1. گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد

2. C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد
تعداد استاندارد ها
زیر گروه
گروه
پيشرفته
اساسی
الزامی 1 8 2
1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید .
C:استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد 9
2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است (HAI) . 3
3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید.
4.C بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد. 4
5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد .
6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است 29 7
جمع

3. جوانب عمومی ايمني خدمات باليني
[1] pending test results
امتياز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
جوانب عمومی ايمني خدمات باليني
عنوان
C1.
بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید.
روش بررسی
بيمارستان داراي نظام باليني متشکل از راهنماهاي ارتباطي و باليني متناسب مي باشد که شناسايي مناسب بيماران آسيب پذير را تضمین می نماید.
توضیح و استدلال
پزشك
پرستار
1.1.1c. بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است.
استاندارد الزامي
كارشناس ايمني بيمار
1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد .

4. مستندات لازم : شماره استاندارد استاندارد ایمنی بیمار مستندات
شماره استاندارد
استاندارد ایمنی بیمار
مستندات
وجود مستندات
ملاحظات 64
1.1.1.c
وجود خط مشي و روش هاي اجرايي به منظور اعلام اضطراري نتايج تست هاي پاراكلينيكی حیاتی
بلي خير 65
1.1.2c
وجود خط مشي و روش ها به منظوراطمينان از اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيك به بيماران و مراقبین آنان بعد از ترخيص از بيمارستان
بلي خير

5. راهنماي امتياز دهي:
1.1.1.c
در صورتي كه بيمارستان بمنظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد .
در صورتي كه بيمارستان بمنظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی نکرده است ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .
1.1.2c
در صورتي كه بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ، امتياز كامل تعلق می گیرد .
در صورتي كه بيمارستان فاقد روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ، امتيازی تعلق نمی گیرد .

6. مصاحبه با پزشک :
سؤال
پاسخ ( بلي/خير)
آیا بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی تست هاي پاراكلينيك كانالهاي ارتباطي آزاد پیش بینی نموده است ؟
بلي خير
آیا بيمارستان داراي روال هاي مطمئن برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي و اطلاع رساني به بيماران بعد از ترخيص مي باشد ؟
خير  بلي 

7. استاندارد اساسي مدير گروه / پزشكي / پزشك[
مدير گروه / پزشكي / پزشك
1.2.1cدر صورت اقتضاء ، بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد .
استاندارد اساسي
مدير گروه پزشكي / پزشك
1.2.2.c بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماها ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه جراحي ایمن تبعیت مي نمايد .
مدير گروه پزشكي / پزشك
1.2.3c بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین مي نمايد.
1.2.4c. بيمارستان به منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهای باليني را اجرا مي نمايد.
كارشناس ايمني بيمار / پرستار
1.2.5.c بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربال گري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد.
پزشك
1.2.6c. بيمارستان ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را تهیه ، نگهداري و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید.
پزشك / پرستار
1.2.7c . بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را از طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق کلامی ضروري است ، از فن " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد .
كارشناس ايمني بيمار
1.2.8.c بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و در شيفت هاي مختلف داراي رویه های در حال اجرا است .

8. كارشناس ايمني بيمار
1.3.1c. بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماها ، دستورالعمل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد .
استاندارد پيشرفته

9. (HAI) سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت
امتياز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
(HAI) سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت
عنوان
2. C
بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت (HAI) است .
روش بررسی
به منظور كاهش معلوليت ، مرگ و مير و ساير عوارض منفي ناشي از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI)
توضیح و استدلال
كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت
2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيشگيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد .
استاندارد الزامی
2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد.

10. استاندارد اساسي كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت[
كارشناس (پرستار) پیش گیری وكنترل عفونت
2.2.1c بيمارستان از راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيش گيري و كنترل عفونت تبعيت مي نمايد.
استاندارد اساسي
2.2.2.c بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيش گيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد.
2.2.3c بيمارستان داراي نظام مراقبت از عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) مي باشد .
2.2.4 c. بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيش گيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید .
كارشناس (پرستار) پیش گیری و كنترل عفونت
2.2.5c. بيمارستان به منظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي وروش ها ی اجرايي استفاده منطقي از آنتي بيوتيك ها رابكار مي بندد .

11. كارشناس (پرستار) پیشگیری وكنترل عفونت
2.2.6c. بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه رعایت بهداشت دست اجرا مي نمايد.
2.2.7c. بیمارستان به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال بایستی كاركنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربال گري نماید .
2.2.8c بيمارستان جهت محافطت از كاركنان و ملاقات كنندگان دربرابر عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هپاتيت B را ارائه مي نمايد.
2.2.9c. بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد .

12. ايمني خون و فرآورده هاي خوني
امتیاز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
ايمني خون و فرآورده هاي خوني
عنوان
3.C
بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین مي نمايد.
روش بررسی
بیمارستان دارای نظامی به منظور اجتناب از بروزوقایع ناخواسته ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خونی غیر ايمن می باشد .
توضیح و استدلال
مدیر بانک خون
3.1.1.c بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ايمن اجرا مي نمايد .
استاندارد الزامي
3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربال گری خون در مواردي مثل HIV وHBV است.

13. مدیر بانک خون
3.2.1.c بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند .
استاندارداساسي
3.2.2.c بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن اجرا می نماید
3.2.3c. بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد .

14. مدیر بانک خون
3.3.1.c بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خون روی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد .
3.3.2.C بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید.

15. ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون[
امتیاز نهايي
مصاحبه شونده اصلي
ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون
عنوان
4.C
بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي ، و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد.
روش بررسی
بيمارستان براي پيشگيري از وقايع ناشي از تزريق دارو ها ومحلول ها و واکسیناسیون غيرايمن فرآيندهايي را پيش بيني نموده است .
توضیح و استدلال
پرستار
Cبيمارستان به منظور تضمین انجام تزريقات ايمن سيستم هاي فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل در اختيار دارد:
جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان
آموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماري زا از طريق خون
تضمین دفع اشياء نوک تيز و برنده به واسطه مواردي چون خودداري از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن .
استاندارد اساسی

16. 5.C
عنوان
سيستم مديريت داروئي
مصاحبه شونده اصلي
امتیاز نهايي
روش بررسی
سيستم داروئي بيمارستان ايمن مي باشد.
توضیح و استدلال
بيمارستان به منظور تضمين ايمني بيمار داراي سيستم مديريت داروئي مي باشد.
استاندارد الزامی
5.1.1C. بيمارستان دسترسي به داروهاي حياتي را در تمامی اوقات شبانه روز ( 24 ساعته ) تضمين مي نمايد.
داروساز ارشد (رئیس دارو خانه)

17. استاندارد اساسی
C سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد:
• انتخاب، تهيه و تدارك دارو
• انبارش دارو
دستور تجویز داروو نسخه برداری
آماده كردن دارو و نسخه پیچی
دادن دارو به بيمار و پيگيري آن
داروساز ارشد
(رئیس دارو خانه)
5.2.2.C بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمين مي نمايد
( رئیس دارو خانه)
5.2.3.C بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيماران تضمين مي نمايد .
پزشک
5.2.4 C. بيمارستان آموزش داروها را به بيمار (يا مراقبين وی) در زمان ترخيص تضمين مي نمايد.
پرستار

18. استاندارد پیشرفته
5.3.1.C بيمارستان داراي فرآیندی براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد .
داروسازارشد
( رئیس داروخانه )
5.3.2.C بيمارستان داراي خط مشي و روش هاي اجرایی براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد.

19. سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .
امتیاز نهايي
پاسخ دهنده اصلي
سيستم مدارك پزشكي
عنوان
6. C
سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است .
روش بررسی
بيمارستان داراي سيستم مدارك پزشكي کامل به منظورتضمین ايمني بيمار، سهولت دسترسي به پرونده ها و محرمانه بودن آنها مي باشد.
توضیح و استدلال
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
Cبيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد و به نگهداشت آن اهتمام مي ورزد.
استاندارد اساسی
C بيمارستان تضمين مي كند كه هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و يك شناسه واحد و اختصاصی باشند .
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
C بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد [ICD 10] ، استفاده مي نمايد.
C بيمارستان سهولت دسترسي ارائه كنندگان خدمات را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد.

20. كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
C بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مي شود.
استاندارد پیشرفته
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
6.3.2 C.بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده پزشکی الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب مي باشد.
كاركنان / مسئول واحد مدارك پزشكي
6.3.3C بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) مي باشد.
6.3.4C بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني اثربخش مي باشد.

21. گروه D : استانداردهای محیط ایمن

22. گروهD: استانداردهای محیط ایمن
تعداد استاندارد ها
زیر گروه
کروه
پیشرفته
اساسي
الزامي 15
1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد
گروهD: استانداردهای محیط ایمن 4 2
2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد 19
جمع

23. امتیاز نهایی
مصاحبه شونده اصلی
محیط فیزیکی ایمن
عنوان
D .1
بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد .
روش بررسی
بیمارستان با ايجاد و حفظ ايمني محيط ، سلامتي همه را تضمين مي نمايد.
توضیح و استدلال
مسئول ایمنی محیط
1.2.1D. بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است .
استاندارد اساسي
D طراحي ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد .

24. مسئول ایمنی محیط
1.2.3Dبیمارستان برنامه مدیریت نگهداری پيش گيرانه براي حفظ محيط فيزيكي خود داشته باشد.
D. بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد.
1.2.5.D بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند .
D در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستي دارای محل هاي امن بوده و از آنها استفاده نمايد .

25. Staff should display personal identification

26. مسئول ایمنی محیط
1.2.7D. بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد .
Dبیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي داخلی را اجرا مي نمايد .
1.2.9 D. بیمارستان برنامه ايمني در برابرحریق با استفاده از حس گرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد .
D.بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيش گيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد .

27. Fire Safety Quated byFire Fire Call Point Fire Doors Evacuation point
Fire Signs
Fire lane no parking.
Fire Department
Fire Safety
Quated byFire
Fire Call Point
Fire Doors
Evacuation point

28. Heat and Fire
Carbon Monoxide Detector

29. مسئول ایمنی محیط
1.2.11D. بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه می باشد .
Dعلایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهند.
D. بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارك مي بيند .
D.بیمارستان نسبت به حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد .
1.2.15D. بیمارستان داراي خط مشي ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد .

30. warning signs marking unsafe areas
Explosive Sign
Radiofrequency

31. warning signs marking unsafe areas

33. امتیاز نهایی
مصاحبه شونده اصلی
مدیریت دفع پسماندها
عنوان
2. D
بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دفع پسماندها می باشد .
روش بررسی
بیمارستان به منظور تضمین ایمنی بیماران، کارکنان، جامعه و محیط دارای یک سیستم مدیریت دفع پسماند ها می باشد .
توضیح و استدلال
کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
2.1.1 D. بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را ملاحظه نمائید).
استاندارد الزامی
D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید

34. استاندارد اساسی کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
کارشناس مدیریت پسماندهای بیمارستانی
2.2.1D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید .
استاندارد اساسی
D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید .
2.2.3D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید
2.2.4D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید .