1. Klínísk nálgun hita í börnum
Þorsteinn Viðar Viktorsson

2. Almennt um hita I Hiti er afar algeng komuástæða til læknis
Orsök hita í börnum eru oftast veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka)
Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna
Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%)
veiru – einkennameðferð (vökvi, hitalækkandi)
Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna

3. Almennt um hita II Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C)
En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda
Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er.
Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka
Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu
En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum
Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök.
Gott að fræða áhyggjufulla foreldra...

4. Almennt um hita III
Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi.
Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni.
Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería
Endogen → t.d. IL-1, IL-6
Pyrexia – stigun:
low-grade: °C
moderate: °C
high-grade: >40°C
hyperpyrexia: >42°C

5. Skilgreiningar I Hiti: >38°C rectalt
Aðrar mæliaðferðir:
Munn: >37,5°C
Axilla: >37,2°C TM
Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur:
Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur um kl 18 á daginn
37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um kvöld.
Rectalt er málið.

6. Skilgreiningar II FUO (fever of unknown origin)
Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu.
FWLS (fever without localizing signs)
Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun.
Up-to-date mælir með þessari skiptingu á hita.
Þórólfur Guðnason notar ekki svona flokkun. Að hans sögn notar hann eiginlega aldrei FUO í dag. Þetta var meira notað áður þegar ekki voru komin eins góð greiningartæki, en vissulega á þetta stundum við.
Þessi fyrirlestur fjallar almennt um hita og klíníska nálgun, en ekki FUO sem slíkt – verður bara kynnt hér.

7. FUO vs. FWLS Mismunagreiningar oft öðruvísi
Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO.
FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia).
Ástæður flokkunar
Rannsóknum ber ekki saman um tíðnitölur því inntökuskilyrði/skilgreining hugtakanna hefur verið á reiki. T.d. ein rannsókn notar hita >38,3°C í 5-7 daga, önnur rannsókn hita í 3 vikur samfleitt utan spítala eða 1 vika utan spítala, og þriðja rannsóknin 2ja vikna samfleittan hita hvort sem sjl var inniliggjandi eða ekki.

8. FUO í börnum
“FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”...
Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418 börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök.
...Go where the money is!
Orð að sönnu varðandi FUO.

9. FUO í börnum Þrír algengustu orsakaflokkar: Sýkingar Bandvefssjúkdómar
Localiseraðar
Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM)
Þvagfærasýkingar
Osteomyelitis
Occult abscessar (hepatic, pelvic)
System
Bandvefssjúkdómar
JRA algengasta orsök
SLE og vasculitar
Malignitet
7-13% orsaka FUO barna
Leukemiur og lymphom algengust
Sýkingar yfirgnæfandi algengastar.
Malignitet: sjaldnar neuroblastoma, hepatoma, sarcoma og atrial myxoma.
Ekki talað meira formlega um FUO hér, heldur bara hita.

10. Hvenær þarf að bregðast við hita?
Tafarlaust mat:
Börn < 3 mánaða
Hiti > 40,6°C
Grætur stöðugt þ.f. að því sé sinnt
Grætur við snertingu og/eða hreyfingu
Ef barn er hnakkastíft
Purple dílar/útbrot á húð
Öndunarerfiðleikar
Slefar, getur engu kyngt
Meðvitundarskerðing, sljóleiki, rugl
Ef barn virðist “mjög veikt”
Sjá barn innan 24 klst:
Börn 3-6 mánaða
Hiti > 40°C (sérstaklega barn yngra en 3ja ára)
Sviði eða verkur við þvaglát
Hiti verið > 24 klst án greinanlegs fókus
Ef hitinn verður eðlilegur í >24 klst og kemur svo aftur
Ef hiti hefur verið >72 klst
Guidelines úr Current diagnosis & treament in pediatrics, 18th edition, .

11. Uppvinnsla Ítarleg saga Nákvæm skoðun, oft endurtekin Rannsóknir
Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni?
Rannsóknir
Miða sem mest út frá sögu og skoðun
Meðferð
Aldur mikilvægur
Áhersla lögð á endurteknar skoðanir. Gætum fundið eitthvað við nánari leit auk þess sem foreldri gæti munað mikilvæg atriði sem þeir slepptu eða gleymdu að segja fyrst

12. Saga I Almennt: Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi?
Veikindi í fjölskyldunni?
Samvistir við dýr?
Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar
Ferðalög?
bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf?
var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...), skordýrabit?
“minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim?
var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?

13. Saga II Hiti: Intermittent (spiking) fever Remittent fever
Tímalengd?
Hæsta mæling?
Mynstur
Hvernig var hiti mældur og á hvaða tíma dags?
Hvort og hversu vel svarar hitalækkandi lyfi?
Önnur einkenni?
Útbrot?
Niðurgangur? ...
Næringarstatus:
Drekkur og nærist?
Pissar?
Intermittent (spiking) fever
oftast pyogen sýking
berklar, lymphoma, JRA
Remittent fever
oft veirusýkingar
bacterial endocarditis, sarcoid, lymphoma, atrial myxoma
Persistint fever
typhoid fever
Relapsing fever
malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma
Recurrent episodes of fever over long periods
CNS dysregulation, periodic disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.)
Mynstur hita eða sveiflur hafa lélegt forspárgildi skv. ÞG
Flestir með alvarlega falda sýkingu eru með hita, helst nýburar sem geta verið hitalausir.
Mismunandi hitamynstur:
Intermittent fevers (spiking fever) – daglegur cyclus, veik í hita en góð þess á milli. benda oftast til pyogen sýkingar. Aðrar ddx eru berklar, lymphoma og JRA
Remittent fevers (einkennast af fluctuerandi toppum með baseline sem fer ekki niður í eðlilegan hita) sjást oftast í veirusýkingum, en geta verið í bakteríusýkingum (einkum endocarditis), sarcoid, lymphoma og atrial myxoma.
Persistent fevers (with little or no fluctuation) - typhoid fever and typhus
Relapsing fevers með tímabilum inn á milli þar sem sjl eru afebrilir í einn eða fleiri daga milli hitakasta – malaría, rottubit, Borrelia sýking og lymphom.
Recurrent episodes of fever over periods of more than one year’s duration suggest metabolic defects, CNS dysregulation of temperature control, periodic disorders, peridic disorders (cyclic neutropenia, hyperIgD sx, skortur á IL receptorum, ónæmiskvillar...)

14. Skoðun I Almennt útlit Lífsmörk Nákvæm góð skoðun, þ.m.t.
Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við áreiti
athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity
Lífsmörk
Nákvæm góð skoðun, þ.m.t.
Húð → útbrot, petechiur
Augnskoðun
Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE
Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða
Sinusar
Kok
Eymsli í vöðvum og beinum
Kynfæri, rectal expl, hemoccult
Neurologísk skoðun
SKOÐUN:
Almennt útlit
útlit, activity, vöxtur,
sérstök áhersla á hydrations status og toxitet
Lífsmörk: hiti, púls, bþ, öt, O2 mettun, kg, hæð
Athuga sérstaklega
Húðútbrot og lesionir – algengt í ýmsum orsökum FUO. Ef ekki til staðar í upphafi skal skoða barnið endurtekið. Petechiur mikilvægar (infectious endocarditis, other bacteremias, veirusýkingar, rickettsiur). A seborrheic rash can indicate histiocytosis
Góð augnskoðun:
Conjunctivitis – ddx t.d. ýmsar sýkingar, infectious mononucleosis, kawasaki, lupus erythematosus
Constricteraðar pupillur eða óeðlileg fundoscopic skoðun?
The abscence of the pupillary constrictor response in association with temperature elevation can be caused by hypothalamic or autonomic dysfunction. Miliary TB, toxoplasmosis eða vasculitis eru dæmi um abnormal fundoscopic examination.
Sinusitis – palpation og banka, hor í nös, næturhósti
Kok – góð skoðun
Eymsli í vöðum og beinum
almenn veikindi, osteomyelitis, gigtarsjd...
Ítarleg skoðun kynfæra og rectal expl + hemoccult

15. Skoðun – vísbendingar Efri loftvegasýkingar Periorbital cellulitis
Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi
Otitis media
Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita
Tonsillitis
Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum
Stridor
Epiglottitis?
Viral croup?
Bacterial tracheitis?
Periorbital cellulitis
Roði / bólga umhverfis auga
Meningitis/encephalitis
Oft óljós einkenni í yngstu börnum
Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi fontanellur, Kernig’s sign...
Þessi og næstu glærur eru hugmyndir um algengar orsakir, en alls ekki tæmandi listi...

16. Skoðun - vísbendingar Flog Lungnabólga Þvagfærasýkingar
Hitakrampi?
Meningitis eða encephalitis?
Lungnabólga
Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd.
Þvagfærasýkingar
Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar
Osteomyelitis eða septískur arthritis
Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið
Septicemia
Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.

17. Skoðun - vísbendingar Útbrot Kviðverkir Niðurgangur Margar orsakir
Botnlangi?
Pyelonephritis?
Hepatitis?
Niðurgangur
Viral gastroenteritis?
Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum?
Shigella, Salmonella, Camphylobacter

18. Skoðun - vísbendingar Langvarandi hiti?
Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis
Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir)
Kawasaki’s disease
Drug reaction
Malign sjúkdómar
Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)

19. Rannsóknir I Almennar (“sepsis screen”): Blóðprufur: Blóðræktun
Blóðstatus/diff
Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum
Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf
Blóðræktun
Þvagrannsókn
Stix og A+M+RNT
Mænuástunga
Lungnamynd
Almennar rannsóknir sem mælt er með að öll (veik) börn með hita án þekkts fókus fari í gegnum (a.m.k. blóðprufur, blóðræktun og þvagskoðun).
Blóðstatus/diff og skoða periphert blóðstrok
S-elektrólýtar, creatinine, CRP, lifrarpróf
Stixa þvag og senda í ræktun
Blóðræktun (Íhuga EKG ef pósitív (endocarditis)
Lungnamynd - íferðir, eitlastækkanir, aðskotahlutir

20. Rannsóknir Í völdum tilvikum: Myndgreining Serologia s-ANA
börn > 5 ára
HIV serologia
Berklahúðpróf
Saurræktun
veiruleit, bakteríuleit
Beinmergsástunga
Myndgreining
Þörf metin eftir hverju tilfelli.
Serologia
Sökk: almennur ósértækur indicator á bólgu. Getur líka verið ágætt til að fylgjast með framgangi meðferðar.

21. Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita?
Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar
Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er mynstrið?
Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis...
Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga
Gott neikvætt forspárgildi ef
Jákvæð tengsl ef >15.000
Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000

22. Meðferð I Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt > 3 mánaða
oft þarf engar rannsóknir við vægum hita...
...nema hiti lengur en 3-4 daga
blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn...
1-2 (3) mánaða
Oft engin sýklalyf ef
hbk , stafir <20%
þvag < 10 hvít
? CRP
< 1 mánaða
Innlögn
Rannsóknir og ræktanir
Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin)
Einfölduð útgáfa af þessum leiðbeiningum til að gefa grófa hugmynd... örugglega ekki svo svart og hvítt í raunverulegri klíník.
Baker et al. N Engl J Med 1993;329:
Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7
Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99
Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60

23. Meðferð II Hitalækkandi: Halda að vökva eins og unnt er
Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst fresti.
Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti.
Halda að vökva eins og unnt er
Empirísk sýklalyf?
Stundum gefið paracetamól og íbúfen saman sem hitalækkandi meðferð.

24. Mikilvægt! Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef...
barn < 2ja mánaða með hita
Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.