مراقبت سلامت است تا خود فرايند بيماري.
توصيه اکید مي شود كه پزشکان حادثه جانبي را به سازمانهاي مراقبت سلامت گزارش نمايند.
باید تمركز اصلي بر روی سيستمهايي باشد كه حادثه جانبي در آنها اتفاق افتاده است تا با در نظر گرفتن مكانيسمهايي، اين گونه حوادث را كاهش دهیم.
بعد از وقوع حادثه جانبي، فيدبك لازم از طرف كاركنان درگير در بروز حادثه دريافت می شود و سپس موضوع در كميته هاي ايمني بيمار، ايمني دارويي يا مورد بحث قرار می گیرد

49. حادثه ديده ور
حادثه ديده ور sentinel event چيست؟
حادثه ديده ور، زير مجموعه اي از حوادثي است كه توسط دپارتمان سرويسهاي انساني( Department of Human Services DHS )مشخص شده است. اين حوادث بندرت اتفاق می افتد اما نسبت به بقیه حوادث جدي تر بوده و دپارتمان مذکوربا استفاده از تحليل علت ريشه اي، این حوادث رامورد ارزيابي قرار مي دهد.

50. 9 حادثه ديده ور که بايستي گزارش شوند و توسط مشخص شده استDHS
1) اقداماتي كه بر روي بيمار اشتباه و يا قسمتي از بدن بيمار به اشتباه صورت مي گيرد. 2) آمبولي هواي داخل عروقي كه سبب آسيبهاي جدي مغزي يا مرگ و مير مي گردد. 3) واکنش هموليتيك ناشي از انتقال خون که به علت ناسازگاري ABO مي باشد. 4) خودكشي بيمار در بيمارستان 5) ابزارها يا مواد باقيمانده در بدن بيمار بعد از جراحي كه نياز به عمل جراحي مجدد و يا اقدامات جراحي بيشتر دارد. 6) خطاهاي دارويي كه منجر به مرگ بيمار شده و به طور مستدل مشخص شده است كه اين مرگ ناشي از تجويز اشتباه دارو بوده است. 7) مرگ يا ناتواني جدي مادر ناشي از زايمان 8) ترخيص شيرخوار با خانواده با خانواده ديگر به اشتباه 9) موارد ديگر

51. اثربخشي باليني
اثر بخشي باليني: موثر بودن درمانهاي باليني با استفاده از دانش روز و مبتنی بر شواهد و با استفاده از تخصص و تجربه افرادی که در امر ارائه خدمت دخیل هستند و با توجه به نقطه نظرات بیماران بهترین پیامدها، برای بیماران و گیرندگان خدمت در اسرع وقت و با شیوه درست

52. قانون درست ها دراثر بخشي باليني
مراقبت درست ( Right Care)
بيمار درست (Right Patient)
زمان درست (Right Time)
پزشك درست (Right Clinician)
شيوه درست ( Right Way )
هزينه درست (Right Cost

53. استراتژيهاي لازم براي اثربخشي باليني
پزشكان بايستي آنقدر توانمند شوند كه مراقبتهاي باليني متعالي را عرضه كنند. پزشكان بايستي مصرف كنندگان را به طور فعال در مراقبت هایشان درگير كنند. نو آوري باليني پرورش يافته و حمايت شود. فرآيندهاي عرضه خدمات سلامت بايستي كارآمد باشد

54. استراتژيهاي لازم براي اثربخشي باليني
پزشكان بايد در طراحي سيستمها و فرآيندها شركت داشته باشند.
فعاليتهاي بهبود كيفيت طراحي و اولويت گذاري شود.
استانداردهاي مراقبت باليني به طور شفاف مشخص شود.
فرآيندها و پيامدهاي باليني، اندازه گيري شود.
سنجشها و اندازه گيريها صورت گرفته در راستاي بهبود عملكرد باليني بكارگرفته شود.
فعاليتهاي ارتقاي كيفيت،درصورت نیاز بازنگري شود.

55. اثربخشي باليني اثربخشي باليني را مي توان به صورت زير در نظر گرفت
شناسايي موضوع مورد نياز
تعريف بهترين / موثرترين عملكرد (براساس پژوهش)
به كارگيري بهترين عملكرد
اندازه گيري بهترين عملكرد( ارزشيابي)

56. استانداردهای بیمارستانی اثربخشي باليني
آموزش باليني با رويكرد مبتني بر شواهد انجام شود*
شواهد پژوهشي معتبر در طبابت باليني استفاده شود**

57. اثربخشي باليني استانداردهای بیمارستانی
آموزش باليني با رويكرد مبتني بر شواهد انجام شود
راندهای مبتنی بر شواهد
ژورنال کلابهای مبتنی بر شواهد
برگزاری جلسات گزارش صبحگاهی
*تهیه پروتکلهای داخل بخشی مبتنی بر شواهد

58. استانداردهای بیمارستانی اثربخشي باليني
شواهد پژوهشي معتبر در طبابت باليني استفاده شود
**پروتكل­هاي تشخيصي درماني براساس راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت
استانداردهاي پيامد براساس شواهد پژوهشي معتبر يا راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت
استانداردهاي فرايند براساس شواهد پژوهشي معتبر يا راهنماهاي باليني مصوب وزارت بهداشت

59. سطح شواهد متاآنالیز( در بالاترین سطح شواهد) مرور سیستماتیک
کارآزمایی بالینی
مطالعات کوهورت
مطالعات مورد شاهدی
و در نهایت گزارشهای موردی است

60. آدرس اينترتني منابع اطلاعاتي
MEDLINE
‍COCHRANE Library
EMBASE

61. تعريف برخی اصطلاحات راهنماها كاهش تفاوتهاي غير قابل پذيرش و نامطلوب
تمركز این راهنماها بر بيماران و كاركنان مراقبت سلامت مي باشد.
جهت ارزيابي هزينه هاي درماني به مديران كمك نمايند.

62. راهنمای بالینی

63. پروتكلها
عبارات كه انعطاف پذيري كمي داشته، اجازه تغييرات را نمي دهند. يك پروتكل مجموعه دقيقي از فعاليتها را براي مديريت درماني در يك وضعيت ويژه، فراهم مي كند. در پروتكلها، معمولا يك توالي منطقي و ليست شده اي از فعاليتها وجود دارد

64. protocol

65. Clinical pathway
عملكردهاي چند ديسيپلينه را براي يك بيمار ويژه و بر اساس راهنماها و شواهد (در جايي كه دسترس مي باشد) به طور محلي، فراهم مي كنند. خط سيرهای مراقبت درماني، جهت پايش تداوم كيفيت تهیه می شوند و همه مستندات طبي مورد نیاز یا بخشی از آنهارا براي كمك به ارزيابي پيامدها فراهم مي كنند.

66. Clinical pathway

67. sop

68. مميزي بالينی
مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود. يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات، مسئول و پاسخگو هستند. مميزي باليني علاوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است، از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود. اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند.

69. استانداردهای بیمارستانی مميزي باليني
حداقل چهار مورد مميزي باليني سالانه انجام شود
تدوین معیار و استاندارد ممیزی بالینی بر پایه راهنماهای بالینی یا شواهد معتبر پژوهشی باشد

70. استفاده از اطلاعات
زماني كه اطلاعات از صحت كافي برخوردار نبوده و نيز تلاشي براي بهبود اطلاعات انجام نمي شود ، استفاده و بكارگيري آنها نيز با مشكل مواجه شده و نارسايي عمده اي در سيستم ايجاد مي نمايد.

71. استانداردهای بیمارستانی استفاده از اطلاعات
سيستم HIS در بيمارستان استقرار يافته باشد
50 شاخص عملكردي در بيمارستان تعيين شده است
مداخلات موثر بر اساس شاخصهاي تعيين شده در بيمارستان انجام مي پذيرد.

72. استانداردهای بیمارستانی استفاده از اطلاعات
سيستم HIS در بيمارستان استقرار يافته باشد
مشاهده سيستم HIS
ثبت بيماريها بر اساس سيستم كدينگ بين المللي ICD10
ثبت موارد مرگ ومير براساس سيستم كدينگ بين المللي ICD9

73. استانداردهای بیمارستانی استفاده از اطلاعات
50 شاخص عملكردي در بيمارستان تعيين شده است
وجود مستنداتي كه نشان دهد شاخص هاي عملكردي كليدي در بيمارستان در فواصل معين تعيين و اندازه گيري مي شود.

74. استانداردهای بیمارستانی استفاده از اطلاعات
مداخلات موثر بر اساس شاخصهاي تعيين شده در بيمارستان انجام مي پذيرد.
مستندات برنامه عملیاتی برای هر یک از اقدامات اصلاحی

75. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
پذیرفتن بیمار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنگ استقبال و انعطاف نسبت به نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای تعالی جو بوده و در سطح ملی در تدوين و تنظيم خط مشي ها ، طرح ها و خدمات وسیاستگذاریهای کلان سلامت مؤثر است .(مشاوره به بیماران، بیماربعنوان شریک، فرهنگ انعطاف پذیر و مشارکتی، احترام به حقوق بيمار، رسيدگي به شكايات...)

76. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
نظام رسيدگي به شكايات در بيمارستان استقرار يافته است.
واحد پیشگیری و ارتقا سلامت و یا گروه آموزش به بیمار (زيركميته بهبود كيفيت) در بيمارستان وجود دارد
بيمارستان داراي برنامه مدون جهت آگاه سازي بيماران و همراهان در ارتباط با حقوقشان و همچنين خدمات درماني و غير درماني قابل ارائه مي باشد. *

77. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
ارزیابی بیماران در بدو ورود و ارزیابی مجدد حین بستری برای بررسی عوامل خطر عام و خاص و آموزشهای حین ترخیص انجام میشود
دستورالعمل پس از ترخيص بيماران رواني اداره سلامت روان در بیمارستانهای روانپزشکی طبق راهنماي اداره سلامت روان ارائه شود
دستورالعمل رفتار با كودك ابلاغ شده اداره سلامت روان وزارت بهداشت در بيمارستان اجرا شده است
برنامه رضايت سنجي بيماران در بيمارستان استقرار يافته است.

78. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
وجود شيوه هايي جهت دريافت شكايات(تلفني-مكاتبه اي- حضوري اينترنتي......)
اختصاص فردي به عنوان مسئول رسيدگي به شكايات
اختصاص كد به هر شكايت و دادن آن كد به فرد شاكي
طبقه بندي شكايات براساس اولويت، شدت ، تكرار، و نوع شكايت
ميزان حل و فصل شكايات (بصورت درجا و يا ارجاع به سطوح ذيربط)
 تحليل وثبت شكايات
انجام اقدامات اصلاحي

79. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
واحد پیشگیری و ارتقاء سلامت (در صورت عدم امکان وجود گروه آموزش سلامت به عنوان زير كميته بهبود كيفيت در بيمارستان)

80. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
وجود خط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی بیماران از نظر عوامل خطر عام مانند وضعیت استعمال دخانیات،وضعیت تغذیه، -وضعیت روانی- اجتماعی- اقتصادی، چاقی و ...
وجودخط مشي وروش اجرايي برای ارزیابی بیماران از نظر عوامل خطر خاص مانند بیماران دیابتی، آسمی، بیماری ریوی ...
آموزش بیماران بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت بیماران برای عوامل خطر عام
آموزش بیماران بر اساس ارزیابی نیازهای سلامت بیماران برای عوامل خطر خاص

81. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
برگزاري برنامه آموزش به بيماران به صورت گروهي
برقراري ارتباط تلفني با بيماران 4-2 روز پس از ترخيص
اختصاص بخشي از وب سايت بيمارستان براي امر آموزش به بيمار
وجود روانشناس در بخش و يا درمانگاه كودكان و نوجوانان
آشنايي پرسنل بخش و درمانگاه كودكان با علائم و نشانه هاي كودك آزاري و ارجاع به مددكار

82. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
پرسشنامه رضايت سنجي بيمار موجود است
تحليل و اقدام اصلاحي بر اساس نتايج فرم هاي رضايت سنجي

83. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
آيا پرسنل براي رعايت حقوق بيمار آموزش لازم را ديده اند؟
آيا بيماران و خانواده با منشور حقوق بيمار آشنايي دارند؟
معرفي خدمات غير درماني مانند نشان دادن محل پله اضطراري-دستشويي- زنگ اخبار-نحوه استفاده از اهرم هاي تخت- نحوه استفاده از امكانات موجود در بخش

84. استانداردهای بیمارستانی مشارکت عموم و بیماران
آيا كليه كاركنان ارائه دهنده خدمت به بيمار خود را معرفي مي كنند؟
آيا پوشش مناسب بيمار رعايت مي گردد؟
آيا طرح انطباق رعايت مي گردد؟
آيا جدا سازي بيماران در اطاق هاي چند تخته با استفاه از پرده صورت مي گيرد؟
توجيه لازم در مورد هزينه هاي درمان و بيمه براي بيماران صورت ميگيرد؟

85. با تشکر از توجه شما