1. תכנון התערבות סיעודית והתערבות סיעודית
ד"ר ענת רומם
R.N,DNP,CHPN,
CHPPN,CNL,CNS

2. רק לתזכורת!!! התהליך הסיעודי הינו: גישה מדעית + חשיבה קריטית
Assessment
Nursing Diagnosis
Planning
Intervention
Evaluation

3. 5 צעדים אומדן אבחנה סיעודית תכנון התערבות התערבות סיעודית הערכה
בהרצאה זאת אנו נתמקד בתכנון ההתערבות ובהתערבות עצמה.

4. תכנון התערבות סיעודית והתערבות סיעודית
תכנון- תכנון מטרות טיפוליות והפעילויות הנדרשות כדי לממש את המטרות .
התערבות סיעודית- המעשה עצמו- מתן הטיפול הסיעודי על פי המטרות הטיפוליות

5. בואו נחבר את הדברים למציאות.
זהו איזה צעד בתהליך הסיעודי – נמצא לפניכם?
כאב הקשור לאיסכמיה לבבית אשר בה לידי ביטוי בהחזקת חזה שמאל על ידי המטופל , הבעת פנים של כאב , ביטוי מילוי של כאב , כאב 10/10
לחץ דם- 170/80
דופק 123
אבחנה סיעודית
Grimicing ‘ moaning

6. נמשיך.... זהו איזה צעד בתהליך הסיעודי – נמצא לפניכם?
בסוף המשמרת שלי .. המטופל יהיה מסוגל ללכת עם עזרה / השגחה עד סוף המסדרון.
תכנון התערבות ותוצאה- כלומר כבר בשלב התכנון יש צורך לחשוב על התוצאה הרצויה והריאלית

7. עוד שאלה זהו איזה צעד בתהליך הסיעודי – נמצא לפניכם?
קצב לב 150 פעימות בדקה ואינו סדיר
אומדן

8. עוד שאלה זהו איזה צעד בתהליך הסיעודי – נמצא לפניכם?
לנייד את המטופל 3 פעמים ביום במחלקה בצורה בטוחה
התערבות

9. עוד שאלה זהו איזה צעד בתהליך הסיעודי – נמצא לפניכם?
ירידה בשימוש בשרירי עזר נשימתיים- המטופל מדווח על ירידה בתחושת קוצר נשימה וקושי בנשימה – המטרות הושגו
הערכה
ירידה בתחושת- קוצר נשימה- סוביקטיבי
קושי בנשימה- אוביקטיבי וניתן למדידה ע"י מד ריווי חמצן, מספר נשימות לדקה, הפחתה בשימוש בחמצן.

10. תכנון התערבות סיעודית Nursing Care Plan
הנחיות פורמליות המיועדות לכוון את הצוות הסיעודי כדי להגיש טיפול סיעודי
מטרות תכנון הטיפול הסיעודי :
1. לזהות בעיות קיימות או פוטנציאליות.
2. למצוא את הפתרון המתאים ביותר לבעיה הסיעודית .

11. תכנון התערבות סיעודית שם החולה:_____ אבחנה רפואית:_________
רשימת בעיות
אבחנות סיעודיות
מטרות
ארוכות טווח
קצרות טווח
התערבות/רציונל
הערכת ההתערבות

12. תכנון התערבות סיעודית-רשימת בעיות
שם החולה:_____ אבחנה רפואית:_________
… רשימת בעיות
נתונים סובייקטיביים: כל מה שהמטופל אומר
נתונים אובייקטיביים: על התצפית , מעבדה ,נתונים, סימנים חיוניים.

13. תכנון התערבות סיעודית-אבחנה סיעודית
רק להזכיר- 5 סוגי אבחנות סיעודיות:
קיימת
סיכון פוטנציאלי
אפשרי
Wellness diagnoses
Syndrome diagnoses

14. תכנון התערבות סיעודית-אבחנה סיעודית קיימת
באבחנה אקוטית אומדן המטופל/ נתונים מכילים עדות לסימנים וסימפטומים או הגדרה של מאפייני האבחנה
משפט עם 3 אמירות:
PES (Problem + etiology + signs and symptoms)

15. תכנון התערבות סיעודית-אבחנה סיעודית קיימת
שם החולה:_____ אבחנה רפואית:_________
NANDA- הבעיה
-הקשורה ל... חלק מאבחנה רפואית. אטיולוגיה
סימנים וסימפטומים- כפי שהוכח על ידי (אומדן ספציפי המתאים למצב)
Problem: Nanda (North American nursing diagnosis association) Approve Nursing diagnosis
Etiology: written as related to= is often part of the medical diagnosis
Signs and Symptoms written as: “as evidenced by" (AEB)
= should include your assessment data of how you decided on that particular diagnosis

16. תכנון התערבות סיעודית-אבחנה סיעודית קיימת
,ניקוי דרכי נשימה לא אפקטיבי-הקשור לאפקט פיזיולוגי עקב דלקת ראות אשר בה לידי ביטוי על ידי בהפרשת ליחה רבה, שיעול , קולות נשימה מרוחקים, עליה במספר נשימות ו קוצר נשימה
Ineffective airway clearance/ related to physiologic effects of pneumonia/ as evidenced by increased sputum, coughing, abnormal breath sounds, tachypnea, and dyspnea
Nursing diagnosis/ related to/ as manifested by

17. תכנון התערבות סיעודית-אבחנה סיעודית לסיכון פוטנציאלי
נתוני המטופל מכילים נתונים או ראיות הקשורים לגורמי סיכון אך ללא עדות עכשווית למחלה.
בעיה + אטיולוגיה
סיכון מוגבר לפגיעה עורית הקשור לעודף משקל, הזעת יתר וריתוק למיטה ללא עדות לסימנים וסימפטומים.

18. תכנון התערבות סיעודית- אבחנה סיעודית אפשרית
נתוני המטופל אינם מעידים על נוכחות סימפטומים או מחלה קיימת אך במסגרת מדיניות במקום העבודה יתכן ואבחנה זאת תתקיים
משפט אחד פשוט עם אבחנה אפשרית
אפשרות להתמודדות לא אפקטיבית
Ex. Possible ineffective individual coping

19. Wellness
כאשר אדם בריא מביע את רצונו להשיג תפקוד גבוהה יותר בתחום מסוים.
משפט אחד: פוטנציאל או רצון מוגבר ל..
המטופל אמר" אני מקווה שאהיה הורה טוב יותר"
האבחנה הסיעודית-פוטנציאל ל שיפור או העצמה של הורות

20. Syndrome Diagnosis ברשימת ה יש רק 2 סינדרומים המופיעים ברשימה
NANDA list
Disuse syndrome
Rape and trauma syndrome
משתמשים באבחנות אלו כאשר מצורפות לכך מספר אבחנות- בעיקר בחולים רתוקים למיטה בבתי אבות
משפט פשוט אחד המתאר את האבחנה
אי שימוש או העדר- --

21. Syndrome Diagnosis-Disuse syndrome
Impaired physical mobility
Risk for constipation
Risk for altered respiratory function
risk for infection
Risk for activity intolerance
Risk for injury
Risk for altered thought process
Risk for body image disturbance
Risk for powerlessness
Risk for impaired tissue integrity
impaired – פגום מוחלש

22. Planning/ expected outcome תכנון טיפול ותוצאות צפויות
מרכיבי התוצאה
מי?- מי הוא האדם אשר מצופה שישיג את התוצאה
פועל? איזו פעולה על האדם לבצע כדי להשיג את התוצאה.
תנאים? תחת אילו תנאים יבצע האדם את המטלה, אילו אביזרים ישתמש...

23. Planning/ expected outcome תכנון טיפול ותוצאות צפויות
קריטריונים לביצוע? עד כמה טוב או לא טוב ביצע את הפעולה / מה צריך להשיג (משקל/ מרחקים)
זמן- עד מתי / כמה זמן יהיה המטופל מסוגל לבצע פעולה X

24. Planning/ expected outcome תכנון טיפול ותוצאות צפויות
מר ברקוביץ יהיה מסוגל ללכת עם המקל עד קצה המסדרון .ובחזרה עד יום שישי
Subject: Mr. Smith
Verb: will walk
Condition; with a cane
Performance criteria at least to the end of the
Target time: by Friday
מי- מר ברקוביץ
פעולה -יהיה מסוגל ללכת
תנאים / אביזר- עם מקל
קריטריון להערכה -לפחות עד קצה המסדרון ובחזרה
זמן - עד יום שישי

25. הפעלים אשר יש להשתמש בהם- פעלים מדידים
Describe
Perform
Relate
State
List
Verbalize
Hold
Demonstrate
יתאר
יבצע
ייחס
יאמר
יפרט(רשימה.)
יתבטא
יחזיק
ידגים

26. פעלים אשר אסור להשתמש בהם
Know
Understand
Appreciate
Think
Accept
feel
יודע
מבין
מעריך תודה
חושב
מקבל
מרגיש
סובייקטיבי ואינו מדיד

27. תכנון התערבות סיעודית והרציונל
שם החולה:_____ אבחנה רפואית:_________
ההתערבות חייבת להתבסס על היקף הידע ומרחב הביצוע (מסגרת הלימודים וההכשרה)
לכל התערבות חייב להיות עם רציונל
חובה לכלול הדרכת מטופלים

28. תכנון התערבות סיעודית שם החולה:_____ אבחנה רפואית:_________
רשימת בעיות
אבחנות סיעודיות
מטרות
ארוכות טווח
קצרות טווח
התערבות/רציונל
הערכת ההתערבות
Pt who has diarrhea
2. Pt who is constipated
3. Pt who has a fever
4. Pt who has stage II decubitus ulcer
5. Pt who is in pain or create a care plan using
Ineffective airway clearance
Risk for aspiration
Risk for infection
Impaired physical mobility

29. תרגול
אחות מדריכה מטופל עם סכרת לגבי תזונה ודיאטה מתאימים אשר יש להתמיד בהם.
המטופל מביע תסכול מלימוד הנושא.
על האחות?
לברר את הסיבות לתסכול.
להמשיך ולדבוק בתוכנית ההדרכה.
להודיע לרופא.
לומר למטופל שיש להתמיד בהוראות הדיאטה.
Use the steps of the nursing process. Assessment is the first step. Of the four options presented, the only assessment is option option1.
option 2,3 and 4 are implementation. The initial action is to identify the cause of the frustration

30. תרגול
כאב הקשור לפצע ניתוחי אשר בה לידי ביטוי בגניחה מכאב, החזקת מקום הניתוח, כאב 10/10
Pain related to surgical incision as manifested by
moaning, guarding incision site, pain 10/10
איזה חלק הבעיה?
איזה חלק אטיולוגיה ?
איזה חלק סימנים וסימפטומים ?
PES-PROBLEM, ETIOLOGY, SIGNS & SYMPTOMS

31. תרגול
על פי ה NANDA
מה הן האבחנות הסיעודיות האפשריות לאדם אשר סובל מהמצבים הבאים:
מטופל עם טרכאוסטומי- (סטומה / פתח המאפשר נשימה)
מטופל לאחר שבץ מוחי
מטופל לאחר ניתוח