1. infekcije središnjeg živčanog sustava
Prof. Ivo Ivić

2. CNS Smješten u koštanom oklopu Zaštićen od vanjskih mehaničkih ozljeda
Ograničen prostor za širenje upalnog edema
Porast intrakranijalnog tlaka
Infarkti tkiva
Neurološke skvele
Smrt

3. Meninge- moždane ovojnice
Dura mater (pahimeninge): čvrsto prijanja uz kost
Arahnoidea mater: labavo prijanja na duru mater
Pia mater
pokriva površinu mozga/leđne moždine

4. Moždane ovojnice leptomeninge Arahnoidea mater Subarahnoidalni prostor
■cerebrospinalna tekućina
■ krvne žile
■ moždani živci (baza lubanje)
mozak

5. Meninge 3 prostora Epiduralni: između kosti i dure
epiduralni apscesi
Subduralni: između dure i arahnoideje
subduralni apscesi i subduralni izljevi
Subarahnoidalni : između arahnoideje i pije m.
meningitis (sadrži CSL)
pseudoprostori

6.  CEREBROSPINALNI LIKVOR (CSL) Upalne priraslice
Granulationes
arahnoideae
Plexus
chorioideus
Foramen
interventriculare
Aqeductus Sylvii
Apertura mediana
Apertura lateralis
Upalne priraslice
(bakterijski meningitis)
Uska grla cirkulacije CSL
inerventrikularni otvor
cerebralni akvedukt (Sylvii)
lateralni otvori (Luschka)
medijalni otvor(Magendi)
lateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulations.
Opstrukcija uskih grla
cirkulacije CSL 
Hidrocefalus

7. Krvno-moždana barijera (KMB)
Čine je međusobno tijesno povezane endotelne stanice
Kapilara mozga: …………..… krvno-moždana barijera
Epitela horioidnog pleksusa: .… krvno-likvorska barijera
Zajednički naziv: KMB

8. KRVNO-MOŽDANA BARIJERA
Arterijska krv
Endotel kapilara:
Epitel horioidnog pleksusa:
krvno-likvorska
barijera
krvno-moždana
barijera
Posrednik između
arterijske i
venske cirkulacije
Parenhim
mozga
Cerebrospinalni
likvor
Endotel kapilara
Arahnoidne granulacije
Venska krv

9. Krvno-moždana barijera
Osigurava stabilan sastav tvari u SŽS
pomoću aktivnog transporta
Priječi prolaz mikroorganizma i toksina u SŽS
ali i leukocita, imunoglobulina, antibiotika
Upala SŽS:
oštećuje krvno-moždanu barijeru

10. Mjesto infekcije SŽS: nazivlje
Infekcija leptomeninga
Virusna– aseptični (serozni) meningitis
Bakterijska- gnojni meningitis
Infekcija moždanog tkiva
Virusna - encefalitis
Bakterijska -cerebritis (neinkapsulirana gnojna upala)
Apscesi (inkapsulirane gnojne upale)
Moždani: u kori mozga
Epiduralni: između kosti i dure mater
Subduralni: između dure i arhnoideje

11. Bakterijski meningitis

12. Hitnost Po život opasna bolest Brza dijagnoza i terapija su obavezni
Bakterijski meningitis
Hitnost
Po život opasna bolest
Brza dijagnoza i terapija su obavezni
Najviše 30 min od sumnje do terapije
Dijagnostička lumbalna punkcija (LP) je potrebna
ako nema kontraindikacija

13. Etiologija (po redu učestalosti)
Bakterijski meningitis
Etiologija (po redu učestalosti)
Vanbolnički stečene
Str. penumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
L. monocytogenes
Imunokompetentni:
djeca i odrasli

14. Etiologija Novorođenčad Nozokomijalne E.coli
Bakterijski meningitis
Etiologija
Nozokomijalne
Gram-neg. bacili
S.pneumoniae
+ drugi streptokoki
S. aureus
Novorođenčad
E.coli
S. agalactiae (Streptococcus gr. B )
L. moncytogenes

15. Epidemiologija Najčešće sporadične bolesti Razvijene zemlje
Bakterijski meningitis
Epidemiologija
Razvijene zemlje
Opadajuća pojavnost: Hib i pneumokokno cjepivo
prvenstveno bolest odraslih
Nerazvijene zemlje
10x veća pojavnost
napučeni životni uvjeti, nedostatak cjepiva
prvenstveno bolest djece
Najčešće sporadične bolesti
jedino meningokoki A, C, W moguće epidemije

16. Putovi širenja infekcije
Bakterijski meningitis
Putovi širenja infekcije
S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae
Izvor: osobe s kolonizacijom nazofarinksa
Načini širenja: kapljično, bliski kontakt (ruke)
L.moncytogens
Izvor: životinje
širenje: konzumiranje jako kontaminirane hrane

17. Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije)
Bakterijski meningitis
Nozokomijalni
Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije)
Način: kontaminacija tijekom neurokirurške operacije
Neonatalni
Izvor : majčina vaginalna flora
Način: ingestija/inhalacija tijekom poroda

18. Putovikojima bakterije dolaze do meninga i subarhnoidalnog prostora
Hematogeno
S mjesta primarne …
… kolonizacije: nazofarinks, crijeva
… upale: otitis media, pneumonija, sinusitis, endokarditis
Ulazak u krv (bakterijemija)
Veliki venski sinusi
Meninge

19. Izravno (per continuitatem)
2a) preko prethodno formiranom apscesa mozga
Od mjesta primarne infekcije
sinusitis, otitis media
Širenje kroz kost i meninge
Stvaranje moždanog apscesa
Ruptura apscesa u subarahnoidalni prostor

20. 2b) kroz patološke komunikacije na bazi lubanje
Frakturne pukotine iza ozljeda glave
Prijelom kribriformne lamine = naazolikvoreja
Prijelom piramide temporalne kosti = otolikvoreja
Uzročnici: bakterije iz srednjeg uha i nazofarinksa
najčešće S.pneumoniae
prolaze u SŽS kroz frakturnu pukotinu

21. Upalni odgovor unutar SŽS
Bakterijski meningitis- potogeneza
Upalni odgovor unutar SŽS
Množenje bakterija u SŽS
Privlačenje neutrofila
Oslobađanje toksina i upalnih citokina
Oštećenje krvnih žila

22. Upala krvnih žila na površini mozga
Bakterijski meningitis- patogeneza
Upala krvnih žila na površini mozga
edem mozga
povišen intrakranijalni tlak
smanjen protok krvi
hipoksija
oštećenje kortikalnih neurona

23. Oštećena permeabilnost KMB Propuštanje serumskih proteina u SŽS
Bakterijski meningitis- patogeneza
Oštećena permeabilnost KMB
Propuštanje serumskih proteina u SŽS
povećanje proteina u CSL - proteinorahija
Oštećen transport glukoze
snižena glukoza u CSL – hipoglikorahija
Hipoksija -anaerobni metabolizam
povišeni laktati u CSL

24. Ostale posljedice gnojnog meningitisa
Bakterijski meningitis- patogeneza
Ostale posljedice gnojnog meningitisa
Oštećenje kranijalnih živaca
Statoakustikus (VIII)
Okulomotorius (III)
Abducens (VI)
Hidrocefalus
fibrin u upalnom eksudatu
priraslice = opstrukcija “uskih grla” cirkulacije CSL
nakupljanje CSL
dugačak intrakranijalni tijek

25. bakterijskih meningitisa
Klinička slika
bakterijskih meningitisa

26. Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci) Vrućica
Bakterijski meningitis- klinička slika
Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci)
Vrućica
Glavobolja
Povraćanje
Znaci (fizikalni pregled)
Zakočen vrat (i drugi znaci podražaja meininga)
Poremećaji svijesti i ponašanja
Žarišni neurološki znaci
Head jolt test (shake): In this test, the patient is asked to quickly move their head from side to side in a horizontal plane. If there is meningeal irritation, the headache will get worse. If the headache does get worse following this movement, it is an indication for a lumbar puncture, regardless of the fact that neck stiffness may not be present. - See more at:

27. Obično najjača koju je bolesnik imao
Glavobolja
(upala meninga + porast intrakranijalnog tlaka)
Obično najjača koju je bolesnik imao
Na skali od 1 do 10 = bolesnikova “ocjena” je100
Često istovremena bol u vratu i leđima
Uobičajeni analgetici: bol slabo popušta

28. Podražaj meninga (meningizam, meningealni znaci)
(upala meninga + porast intrakranijalnog tlaka)
Ukočenost vrata
Nemogućnost fleksije vrata i doticanja sternuma bradom
osjetljivost≈ 30%
bol

29. Nemogućnost ekstenzije noge poluflektirane u kuku i koljenu
meningealni znaci
Nemogućnost ekstenzije noge poluflektirane u kuku i koljenu
osjetljivost<10%
bol

30. Ostali meningelani znaci
Znak tronošca= nemogućnost sjedenja opruženih nogu s rukama sprijeda
osjetljivost<10%
Ispitivanje znaka tronošca: kad se od bolesnika traži da sjedne on to pokušava oslanjajući se rukama iza sebe

31. Znak poljupca koljena- nemogućnost ljubljenja svojih koljena
Ostali meningelani znaci
Znak poljupca koljena- nemogućnost ljubljenja svojih koljena
Dok sjedi na krevetu, nogu flektira u kuku i koljenu
Osjetljvost <10%
Pogoršanje glavobolje kod pokušaja naglog protresanja glave
Osjetljvost > 95%

32. Poremećaji svijesti
Kvantitativni:
Pospanost- rani znak
Koma- kasni znak, loša prognoza
Kvalitativni:
Konfuzija i dezorijentacija
Promjene ponašanja

33. Poremećaji svijesti Glasgow koma skor
Prognostička procjena oštećenja mozga
Parametri
Otvaranje očiju + Verbalni odgovor + Motorički odgovor
raspon zbroja bodova: 3-15 bodova
≤8 bodova………. teško
9-12 bodova ……… umjereno
13-15 bodova ……… blago oštećenje mozga

34. Prijeteći, zloslutni znaci
Žarišni neurološki znaci
Unilateralna kljenut živca
Hemipareza / hemiplegija
Fokalni moždani napadi (konvulzije)
Unilateralni edem papile ili cikloplegija
Prijeteći, zloslutni znaci
Ekspanzivni proces
(apsces)
Zapušteni meningitis

35. Ostali simptomi/znaci
Bakterijski meningitis- klinička slika
Ostali simptomi/znaci
Traženje osipa, osobito petehija:
meningokokna infekcija
asplenični bolesnik: S.penumoniae ili H.influenaze sepsa
Traženje primarnog sjedišta infekcije
Pneumonija
Upala srednjeg uha
Sinuzitis
Infekcijski endokarditis
Pneumokoki
- S.aureus

36. Traženje predispozicijskih čimbenika
Bakterijski meningitis- klinička slika
Traženje predispozicijskih čimbenika
trauma glave – likvoreja koja prethodi meningitisu
Obično pneumokokna infekcija
Nema likvoreje tjekom eningitisa

37. Meningealni znaci u starih osoba
Nepouzdani, često su zakočenog vrata zbog
Spondiloze
Prethodne cerebrovaskulane bolesti
Parkinsonove bolesti
Poremećena svijest + čak i samo subfebrilnost
potrebna je lumbalna punkcija

38. Meningeal znaci u novorođenčadi u dojenčadi (≤12 mjeseci)
Nesrasle kosti lubanje (9-18 mjeseci)
Nema zakočenosti vrata: ponekad izbočena velika fontanela
Vrućica + neraspoloženost
Učiniti lumbalnu punkciju
Normalna v.fontanela
Izbočena v.fontanela

39. Dijagnoza

40. Dijagnostičke procedure
Bakterijski meningitis
Dijagnostičke procedure
Pregled očnog dna
Pregled CSL = lumbalna punkcija (LP)
Izgled
Citološki pregled
Biokemijski nalazi
Razmazi sedimenta CSL bojani o Gramu
Mikrobiloške pretrage
Hemokultura
Kultura CSL
profil bakterijskog (gnojnog) CSL

41. Lumbalna punkcija (LP)
Ležeći položaj
Sjedeći položaj

42. LP L3 L4 Kralješak Leđna moždina Cerebrospinalna tekućina Koža Igla
Cauda equina

43. Kontraindikacije za LP (znaci ekspanzivnog procesa u SŽS)
Fudoskopija: edem papile, jedno- ili obostrani
Žarišni neurološki znaci
Imunosuprimirani i HIVbolesnici
često imaju ekspanzivne procese
Rizik: ukljšetenje produžene moždine u
foramen magnum:
visoki intrakanijalni tlak odozgo
ispuštanje CSL pomoću LP
Spušanje mozga nadolje = ukljšetenje
Nagla smrt ili trajne neurološke skevele

44. Izgled CSL
Normalni
bistri CSL
Prašinasto zamućen
CSL
Jako zamućen CSL

45. Leukociti/ mm3 CSL Normalno: 5-7 Bakterijski meningitis
Od nekoliko stotina do nekoliko tisuća
>90% PMN
Iznimka- L.monocytogens
izaziva mononuklearni odgovor
manji je% PMN

46. Glukoza u CSL Normalno: Bakterijski meningitis: hipoglicorahia
2/3 nivoa glukoze u krvi
Održava se na minimumu 2.5 mmol/L (45 mg/dL)
Bakterijski meningitis: hipoglicorahia
ispod 40% razine glukoze u krvi
često < 1.5 mmol/L (25 mg/dL)

47. Bjelančevine CSL Normalno: 150 - 500 mg/L (15-50 mg/dL)
Bakterijski meningitis: proteinorahija
često < 1500 mg/L

48. Laktati CSL Normalno: 1-2,5 mmol/L (10-25 mg/dL)
Bakterijski meningitis: >3 mmol/L (27 mg/dL)

49. Preprati sedimenta CSL bojani po Gramu
N.meningitidis
G- diplokoki, intra- i ekstracelularno
S.pneumoniae
G+ koki, diplokoki, koki u lancima
PMN

50. Postupnik kod sumnje na bakterijski meningitis
Edem papile i / ili žarišni neurološki znaci ? Ne Da
- Uzeti hemokulturu
- LP + kultura CSL
Uzeti hemokulturu
Empirijska antibiotska
terapija
Nalaz CSL = Bakterijski meningitis
CT mozga
Sediment CSL bojan po Gramu
Ekspanzivni proces
Bez bakterija
Vidljive bakterije Da Ne
Empirijska antibiotska
terapija
Ciljana antibiotska
terapija
Savjet
neurokirurga
LP= meningitis
Nastavi antibiotik

51. Liječenje bakterijskog meningitisa

52. Empiric therapy (pending culture results)
Determinats of empyrical therapy decision:
Age
Immunological status
Nosocomial or community acquired
Maximum dosage of antibiotic (BBB)
Intravenous route + sometimes:
intrathecal route (IT) for Vancomycin
intraventricular route for VP shunt infection

53. Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture)
Bakterijski meningitis
Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture)
Što treba uzeti u obzir:
Dob
Imunološki status
Bolnička ili vanbolnička infekcija
Maksimalne doze antibiotika (zbog KMB)
Intravenski put + ponekad:
intratekalna (IT) primjena za Vankomicin
intraventrikularna primjena za infekciju VP šanta

54. Dob 3 mjeseca – 60 godina Umjereno teška bolest Ceftriakson
Bakterijski meningitis- empirijska th
S.pneumoniae
N.menigitidis
(H.influnezae b)
Dob 3 mjeseca – 60 godina
Umjereno teška bolest
Ceftriakson
Jako teška bolest
Ceftriakon + Vankomicin
penicilin rezistentni S.penumoniae
Anafilaktička alergija na penicilin
Vankomicin

55. Dob 1-3mj i >60 godina, Ceftriakson + Ampicilin
Bakterijski meningitis- empirijska th
Dob 1-3mj i >60 godina,
Ceftriakson + Ampicilin
L.monocytogenes
Novorođenčad (0-30 days)
pogledaj neonatalnu sepsu

56. Imunokompromitirani bolesnik
Bakterijski meningitis- empirijska th
Imunokompromitirani bolesnik
Ceftriakson + Ampicilin + Vankomicin
Neurokirurški zahvat ili infekcija VP šanta
Vankomicin + Ceftazidim
MRSA,
MRSE
Gram negativni bacili
(uključujući P.aeruginosa)

57. Penicilin rezistentni S.pneumoniae
Bakterijski meningitis- empirijska th
Penicilin rezistentni S.pneumoniae
Intermedijarno rezistentan (MIC 0,1-1 μg/mL)
Visoke doze ceftriaksona
radi prevladavanja KMB kad se smiri upala
Visoko rezistentan (MIC > 2 μg/mL)
Vankomicin + Rifampicin
moguća IT primjena za vankomicin
ponavljanje LP nakon sata liječenja

58. Antiinflamatorna terapija
Bakterijski meningitis
Antiinflamatorna terapija
Deksametason : 0,6 mg/kg IV dnevno kroz 4 dana
smanjuje
oslobađanje upalnih citokina
tlak CSL i edem mozga
nivo bjelančevina u CSL
pojavnost gluhoće
smrtnost
ali i smanjuje i propusnost KMB za antibiotike
stoga kratko davanje - 4 dana
30 min
prije antibiotika

59. Ostale terapijske mjere
Bakterijski meningitis
Ostale terapijske mjere
Kontrola edema mozga i intrakranijalnog tlaka:
Manitol 20% IV, glicerol PO (djeca)
Dobra oksigenacija
ni hiperventilacija, ni hipoventalacija
CO2 = vazodilatacija → edem mozga
 CO2 = vazokonstrikcija → smanjena perfuzija
Kontrola konvulzija: diazepam
Tek nakon prvog napada
ne kao profilaksa prije prvog napada

60. Bakterijski meningitis
PROGNOZA
i KOMPLIKACIJE

61. Jako ovisna o rano započetoj terapiji
Bakterijski meningitis
Prognoza
Jako ovisna o rano započetoj terapiji
Ako počne unutar prva 24 sata bolesti
Potpuni oporavak
ili manje komplikacije
Ako počne nakon 48 sati bolesti
vjerojatne su ozbiljne komplikacije

62. Smrtnost Najveća u: L.monocytogenes dob3 mjeseca i 65 godina
Bakterijski meningitis
Smrtnost
Najveća u:
L.monocytogenes
dob3 mjeseca i 65 godina
imumonokompromitiranih bolesnika
smrtnost
L.monocytogenes %
S.pneumoniae %
N.meningitidis %
H.influenzae %

63. Trajne neurološke skevele
Bakterijski meningitis
Trajne neurološke skevele
od poteškoća učenja do mentalne retaradacije
od slabijeg sluha do gluhoće
konvulzijski poremećaji
hidrocefalus
cerebralna paraliza (djeca), kljenuti (odrasli)
cerebelarna disfunkcija (odrasli)

64. Bakterijski meningitis
PREVENCIJA

65. Cijepljenje Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS
Bakterijski meningitis
Cijepljenje
Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS
H.influenzae tip b
Sva djeca: konjugirano polisaharidno cjepivo (Hib).
S.pneumoniae
Sva djeca: 13-valentno konjugirano polisaharidno cjepivo
Odrasli: 23-valentno polisaharidno cjepivo
dob>65 y
splenektomija, funkcionalna asplenija (srpasta anemija)
kronična bolest pluća, srca ili jetre
diabetes mellitus

66. Kemoprofilaksa H.influenzae: Rifampicin/4 dana
Bakterijski meningitis
Kemoprofilaksa
H.influenzae: Rifampicin/4 dana
Unutar 6 dana od kontakta:
Kućni kontakti
kad je u obitelji bar 1 necijepljeno dijete u dobi <2 g
Kontakti iz vrtića ako ima djece u dobi <2 godine ???
N.meningitidis: jedna doza Ciprofloksacina
Unutar 5 dana od kontakta:
ukućani i kontakti iz vrtića/škole

68. Tuberkulozni meningitis

69. Patogeneza Djeca: hematogeno Odrasli:
Tbc meningitis
Patogeneza
Djeca: hematogeno
tijekom milijarne tbc (primoinfekcija)
Odrasli:
milijarna tbc, ili
ruptura tuberkula u CNS (stara infekcija)
Najviše zahvaćene bazalne meninge
Mononuklearni upalni odgovor

70. Klinička slika: subakutni tijek
Tbc meningitis
Klinička slika: subakutni tijek
1. tjedan: uglavnom opći + oskudni meningealni simptomi
Vrućica (ako je subfebrilna može ostati nezapažena)
nesanica, gubitak teka,
glavobolja, fotofobija, i dr...
2. tjedan: meningealni + neurološki simptomi
vrućica
Znaci podražaja meninga, bolan izraz lica
pospanost, dezorijentacija, patološki neurološki refleksi
kljenuti kranijalnih živaca (okulomotori)
drugi žarišni neurološki znaci (epi, hemiplegija, i dr…)

71. Žarišni neurološki simptomi:
Tbc meningitis
Klinička slika
3. tjedan:
progresija neuroloških simptoma
sopor, koma
Smrt unutar 5-8 tjedana
Žarišni neurološki simptomi:
Odsutni: bolja prognoza, moguće uspješno liječenje
obično u razdoblju 1. tjedna bolesti
Prisutni: česte trajne neurološke sekvele

72. Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija”
Tbc meningitis
Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija”
Leukociti: nekoliko stotina/mm3
obično ispod 500
pretežno limfociti
Bjelančevine: povišene
obično iznad1000mg/mm3
Glukoza: snižena
ispod 2,5mmol/L
Latati: povšeni
iznad 3 mmol/L

73. Mikrobiološka dijagnoza
Tbc meningitis
Mikrobiološka dijagnoza
Mikroskopija sedimenta CSL
bojanje po Ziehl-Neelsen
približno 1/3 pozitivna
Kultura CSL
Veliki uzorak (~10ml)
PCR u CSL
osjetljivost ~60%
visoka specifičnost

74. Ostala dijagnostika PPD- obično pozitivan
Tbc meningitis
Ostala dijagnostika
PPD- obično pozitivan
γ-interferonski test pozitivan
RTG pluća pozitivan na tbc
u gotovo sve djece
samo u 50% odraslih
CT ili MR mozga
obratiti pažnju na tuberkulome

75. Liječenje ATL/12 mjeseci Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi:
Tbc meningitis
Liječenje
ATL/12 mjeseci
Pirazinamid+ Rifampicin + Izoniazid/2 mjeseca
potom Rifampicin + Izoniazid/10 mjeseci
Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi:
redukcije upale bazalnih meninga, i
sprječavanja hidrocefalusa

76. MOŽDANI APSCESI
(bakterijske infekcije kore mozga)

77. Izravno širenje (per continuitatem) :
Patgeneza
Izravno širenje (per continuitatem) :
Iz susjednih upalnih žarišta
Kronični otitis media/mastioiditis temporalni režanj, cerebelum
sinusitis, infekcije zuba frontalni režanj lobe
Inokulacija kroz penetrantne ozljede
Metak, olovka
Neurokirurški zahvat
Češće nastaju solitarni apscesi

78. Češće se vide multipli apscesi
Hematogeno širenje iz:
Plućnog apscesa i empijema
Kožneinfekcije
Infekcije trbuha i male zdjelice
Bakterijskog endokarditisa, itd.
Također se često vide u bolesnika s cijanitičnom bolesti srca
Češće se vide multipli apscesi

79. Patlogija 1-2 tjedan: cerebritis Rani cerbritis:
Upalni edem bez demarkacije od zdravog
Kasni cerebritis:
Razvoj upalne kapsule
Kapsula i sadržaj apsces su nehomogeni
Na CT/MRI vidljivo postkontrastno prstenasto pojačanje
nastaje zbog oštećenja KMB
Rani cerebritis
Kasni cerebritis

80. Patologija 2-3 tjedan: formiranje apscesa
likvefakcija zahvaćenog tkiva– izodenzan sardžaj apscesa
stvaranje izodenzne kapsule (demarkacija)
nema prstenastog pojačanja nakon primjene kontrasta
vidi se edem okolnog zdravog tkiva

81. MRI vs CT MRI ima prednost- bolje prikazuje: rani cerebritis
satelitske lezije
male lezije
opseg nekroze,
prstenasto postkontrastno pojačanje
edema mozga
moždano deblo

82. Mikrobiologija: često miješane infekcije
Anaerobi, oralni i intestinalni
Aerobni gram pozitivni koki
alfa-hemolitični (S.milleri)
SA, itd.
Gram negativni bacili- vrlo rijetko
Imunokompromitirani bolesnik, moguća je:
Toxoplasma
Nocardia
Gljive (Aspergilus, Cryptococcus, itd.)
Cysticercus

83. Klinička slika Postupni razvoj simptoma
Glavobolja i povraćanje- najistaknutiji
Vrućica: u samo 50%, često subfebrilni
Podražaj meninga- rijetko, obično u slučaju:
rupture apscesa u subarahoidalni prostor
velikih apscesa stražnje lubanjske jame

84. LP Neurološki simptomi Odražavaju smještaj apscesa, kao u tumori mozga
motorni i senzorni ispadi
promjene ponašanja i osobnosti, itd.
Kasniji simptomi:
kljenuti karanijalnih živaca (okulomotori)
edem papile očnog živca
cerebralni napadi (konvulzije) LP
neurolog/neurokirurg najčešće prvi postave dijagnozu

85. Optimalna kombinacija 1. izbora:
Liječenje
IV antibiotici/ 6-8 tjedana+ neurokirurgija
Izbor antibiotika: prema izvoru infekcije
Optimalna kombinacija 1. izbora:
Metronidazol + Ceftriaxon
anaerobi
G+ koki

86. Sumnja na Pseudomonas :
Ceftazidim umjesto Ceftriaxona
Sumnja na MSSA : ozljeda glave, sepsa
dodati kloksacilin
Sumnja na MRSA : neurokirurška komplikcija
dodati Vankomicin

87. Ako su izraženi simptomi edema mozga
Kortikosteroidi
Ako su izraženi simptomi edema mozga
npr. poremećaji stanja svijesti, itd.
Inače ih treba izbjegavati:
Kortikosterodi poboljšavaju funkciju KMB
a, to otežava penetraciju antibiotika u SŽS

88. INTRAKRANIJANI EPIDURALNI I SUBDURALNI APSCESI

89. Epiduralni apscesi Potječu od osteomijelitisa povezanih s:
Neurokirurškim zahvatima, sinusitisom (frontalni), otitisom/mastoiditisom
S.aureus je najčešći uzročnik
Epiduralni apsces
Dura mater

90. Simptomi Epiduralni apsces- polako napreduje
Dura čvrsto prijanja uz kost lubanje
Oponaša simptome apscesa mozga
Uvijek se vide lokalni simptomi upale
otok, crvenilo i bol oglavka

91. Subduralni apsces: brzo napreduje
Trombozirane
vene
Dura
Arahnoidea
Subduralni apsces: brzo napreduje
Akutno bolestan pacijent, visoka vrućica, glavobolja
Podražaj meninga je prisutan
Brzi razvoj žarišnih neuroloških simptoma
unutar1-2 dana

92. Dijagnoza i liječenje (epi- i subduralni apsces)
LP je kontraindicirana
Hitni CT ili MRI
uzeti hemokulturu,
uvesti visoke doze i antibiotika IV.
konzultirati neurokirurga radi dreniranja apscesa

93. SPINALNI EPIDURALNI APSCESI

94. Spinalni kanal: dura labavo prijanja uz kralješke
Oblikuje se prednji i stražnji epiduralni prostori
Sadrže: mast, krvne žile, korjene živaca

95. Patogeneza izravno širenje iz spondilitisa i/ili discitisa
SA- najčešći uzročnik, potom E.coli
Spondilo/disciti zbog:
Hematogenog širenja
iz različitih mjesta,
Neurokirurška komplikacija

96. Simptomi i dijagostika
Vrućica, neki bolesnici su septični
Bolu leđima, bolnost trnastih nastavka kralješaka
Radikularna bol
Pojava deficita donjeg motornog neurona (prapareza)
Kompresija leđne moždine
Hitni CT/MRI- nužna je kirurška drenaža
24 sata kasnije– izgledno je trajno oštećenje moždine

97. Liječenje Uzeti hemokulture
Uvesti antibiotik prema pretpostavljenom uzročniku:
MSSA: Kloksacilin……………… (vanbolnička infekcija)
MRSA: Vankomicin ……………… (nozokomijalna)
G-negativi : Ciprofloksacin …….. (IMS)
4-6 tjedana liječenja
Konzultirati neurokirurga
Hitno ako postoji parapareza