1. تریاژ(درشرایط عادی ودرسوانح غیر مترقبه)

2. تعریف : تریاژ از کلمه فرانسوی Trier مشتق شده وبه معنای دسته بندی است.
این کلمه از زمان ناپلئون بناپارت و توسط لاری پزشک وی در جبهه جنگ برای تعیین اولویت درمان مصدومین بکار گرفته شد.
در عمل این واژه به معنای دسته بندی بیماران و مصدومین و تعیین میزان نیاز به سرعت رسیدگی آنان است.

3. انواع تریاژ: برحسب شرایط می توان تریاژ را به دو نوع تقسیم بندی کرد :
تریاژ در شرایط عادی
تریاژ در حوادث غیر مترقبه
تریاژ در شرایط معمولی می تواند در اورژانس بیمارستان ویا در صحنه حادثه صورت پذیرد.
تریاژ در حوادث غیر مترقبه ممکن است در بیمارستان یا در صحنه حادثه و یا در Presurgical Holding انجام شود.

4. تریاژ در بیمارستان در شرایط عادی
در بیمارستانهای که بیش از بیماردرسال مراجعه کننده به اورژانس وجود دارد لازم است تریاژصورت پذیرد.
تریاز باید به گونه ای باشد که بیماران تنها بر اساس نوبت ویزیت نشوند,بلکه بر مبنای شدت و نیاز به اقدامات اورژانس درمان لازم خارج از روال معمول برایشان ارائه گردد.
هدف از تریاژ در بیمارستان,یافتن بیماران پر مخاطره در اسرع وقت وانجام اقدامات درمانی لازم برای آنهاست.

5. مشخصات تریاژ استاندارد در بیمارستان
ظرف مدتی کوتاه (حدود 1 دقیقه برای هر بیمار ) انجام شود.
در مدخل اورژانس و حتی قبل از پذیرش و حسابداری صورت پذیرد.
توسط پزشک و یا کارشناس پرستاری با حداقل 5 سال سابقه کار که دوره های تریاژ و ,CPCR ICU,CCU را گذرانده باشد اجرا گردد.
کلیه بیماران اعم از جراحی و داخلی تریاژ شوند.
بیماران با استفاده ازشکایت اصلی (CC), علایم حیاتی ((VS و ارزیابی نسبی پرسنل تریاژ از بیماری یا صدمات بیمار ( با انجام یک معاینه ساده ) طبقه بندی میشوند.

6. چند نکته :
لازم نیست برای کلیه بیماران , تمامی علائم حیاتی بطور کامل چک شود.
معاینه بیمار با تاکید بر مشکل اصلی بیمار ((CC و تنها برای تعیین اولویت وی صورت می پذیرد به عبارت دیگرنباید تریاژ را با تشخیص اشتباه گرفت.
تنها راه ورود بیماران به اورژانس باید از داخل اتاق تریاژ باشد تا همه بیماران تریاژ شوند و در عین حال قبل از آنکه بیمار در نوبت پذیرش و صندوق و...قرار گیرد, تریاژشود.

7. روند جریان بیمار در اورژانس
Laboratory
Triage
Registration
MD Evaluation
Radiology
MD Reevaluation
& Rx
Disposition
Ancillary
Studies
Patient Wait Time
Patient Room Time

8. اهداف ترياژ شناخت سریع بیماران با وضعیت های تهدید کننده حیات
تعیین مناسب ترین محل درمان جهت بیماران مراجعه کننده
کاهش تراکم بیمار در اورژانس
ایجاد مکانی پویا جهت ارزیابی بیماران
دادن اطلاعات مناسب به بیماران و همراهان در ارتباط با میزان خدمت رسانی و زمان انتظار

9. به یاد داشته باشید ...
ارزیابی و خدمت رسانی سریع رضایتمندی بیماران را افزایش می دهد.
یک سیستم تریاژ مؤثر اضطراب مراجعه کننده را کاهش داده و با کاهش زمان اقامت و انتظار در بخش ، برمیزان رضایتمندی می افزاید.

10. پرستار ترياژ باید ... قادر به کار مفيد در شرايط فشار باشد .
قادر به بررسي سريع در ارتباط با مراقبت از بيمار باشد .
داراي پايه علمي قوي جهت انجام اعمال مختلف در بخش باشد .
به سياستها و اصول داخلي بخش آشنا باشد .
قادر به گرفتن تصميمات سريع و بيان آنها باشد .

11. پرستار ترياژ باید ...
قادر به برقراري ارتباط صحيح با بيمار يا خانواده و ساير اعضاء درمان باشد .
قادر به حمايت رواني از ديگران باشد .
قادر به تفکر و پيش بيني باشد .
قادر به کنترل افراد ديگر باشد .
يک معلم حاضر در محل باشد و بتواند آموزش هاي لازم را ارائه دهد .
قادر به تشخيص ترياژ از طريق تلفن نيز باشد

12. پرستار ترياژ باید ... قادر به برقراري ارتباط مطلوب با بیماران باشد .
قادر به کنترل عبور و مرور افراد در بخش باشد .
مهارت کافي در ارائه مداخلات لازم در شرايط بحراني را دارا باشد .
دانش کافي در رابطه با سيستم مراقبتهاي قبل از بيمارستان داشته باشد .
قادر به جلوگيري از برخورد و بروز رفتارهاي خشمگين باشد .
جهت ترخيص بيمار برنامه ريزي لازم را بنمايد .
قادر به برقراري ارتباط مطلوب با بیماران باشد .

13. “بدست آوردن دقيق علائم حياتي و ارزيابي ثبات بیمار”
قدم اول
“بدست آوردن دقيق علائم حياتي و ارزيابي ثبات بیمار”
در مواقعی علايم حياتي جدا از شکايت اصلي به تنهايي نشاندهنده اورژانس بودن بيماراست.
پرستار ترياژ مي بايست ارزيابي را به منظور اورژانسي بودن بيمار انجام دهد و به علائم حياتي غيرطبيعي بيمار توجه نمايد.

14. قدم دوم و سوم
قدم بعدی مصاحبه با بيمار براساس شکايت اصلي او مي باشد که شامل يک مصاحبه ١-٣ دقيقه اي و سئوالات ويژه مرتبط با شکايت اصلي بيمار مي باشد که به پرستار ترياژ در تعيين اولويت هر بيمار کمک مي کنند.
قدم سوم در حقیقت ورود به تصمیم گیری میباشد. اولویت بندی بیمار بر اساس ارزيابي علائم حياتي، شکايت اصلي بيمار(Chief complaint)، ارزيابي بيمار در مورد تغييرات فعلي او نسبت به قبل، بيماريهاي همراه و مشاهدات  فرد معاينه کننده است.

15. Primary nursing assessment
تمام بیماران در عرض ١٠دقیقه باید ارزیابی شوند (حداقل چشمی)
معاینه کامل بیمار نباید در اطاق تریاژ انجام گیرد مگر بیمار در حال انتظاری نباشد. تنها اطلاعات لازم جهت تعیین سطح تریاژ نوشته میشود.
اولویت درمانی بیمار ممکنست در حین ارزیابی بعدی تغییر کند. سطح اولیه تریاژ و تغییرات روی داده نوشته میشود.
بیماران خوشحال به اطاق انتظار فرستاده می شوند تا سر فرصت معاینه گردند.
بیماران بدحال فورٱ به قسمت حاد فرستاده میشوند تا ارزیابی سریع پرستاری صورت گیرد.

16. محل معاینه
تمام بيماران در سطح اول بايد به اتاق احياء بروند. تمام بيماران در سطح پنجم بايد به قسمت درمانگاه اورژانس (Fast track) بروند.
بطور کلي سطح دوم به قسمت مراقبتهاي حاد و سطح سوم به قسمت مراقبتهاي بينابيني جهت معاينه توسط پزشک  مي روند.
قسمت مراقبتهاي بينابيني داراي اطاقهائي مانند اطاق معاينه چشم، معاينه گوش حلق وبيني، معاينه اوروژنيتال ،اطاق عمل سرپائي و اطاق گچ براي معاينه و ساير اقدامات درماني تشخيصي توسط پزشک ميباشد.

17. ارزیابی در اطاق تریاژ (زمان شروع،سیر بیماری،طول دوره)
ارزیابی در اطاق تریاژ (زمان شروع،سیر بیماری،طول دوره)
زمان دقیق شروع علایم کی بود؟
در زمان شروع علایم چه می کردید؟
چقدر طول کشید؟
آیا علایم هنوز وجود دارند؟
مشکل در کدام قسمت است؟
کیفیت درد چگونه است؟ محل انتشار؟
فاکتورهای افزاینده و کاهنده مشکل؟
سابقه بیماری های قبلی ؟ تشخیص؟
سابقه آلرژی؟ داروهای مصرفی؟

18. طبقه بندیهای تریاژدربیمارستان درشرایط عادی
در روش اول بیماران در 5 سطح طبقه بندی می شوند :
َ Exigent
Emergent
Urgent
Semi Urgent
Non Urgent
درروش دوم بیماران در 3 سطح طبقه بندی می شوند :
Emergent : با هم ادغام شده اند Exigent & Emergent سطوح
Urgent: با هم ادغام شده اند Urgent & Semi Urgent سطوح

19. تعریف طبقه بندی تریاژ Resuscitation or Exigent Emergent Urgent
شدیدترین وضعیتهای تهدید کننده حیات که نیازمند مداخله بلافاصله می باشند نظیر انسداد کامل راه هوایی یا پنوموتوراکس خود به خودی
Resuscitation or Exigent
وضعیتهای تهدید کننده حیات یا اندام ها که برای پیشگیری از مورتالیتی یا افزایش موربیدیتی نیازمند ارزیابی یا درمان فوری می باشند نظیر درد قفسه سینه یا خونریزی فعال
Emergent
وضعیتهای تهدید کننده حیات یا اندام ها که برای پیشگیری از مورتالیتی یا افزایش موربیدیتی نیازمند ارزیابی یا درمان ظرف مدت کوتاهی می باشند نظیر شکستگی باز
Urgent
وضعیتهای تهدید کننده حیات یا اندام ها که برای پیشگیری از مورتالیتی یا افزایش موربیدیتی نیازمند ارزیابی یا درمان ظرف مدت چند ساعت می باشند نظیر احتباس ادراری
Semi-Urgent

20. Exigent (Resuscitation)
تهدید کننده حیات یا از دست دادن عضو
زمان ارزیابی : فوری
بیماران با ایست قلبی-تنفسی یا نزدیک به ایست قلبی-تنفسی
ترومای شدید
شوک
غیر هوشیار
دیسترس شدید تنفسی
خونریزی شدید وغیر قابل کنترل
انسداد کامل راههای هوایی

21. Emergent تنگی نفس حاد آنافیلاکسی خونریزی واژینال شدید (دکولمان جفت)
خونریزی واژینال شدید (دکولمان جفت)
عفونت شدید
تب بالا در اطفال
سایکوز حاد ، آژیتاسیون شدید
درد قفسه سینه
ضربه به سر شدید(GCS>9)
سر درد شدید و ناگهانی
سکته مغزی
تشنج طولانی
اکلامپسی
خونریزی فعال

22. Urgent قابل پیشرفت به وضعیت خطرناک زمان ارزیابی : کمتر از ٣٠ دقیقه
شکم حاد جراحی
شکستگی باز
آسم یا تنگی نفس خفیف تا متوسط
اسهال و استفراغ باعلایم دهیدراتاسیون
درد غیر تیپیک قلبی
خونریزی گوارشی بند آمده با علایم حیاتی غیر طبیعی
خونریزی واژینال و درد خفیف در فرد حامله
تشنج کوتاه
سوختگی شدید
آسیب ستون فقرات

23. Semi urgent در ارتباط با سن ، دیسترس یا عواقب بیماری میباشد
زمان ارزیابی : کمتر از ٦٠ دقیقه
ترومای خفیف (شکستگی بسته، زخم، آسیب های عصبی-عضلانی)
درد خفیف شکم
سر درد خفیف
گوش درد
درد پلورتیک قفسه سینه افسردگی
عفونتها و احتباس ادراری
سوختگی های کوچک
سو مصرف دارو و مواد

24. Non urgent در ارتباط با بیماری های مزمن
زمان ارزیابی : کمتر از ١٢٠ دقیقه
ترومای خفیف (خراشیدگی، کشیدگی)
درد شکم مزمن با علای حیاتی نرمال
استفراغ یا اسهال به تنهایی
سرما خوردگی

25. نحوه اعلام تریاژ در اورژانس بیمارستان در شرایط عادی
برگ تریاژ شامل نام,نام خانوادگی,سن, تاریخ, ساعت ورود به بیمارستان و CCو VSو نیزنتیجه Inspection و در نهایت نام و امضای مسول تریاژاست.
برای مشخص کردن اولویتهای بیمار,می توان از برچسبهای رنگی روی برگه تریاژ و یا ضربدر زدن روی برگه تریاژ چاپ شده استفاده نمود.
استفاده از برگه های رنگی ( به رنگهای مختلف تریاژ ) صحیح نیست.

27. لوازم مورد نیاز برای تریاژ در اورژانس
تخت معاینه
لوازم اندازه گیری علایم حیاتی
فرم های مخصوص انجام تریاژ
سیستم کامپیوتری یا دفتر برای ثبت مشخصات بیماران مراجعه کننده و اولویت آنان

28. توجه ... درجه تریاژ بیمار باید در همه شیفت ها یادداشت شود.
تریاژ یک فرایند دینامیک است.
در زمان انتظار وضعیت بیمارممکنست بهتر یا بدتر گردد.

29. سخت است ولی رعایت کنید...
صمیمانه و با روی خوش با بیمار و همراهان برخورد کنید.
ابتدا ارزیابی سریع چشمی انجام دهید.
ارزیابی خود را ثبت کنید.
بیماران را براساس دستور العمل ها اولویت بندی کنید.
در صورت نیاز بیمار خود را به قسمت حاد انتقال دهید.
یافته های خود را به پرستار بعدی و پزشکان اورژانس انتقال دهید. نام فردی که بیمار را تحویل می گیرد یادداشت کنید.
بیمار و همراهان را در مورد زمان انتظار آگاه کنید.
از ارزیابی دوباره بیماران در حال انتظار غافل نشوید.
به بیماران یادآوری کنید که هر تغییری را به اطلاع پرستار برسانند.

31. نت های لازم در هنگام جابجایی
تاریخ و ساعت تریاژ
نام پرستار
شکایت اصلی بیمار یا وضعیت زمان مراجعه
سابقه پزشکی (مختصر)
زمان شروع علایم و مشکل بیمار
مشاهدات اولیه
سطح تریاژ Triage Level))
محل استقرار بیمار
گزارش پرستاری جابجایی
آلرژی، دارو، علایم حیاتی اولیه
اقدامات درمانی انجام شده، ارزیابی های بعدی

32. بخاطر داشته باشید...
در صورت بد حال شدن بیمارمعاینه را قطع و بیمار را سریعٱ به قسمت حاد انتقال دهید.
تریاژ مؤثر بیمار را در زمان مناسب و مکان مناسب به نزد فرد مناسب می فرستد.

33. تریاژ در صحنه در شرایط عادی
هدف از این نوع تریاژ همانند انجام تریاژ در بیمارستان ,یافتن بیماران پر مخاطره در اسرع وقت و انجام اقدامات درمانی لازم برای آنان می باشد.
در این حالت,علاوه بر اولویت انتقال,مقصد اعزام بیماران و نوع تخصصهای مورد نیاز نیز در این پروتکل تعیین می گردد.
میتوان از کارتهای مخصوص از قبل طراحی شده استفاده نمود که
علاوه بر مشخصات مصدوم و تاریخ و ساعت انجام تریاژ,علام حیاتی
و فوریت انتقال وی ثبت میگردد.

35. تریاژ در حوادث غیر مترقبه
برخلاف تریاژ در شرایط عادی ,هدف از تریاژ در حوادث غیرمترقبه, انجام بهترین کار برای بیشترین تعداد از مصدومین است.
To do the most good for the most people.
در واقع به معنی,نظاره و گذر از کنار برخی از مصدومین که جان می سپارند.
در حوادث غیر مترقبه CPR نباید انجام شود.

36. مکان تریاژ در حوادث غیر مترقبه
تریاژ در بیمارستان
تریاژ در Hospital Presurgical Holding
تریاژ در Field

37. Disaster Response Cycle
Search
Rescue
Triage in field
First Aid
Triage in Hospital
Definitive Care
Hospitalization
Disaster Area
Evacuation

38. تریاژ در بیمارستان برای مصدومین حوادث غیر مترقبه
بهتر است مکان انجام تریاژ, از ورودی اورژانس به ورودی بیمارستان انتقال یابد.
تیم تریاژ در حوادث غیر مترقبه ,وظیفه ثبت مشخصات مصدومین را نیز بر عهده دارد و با استفاده از همان شاخصهای تریاژ در بیمارستان در شرایط عادی,به تریاژ مصدومین می پردازد.
تفاوت تریاژ در بیمارستان در شرایط عادی ودر حوادث غیر مترقبه در این است که کلیه مصدومینی که نجاتشان به زمان زیادی نیاز دارد در گروه سیاه طبقه بندی میشوند.
به عبارت دیگر در تریاژ در حوادث غیر مترقبه,تفاوتی بین مرگ کلینیکال و بیولوژیک وجود ندارد.

40. Two Wave Phenomen
پس از وقوع یک حادثه غیرمترقبه معمولا مصدومین در قالب دو موج به مراکز درمانی مراجعه میکنند.
موج اول (80%-50%):مصدومینی هستند که خودشان به مراکز درمانی مراجعه یا توسط دیگران به سرعت به مراکز درمانی میرسند.این گروه معمولا تا 30 دقیقه پس از وقوع حادثه به مراکز درمانی میرسند.
موج دوم (-%5020%(: مصدومینی هستند که حدود یک ساعت پس از وقوع حادثه به مراکز درمانی می رسند.این گروه از آسیبهای جدی تری همراه هستند و نیاز بیشتری به خدمات اورژانس دارند,در حالیکه اورژانس بیمارستان با گروه اول اشغال شده است.

41. Two Wave Phenomen
تیم تریاژ باید با استقرار در ورودی بیمارستان و تریاژ دقیق و صحیح موج اول,مانع اشغال اورژانس با مصدومین این گروه شود و اورژانس را برای موج دوم مصدومین آماده نگه دارد.
در عین حال , مصدومین موج اول ,میتوانند با فعال شدن درمانگاه در محلی خارج از اورژانس ,از خدمات درمانی بهره مند شوند.

42. Pre Surgical Holding Triage
تریاژ در تحت نظر قبل از جراحی ,پس از تریاژاولیه در بخش اورژانس و برای مصدومینی که نیاز به عمل جراحی دارند در محلی نزدیک به اتاق عمل و توسط جراح ارشد بیمارستان وبرای تعیین اولویت عمل جراحی و تعیین جراح انجام میشود.
تریاژ در تحت نظر قبل از جراحی ,صرفا پس از وقوع حوادث غیرمترقبه و جهت مراقبت از مصدومین نیازمند جراحی ,انجام می شود.

43. تریاژ درصحنه حوادث غیر مترقبه
در صحنه حادثه ,در منطقه ای مناسب, محوطه ای به نام محوطه تریاژ, درمان و اعزام یا TTTZ راه اندازی می شود.
TTTZ (Triage &Treatment & Transport Zone)
پست فرماندهی در خارج این محوطه , تیم تریاژ در ورودی,تیم درمان در مرکز و تیم اعزام در خروجی این محوطه مستقر میگردد.
کلیه مصدومین ورودی ,توسط تیم تریاژ اولویت بندی شده و در سه محوطه سبز,زرد,قرمز جهت انجام اقدامات درمانی اولیه بستری میگردند اجساد و مصدومین گروه بندی شده در گروه سیاه نیز در خارج از محوطه قرار می گیرند.
لازم است هر 15 دقیقه یک بار مصدومین در منطقه درمان Retriage شوند که از وظایف تیم درمان است.
در نهایت,تیم اعزام نسبت به انتقال مصدومین به مراکز با تخصصهای مربوطه اقدام مینماید.

45. START پروتکل
برای تریاژ مصدومین در صحنه خوادث غیر مترقبه باید ازاین پروتکل استفاده کرد.
START (Simple Triage Rapid Treatment)
برای اجرای این پروتکل ,ابتدا مسئول تریاژ اعلام می نماید:
‘’کلیه کسانی که می توانند راه بروند از محل حادثه دور شوند’’
اینگونه مصدومین را Walking Wounded و یا زخمی سرپا مینامند و در گروه سبز طبقه بندی می نمایند.
برای بقیه مصدومین A-B-C-D کنترل و بر اساس آن مصدومین اولویت بندی می شوند.

46. START پروتکل Breathing=B (که در آن تعداد تنفس کنترل می گردد)
Airway=A (کنترل راههای هوایی از این نظر که باز است)
Breathing=B (که در آن تعداد تنفس کنترل می گردد)
Circulation=C(که در آن نبض رادیال چک میشود(
)Disability=Dکه نشانگر Mental Status است و با میزان تبعیت از دستورات کنترل می گردد )
وجود Refilling Capillary در زمان کمتر از 2 ثانیه نیز معادل نبض رادیال است.

47. Summary
Anyone who gets up and walks to the designated area is given a Green tag
Anyone who is not breathing is given a Black tag
Anyone who fails one of the RPM assessments is given a Red tag
Anyone who cannot walk but passes all of the assessments is given a Yellow tag

50. START نکاتی ازپروتکل
اقدامات درمانی در این پروتکل تنها شامل باز کردن راه هوایی و فشار مستقیم بر محل خونریزی بوده و تیم تریاژ مجاز به انجام هیچ اقدام درمانی دیگری نمی باشند.
با توجه به پروتکل START می توان با استفاده از ماژیکهای
رنگی , بازو بند ,مچ بند ,گردن بند و برچسبهای رنگی اولویت مصدوم را تعیین و اعلام نمود.
نباید صورت مصدوم هیچگاه پوشانده شود, لذا بهترین محل اعلام اولویت مصدوم ,روی پیشانی اوست.

51. لوازم اعلام تریاژ در صحنه حادثه غیر مترقبه
نوارهای رنگی برای مشخص کردن مناطق مختلف TTTZ
جلیقه ها یا بازو بندهای مشخصه اعضای تیم تریاژ
پرچم های مختلف نشانگر مناطق مختلف تریاژ
باند و گاز ( برای بند آوردن خونریزی خارجی فعال )
کارتها و یا برچسبهای تریاژ

56. ( SAVE ارزیابی ثانویه در محل تجمع مصدومین(
SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint)
در حوادث غیر مترقبه ای که به علت کثرت مصدومین و محدودیت نفرات و امکانات , احتمال باقی ماندن مجروحین تا چند روز در صحنه حادثه وجود دارد, علاوه بر پروتکل START از ارزیابی SAVE نیز استفاده میشود.

57. SAVE پروتکل در این ارزیابی مصدومین به 3 دسته تقسیم میشوند :
آنهایی که با وجود انجام اقدامات درمانی می میرند, مانند مصدومینی که حفظ حیاتشان ,الزاما نیازمند اقدامات فوری جراحی است .
آنها که زنده می مانند چه کمک بگیرند وچه کمک نگیرند,مانند کسانی که دچار شکستگی بسته یا دررفتگی بدون خونریزی فعال شده اند.
آنها که به وضوح از اقدامات درمانی در صحنه حادثه سود می برند.
مطابق این ارزیابی تنها گروه سوم تحت مداوا قرار میگیرند.

58. عملیات انتقال مصدومین
در حین تریاژ,افرادی که از انتقال سریع اولیه سود میبرند,باید مشخص وعلامت گذاری شوند تا پس ازتریاژ واقدامات درمانی اولیه ,عملیات انتقال آنها به سرعت صورت پذیرد.
مثال:بیماری که به دلیل خونریزی داخل شکمی نیاز به جراحی دارد.

59. Questions?
در شرایطی که 3 مصدوم که 2 نفرشان به Pneumothorax یکطرفه و 1 نفرشان به Pneumothorax دو طرفه مبتلایند, وجود داشته باشد و تنها 2 Chest Tubeموجود باشد, بر طبق پروتکل SAVE چگونه عمل می کنیم ؟