کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد

کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد
به نام خدا دبیرخانه شورای آموزش پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی اروميه کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی
هدف کلی آشنایی با مفهوم، ضرورت و فرایند طب مبتنی بر شواهد و کاربرد آن در عرصههای مختلف

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه)
مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) تعریف طب مبتنی بر شواهد کاربرد شواهد علمی- نتایج پژوهشها- در تصمیمگیریهای بالینی

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ضرورت طب مبتنی بر شواهد دانش افراد بالینی باید بهروز باشد. این در حالی است که در عصر انفجار اطلاعات پزشکی هیچ راهی برای بهروز ماندن دانش خود نداریم مگر آنکه دانش خود را مبتنی بر مشکلات بالینی بهروز کنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) فرايند طب مبتنی بر شواهد 1- تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن؛ 2- جستجوی شواهد؛ 3- ارزیابی نقادانه شواهد؛ 4- کاربرد شواهد؛ 5- ارزشیابی عملکرد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) 1- تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن هر سؤال بالینی مرتبط با درمان یا پیشگیری شامل چهار جز میباشد: جمعیت/مشکل (Population/Problem) مداخله (Intervention) مداخله مقایسه (Comparison intervention) پیامد (Outcome) PICO

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: در کودکان HIV مثبت، ایزونیازید در پیشگیری از عفونت سل چقدر مؤثر است؟ آیا درمان سه روزة عفونت ریوی خارج بیمارستانی خفیف تا متوسط به اندازه درمان یک هفتهای مؤثر است؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ساختار سؤالات بالینی مختلف نوع سؤال: پیشآگهی- رابطه بین یک عامل با پیشآگهی یک بیماری نوع مطالعه: همگروهی اجزای سؤال: جمعیت/مشکل مواجهه عدم مواجهه پیامد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: آیا تزریق استرپتوکیناز بر کاهش مرگ و میر ناشی از سکته حاد قلبی مؤثر است؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) نوع سؤال: پیشآگهی- سیر طبیعی یک بیماری نوع مطالعه: همگروهی اجزای سؤال: جمعیت/مشکل پیامد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: چه نسبتی از افراد مبتلا به سکته حاد قلبی بلافاصله پس از سکته می میرند؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) نوع سؤال: مواجهه/عامل بیماری نوع مطالعه: همگروهی يا مورد- شاهدی اجزای سؤال: جمعیت/مشکل مواجهه عدم مواجهه پیامد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: چند درصد از خانمهایی که از قرصهای پیشگیری از بارداری استفاده می کنند دچار افزایش فشار خون میشوند؟ در بالغین سالم، سیگاری بودن چه سهمی در ابتلا به کانسر ریه دارد؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) نوع سؤال: تشخيص يک بیماری نوع مطالعه: مقطعی اجزای سؤال: جمعیت/مشکل آزمون نشانگر (جدید) آزمون استاندارد طلایی پیامد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: در کسانی که درد حاد قفسه صدری دارند نوار قلبی در تشخیص سکته حاد قلبی چقدر دقیق است؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) نوع سؤال: بروز/شیوع یک بیماری نوع مطالعه: مقطعی اجزای سؤال: جمعیت/مشکل پیامد

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) مثال: در بالغین مبتلا به عفونت HIV، شیوع سل چقدر است؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) 2- جستجوی شواهد- راهبرد جستجو برای جستجوی شواهد ابتدا یک راهبرد جستجو تهیه میکنیم. (P AND I AND C AND O) ابتدا جستجو را بدون محدودیتی شروع میکنیم. در صورت لزوم، بهتدریج دایره جستجو را تنگتر میکنیم تا این که تعدادی مقاله مرتبط (20 تا 30) پیدا کنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) جستجوی شواهد- رابطه بین نوع سؤال و نوع مطالعه برای هر نوع سؤال بالینی ممکن است یک نوع مطالعه ارجح باشد. نوع مطالعات نیز از نظر امکان سوگیری متفاوت هستند. در جستجوی شواهد اولاً باید دنبال مقالاتی بگردیم که برای پاسخ به سؤال خاص ما مناسب میباشند و ثانیاً در بین مقالات مناسب مقالاتی را انتخاب کنیم که ماهیتاً احتمال سوگیری در آنها کم است.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) جستجوی شواهد- سازماندهی شواهد در پایگاههای دادهای نتایج مطالعات اولیه در پایگاههای دادهای مختلف در قالبهای مختلفی سازماندهی شدهاند. ممکن است، مقالات بهصورت منفرد(original) ، مروری منظم (systematic review)، خلاصه شده مقالات منفرد و مروری منظم (synopsis) و یا در بالاترین سطح یعنی decision support systems سازماندهی شده باشند.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) جستجوی شواهد- سازماندهی شواهد در پایگاههای دادهای منطق سازماندهی حکم میکند که برای یافتن شواهد ابتدا از بالاترین سطح ممکن شروع کنیم و از بالا به پایین حرکت کنیم تا شواهد لازم را پیدا کنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) 3- ارزيابی نقادانة شواهد برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه کارآزمایی بالینی به 3 سؤال پاسخ می دهیم: 1- آیا سؤال مطالعه به اندازه کافی به سؤال ما نزدیک است؟ 2- آیا مطالعه خوب انجام شده است؟ 3- نتایج چه معنی میدهند؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) آیا سؤال مطالعه به اندازه کافی به سؤال ما نزدیک است؟ پاسخ اين سؤال را از چکیده مقاله استخراج میکنیم. اگر سؤال مطالعه به قدر کافی به سؤال بالینی ما نزدیک بود ارزیابی نقادانه را با سؤال دوم شروع میکنیم در غیر این صورت از مقاله صرف نظر میکنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) آیا مطالعه خوب انجام شده است؟ باید به چهار سؤال مرتبط با اجزای پیکو پاسخ دهیم: 1- افراد مطالعه چقدر منصفانه انتخاب شدهاند؟ (P) 2- افراد مطالعه چقدر منصفانه به گروههای مطالعه اختصاص یافتهاند؟ (I&C) 3- گروهها چقدر منصفانه اداره و پیگیری شدهاند؟ (I&C) 4- پیامدها چقدر منصفانه اندازهگیری شدهاند؟ (O)

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) اين 4 سؤال را میتوان به الگوی کاربردی RAMMbo تبديل کرد: 1- آیا افراد مطالعه معرف جمعیت هدف میباشند؟ (Recruitment) 2- آیا افراد مطالعه بهطور تصادفی و پنهان به گروههای مطالعه اختصاص داده شدهاند؟ (Allocation) 3- آیا وضعیت اولیه گروهها در جریان مطالعه حفظ شده است؟ (Maintenance) 4- آیا پیامد با بیخبری همه افراد درگیر در مطالعه یا با استفاده از سنجشهای عینی اندازهگیری شده است؟ (Measurement: blinded/objective)

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) 4- کاربرد شواهد برای کاربرد نتایج مطالعة معتبر، باید به 4 سؤال زیر پاسخ دهیم: 1- مقدار اثر درمان چقدر است؟ 2- اثر درمان چقدر دقیق است؟ 3- آیا تعداد حذفشدگان از مطالعه بر نتایج آن تاثیر داشته است؟ 4- اندازه اثر درمان برای بیمار من چقدر است؟

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان اگر پیامد مطالعه به عنوان یک متغیر ناپیوسته باشد اثر درمان به اشکال زیر قابل ارايه خواهد بود: کاهش خطر مطلق (ARR) تعداد لازم برای درمان (NNT) خطر نسبی (RR) کاهش خطر نسبی (RRR)

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- کاهش خطر مطلق خطر گروه درمان را از خطر گروه شاهد یا کنترل (پایه) کسر میکنیم. اگر خطر گروه شاهد 0/15 و خطر گروه درمان 0/1 باشد، کاهش خطر مطلق 0/05 (5%) خواهد بود. يعنی در هر 100 نفری که درمان دریافت میکنند تعداد 5 مورد خطر کاهش مییابد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- تعداد لازم برای درمان تعداد لازم برای درمان بیان میکند که چند نفر را باید درمان کنیم تا از یک مورد پیامد ناگوار (خطر) پیشگیری کنیم. در مثال قبل اگر بخواهیم از یک مورد خطر پیشگیری کنیم چند باید درمان را دریافت کنند؟ بديهی است که 100 را بر 5 تقسیم میکنیم (تعداد لازم برای درمان 20 نفر میباشد).

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- تعداد لازم برای درمان اگر کاهش خطر مطلق بهصورت درصد بیان شده باشد برای به دست آوردن تعداد لازم برای درمان 100 را بر کاهش خطر مطلق تقسیم می کنیم. اگر کاهش خطر مطلق به صورت اعشاری بیان شده باشد، 1 را بر مقدار اعشاری کاهش خطر مطلق تقسیم میکنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- خطر نسبی خطر نسبی نسبت خطر در گروه درمان به خطر در گروه شاهد (خطر پایه) را نشان میدهد. خطر گروه درمان در بالای خط کسر و خطر گروه شاهد را در پایین خطر کسر قرار میدهیم. در مثال قبل، خطر نسبی مساوی است با 0/67. خطر نسبی نشان میدهد که احتمال خطر در گروه درمان چند برابر گروه شاهد میباشد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- کاهش خطر نسبی کاهش خطر نسبی مساوی است با کاهش خطر (مطلق) بر خطر گروه شاهد. اگر محاسبه کاهش خطر نسبی را خلاصه کنیم کاهش خطر نسبی مساوی است با [خطر نسبی-1]. کاهش خطر نسبی مقدار (درصد) کاهش خطر در گروه درمان نسبت به گروه شاهد را نشان میدهد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) الف) مقدار اثر درمان- کاهش خطر نسبی در مثال قبل کاهش خطر نسبی مساوی است با 0/67-1 یا 0/33 (33%). در این مثال، کاهش خطر نسبی میگوید که خطر مرگ در گروه درمان نسبت به گروه شاهد 33% کاهش یافته است.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- برآورد نقطهای و مقدار P در هر مطالعه نمونهای از یک جمعیت هدف گرفته میشود و نتایج به دست آمده از آن نمونه برآوردی برای جمعیت هدف محسوب میشود. این نوع برآورد، برآورد نقطهای نامیده میشود. کاهش خطر مطلق، تعداد لازم برای درمان، خطر نسبی و کاهش خطر نسبی همه برآوردهای نقطهای هستند.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- برآورد نقطهای و مقدار P سؤال: از کجا میتوان اطمینان حاصل کرد که برآورد نقطهای به دست آمده بهطور تصادفی به وجود نیامده است و نشان دهنده اثر واقعی درمان میباشد؟ بدین منظور از عدد P استفاده میکنند. عدد P احتمال شانسی یا تصادفی بودن اثر درمان را نشان میدهد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- برآورد نقطهای و مقدار P در بیشتر مطالعات، بهطور قراردادی پذیرفته شده که اگر مقدار P کمتر از 0/05 باشد احتمال شانسی بودن اثر درمان (نتایج مطالعه) احتمال کمی است. يعنی نتایج واقعی است و در نتیجه مداخله (درمان) به وجود آمده است.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- برآورد فاصلهای و فاصله اطمینان 95% برآورد نقطهای ممکن است خیلی دقیق نباشد. اگر مقدار مربوط به جمعیت هدف را در یک گستره یا فاصله معین برآورد کنیم، بهطور قطع برآورد مناسبتری بهدست آوردهایم. فاصله اطمینان 95% میگوید که در 95% موارد اطمینان داریم که برآورد مربوط به جمعیت هدف بین حد بالا و پایین این فاصله قرار دارد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- تفسير فاصله اطمینان برای تفسیر فاصله اطمینان از چهار قاعده زیر استفاده میشود: 1- اگر دو انتهای فاصله اطمینان در سمت مفید بودن درمان قرار داشته باشند، درمان قطعاً مفید است. 2- اگر دو انتهای فاصله اطمینان در سمت مضر بودن درمان قرار داشته باشند، درمان قطعاً مضر است.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- تفسير فاصله اطمینان 3- اگر یک انتهای فاصله اطمیان اثر مفید قابل توجه و انتهای دیگر آن ضرر قابل توجهی را نشان دهد، (فاصله اطمینان گشاد باشد) مطالعه نتیجه قطعی ندارد. فاصله اطمینان گشاد حکایت از قدرت پایین آزمون دارد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ب) دقت اثر درمان- تفسير فاصله اطمینان 4- اگر یک انتهای فاصله اطمیان اثر مفید جزيی و انتهای دیگر آن ضرر جزيی را نشان دهد، مداخله مورد نظر و مداخله مقایسه اثر یکسان دارند. اگرچه فاصله اطمینان تنگ قدرت بالای آزمون آماری را نشان میدهد ولی از آنجا که حد بالا و پایین بسیار نزدیک مقداری هستند که نشان میدهد مداخله اثر ندارد، نتیجه میگیریم که مداخله اثر ندارد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) تعداد حذفشدگان از مطالعه اگر تعداد حذفشدگان از مطالعه زیاد باشند ممکن است بر نتیجه مطالعه تأثیر بگذارند. برای تعیین تاثیر حذفشدگان از مطالعه بر اثر درمان لازم است تحلیل حساسیت انجام دهیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) تعداد حذفشدگان از مطالعه- تحليل حساسيت اگر پیامد یک مطالعه را مرگ در نظر بگیریم، تحلیل حساسیت به ما نشان میدهد که آیا به فرض این که همه موارد حذف شده در گروه درمان مرده باشند نتایج ما در گروه درمان بدتر از گروه شاهد خواهد بود یا نه؟ اگر نتایج بدتر بود نتیجه میگیریم که تعداد حذفشدگان زیاد بوده است و نمیتوان به نتایج مطالعه اعتماد کرد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه سؤال: آیا میتوانیم عیناً از نتایج مطالعه برای بیمار خود استفاده کنیم؟ خير! زیرا نتایج مطالعه میانگین مربوط به افراد مطالعه میباشد درحالی که بیمار ما ممکن است به دلایل متعدد از افراد مطالعه متفاوت باشد. یا به دلایل اجتماعی- اقتصادی کاربرد نتایج مطالعه ممکن نباشد.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه ابتدا معیارهای ورود به مطالعه و خروج از آن را بررسی میکنیم. اگر معیارهای ورود به مطالعه شامل بیمار ما شوند، میتوان نتایج مطالعه را بهطور مستقیم بهکار گرفت. اگر معیارهای خروج از مطالعه درباره بیمار ما صادق بود، نتایج مطالعه برای بیمار کاربردی نخواهد داشت.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه اگر بیمار ما معیارهای ورود به مطالعه را دارد ولی به لحاظ بیولوژیک تفاوت هایی دارد باید این تفاوتها در نظر بگیریم. در مرحلة بعد، به زیرگروههای مطالعه نگاه میکنيم. اگر بیمار ما دریکی از زیرگروههای مطالعه قرارگیرد، نتایج آن زیرگروه برای بیمار ما کاربرد خواهد داشت.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه- اندازه اثر درمان برای بیمار اگر بیمار ما قدری متفاوت بود خطر پیامد در بیمار ما ممکن است بیشتر یا کمتر از گروه شاهد (خطر پایه) باشد. در پیامدهای ناپیوسته (مانند مرگ)، بايد کاهش خطر مطلق و تعداد لازم برای درمان در بیمار خود را محاسبه کنیم. برای محاسبه این دو به مقدار خطر در گروه درمان و مقدار خطر در بیمار خود نیاز داریم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه- اندازه اثر درمان برای بیمار مقدار خطر در بیمار خودمان را میتوانيم از مطالعات گذشته، انجمنهای علمی یا پایگاههای دادهای بهدستآورد يا بهعنوان يک متخصص بتوانيم خودمان مقدار خطر را حدس بزنیم. اگر هیچ راهی برای بهدست آوردن مقدار خطر بیمار خود نداشتیم، خطر او را با خطر گروه شاهد یکسان درنظر میگیریم و از نتایج مطالعه بهطور مستقيم برای درمان بیمار خود استفاده میکنیم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) ج) فردی کردن نتایج مطالعه- اندازه اثر درمان برای بیمار اگر مقدار خطر بیمار خود را به دست آورديم، توسط خطر نسبی ارايه شده در مطالعه، خطر درمان را محاسبه میکنیم. با در دست داشتن خطر درمان و خطر در بیمار خود، کاهش خطر مطلق و تعداد لازم برای درمان را محاسبه میکنیم و براساس نتایج محاسبات انجام شده، تصمیم میگیریم.

مروری بر مطالب کارگاه مقدماتی (ادامه) کار گروهی 1 در پایان این بخش از آموزش شرکتکنندگان قادر خواهند بود: براساس سناریوی ارايه شده یک سؤال بالینی تنظیم کنند. مطالعات مرتبط با سؤال بالینی را در پابمد جستجو و پیدا کنند. مشخص کنند آیا سؤال مطالعه به سؤال بالینی ما نزدیک است؟ مقاله پیدا شده را نقادانه ارزیابی کنند. از نتایج مقاله برای تصمیمگیری درباره سناریو استفاده کنند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی
فصل 3 ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی
اهداف یادگیری در پایان این بخش از آموزش شرکتکنندگان باید بتوانند: براساس سناریوی ارايه شده یک سؤال بالینی تنظیم کنند. مطالعات مرتبط با سؤال بالینی را در پابمد جستجو و پیدا کنند. مشخصکنند آیا سؤال مطالعه به سؤال بالینی نزدیک است؟ مقاله پیدا شده را نقادانه ارزیابی کنند. از نتایج مقاله برای تصمیمگیری درباره سناریو استفاده کنند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه)
ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) سه سؤال برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه پیشآگهی 1- سؤال مطالعه چقدر به سؤال بالینی ما نزدیک است؟ 2- مطالعه چقدر خوب انجام گرفته بود؟ 3- نتایج مطالعه چیست و آیا ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشند؟

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) انواع مطالعة همگروهی در رابطه با پيشآگهی 1- مطالعه همگروهی که در رابطه با سیر طبیعی بیماری انجام میگیرد. مانند مطالعة سير طبيعی مبتلايان به عفونت HIV 2- مطالعهای که پس از یک مداخله یا وجود یک عامل پیشآگهی انجام میگیرد. مانند مطالعه پیشآگهی افراد مبتلا به عفونت HIV که عارضه خاصی دارند یا درمان خاصی دریافت میکنند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) ساختار کلی یک مطالعه علمی دریک مطالعه کوهورت گروههای مطالعه بهصورت تصادفی اختصاص داده نمیشوند. در این نوع مطالعه به جای مداخله مواجهه مطرح است.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) آیا افراد مطالعه معرف جمعیت مطالعه بودند؟ اگر معیارهای ورود به مطالعه و خروج از آن در رابطه با جمعیت هدف صادق بود، افراد مطالعه معرف جمعیت مطالعه هستند. انتخاب عمدی گروه خاصی از بیماران معرف بودن افراد مطالعه را خدشهدار میکند. عبور بیماران از هر نوع صافی مثل ارجاع، به سوگیری در انتخاب بیماران منجر میشود.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) آیا گروههای مطالعه مشابه هم (همگن) بودند؟ همه افراد مطالعه بايد در مرحله مشخص و مشابهی از بیماری وارد مطالعه شوند. همه عوامل پیشآگهی باید در نظر گرفته شوند. مانند خصوصیات افراد مطالعه و ویژگیهای بیماری همه عوامل پيشآگهی بايد در رابطه با هم مد نظر قرارگيرند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) با توجه به احتمال وجود عوامل پیشآگهی متعدد، تحلیل نتایج در زیرگروهها یک امر کاملاً منطقی است. تخصص، تجربه و دانش بیولوژیک شما در رابطه با بیماری به تشخیص همگن بودن افراد مطالعه کمک میکند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) آیا وضعیت اولیه گروهها در طول مطالعه حفظ شده بود؟ در جریان مطالعه هر یک از افراد مطالعه باید در گروه خود باقی بمانند. اگر جابهجایی قابل توجهی اتفاق افتاده باشد باید تعدیل انجام گیرد. در مطالعه همگروهی ارايه هر نوع درمان بايد براساس یک پروتکل مشخص انجام گیرد و ارزیابیای از تاثیر آن بر سیر طبیعی بیماری ارايه شود.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) آیا گروهها به حد کافی پیگیری شده بودند؟ پیشآگهی احتمال وقوع پیامدهای مورد نظر را مشخص میکند و اگر به دلیل ناپدید شدن بیماران از مطالعه، نتوانیم پیامد مورد نظر را در آنها تعیین کنیم، تخمین پیشآگهی دچار مشکل خواهد شد. هرچه تعداد کسانی که ناپدید شوند نسبت به کسانی که پیامد ناگوار دارند بیشتر باشد، اعتبار مطالعه بیشتر خدشهدار میشود.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) مثال 1: اگر 30% یک گروه پرخطر، پیامد ناگوار مثل مرگ داشتهاند و 10% بیماران از پیگیری ناپدید شده باشند بهطور تقریبی خطر مرگ حداقل 27% و حداکثر 37% خواهد بود. این یک تغییر چشمگیری در میزان خطر نیست تا اعتبار مطالعه را خدشهدار کند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) مثال 2: در گروه بیماران کمخطری که احتمال پیامد 1% باشد، اگر 10% بیماران از پیگیری ناپدید شده باشند و در بدترین سناریو ممکن همه آنها فوت کرده باشند، میزان خطر 11% خواهد بود. اين ميزان خطر خیلی زیاد است و اعتبار مطالعه را صددرصد خدشهدار می کند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) آیا برای سنجش پیامدها از معیارهای عینی استفاده شده بود؟ پیامدهای یک مطالعه ممکن است به لحاظ عینیت شامل طیفی شوند که در یکطرف آن عینیت کامل و درطرف دیگر آن ذهنیت کامل قراردارد. سنجشهای ذهنی نیازمند قضاوت ذهنی میباشند و لذا ممکن است از دقت کافی برخوردار نباشند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) برای عینیت بخشیدن به ابعاد ذهنی پیامدها لازم است از معیارهای دقیق استفاده شود. هرچه پیامدها ذهنیتر باشند، معیارها واجد جزيیات بیشتر خواهند بود. علاوه بر عینیت یا فقدان عینیت پیامد، باید ارزیابیکنندگان نیز از تعلق افراد به گروههای مطالعه بیاطلاع باشند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) نتایج مطالعه چیست و آیا ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشند؟ برای پاسخ به این سؤال باید به دو سؤال زیر پاسخ دهیم: (1) احتمال پیامدها در طول زمان چقدر است؟ (2) برآورد احتمال چقدر دقیق است؟

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) (1) احتمال پیامدها در طول زمان چقدر است؟ نتایج مطالعه پیشآگهی درقالب اعداد یا بهصورت تصویر ارايه میشوند. نتایج عددی رایج عبارت هستند از: نرخ حادثه (پیامد) (Event rate) نرخ فقدان حادثه (Event free rate) میانگین زمان تا وقوع حادثه (Average time to an event)

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) سنجش پیامد تعریف مثال نرخ حادثه نرخ فقدان حادثه میانگین زمان تا وقوع حادثه نرخ مرگ، نرخ سکته مغزی، نرخ بستری در بیمارستان درصد بیمارانی که در طول زمان پیامد ناگوار پیدا میکنند. نرخ بقا، نرخ بقای بدون سکته مغزی، نرخ بقای بدون درد درصد بیمارانی که در طول زمان فاقد پیامد هستند. بقای متوسط، بقای میانه، مدت زمان متوسط تا وقوع حادثه مدت زمان متوسط قبل از وقوع یک حادثه

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) ارايه سنجش پیامد در قالب تصویر اطلاعات بیشتری در اختیار ما قرار میدهد. نتایج مطالعات پیشآگهی معمولاً توسط منحنی بقا ارايه میشود. محور x زمان و محور y بقا را از صفر تا 100% نشان میدهد. بهجای مرگ میتوانيم محور y را بهنام سنجش ديگری نامگذاری کنیم. مانند بقای بدون سکته مغزی

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) نرخ بقای کلی هر 3 منحنی پس از 12 ماه پیگیری، 60% است.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) برخی محققین به گزارش نرخ حادثه بیشتر علاقه دارند.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) برای مقایسه نرخ حادثه در گروه درمان با گروه دارونما از Hazard Ratio استفاده میشود که نرخ حادثه در گروه درمان نسبت به نرخ حادثه در گروه دارونما را نشان میدهد. Hazard Ratio مثل خطر نسبی تفسیر میشود و تفاوت اعشاری اندکی با مقادیر آن دارد.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) (2) برآورد احتمال چقدر دقیق است؟ میتوان در منحنی بقا فاصله اطمینان 95% مرتبط با یک حادثه را نشان داد. فاصله اطمینان، بهترین و بدترین سناریو مرتبط با پیشآگهی را نمایش میدهد. هرچه فاصله اطمینان تنگتر باشد، تخمین پیشآگهی دقیقتر است.

ارزیابی نقادانه یک مطالعة مربوط به پیشآگهی (ادامه) کاربرد نتايج آیا بیمار ما مشابه بیمارانی بوده است که وارد مطالعه شدهاند؟ ممکن است بیمار ما مشابه یکی از زیرگروههای مطالعه باشد؟ بیمار ما جزو کسانی بوده است که وارد چنین مطالعهای نشدهاند؟ آیا تفاوت جنسی، سنی و نژادی، وجود بیماری همراه یا موضوعات مرتبط با بیماری (مثل شدت و مرحله بیماری) بیمار ما را متمایز میسازد؟

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری
فصل 4 ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری
اهداف یادگیری در پایان این بخش از آموزش شرکتکنندگان باید بتوانند: براساس سناریوی ارايه شده یک سؤال بالینی تنظیم کنند. مطالعات مرتبط با سؤال بالینی را در پابمد جستجو و پیدا کنند. مشخصکنند آیا سؤال مطالعه به سؤال بالینی نزدیک است؟ مقاله پیدا شده را نقادانه ارزیابی کنند. از نتایج مقاله برای تصمیمگیری درباره سناریو استفاده کنند.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه)
ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) سه سؤال برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه مرتبط با علت بيماری 1- سؤال مطالعه چقدر به سؤال بالینی ما نزدیک است؟ 2- مطالعه چقدر خوب انجام گرفته بود؟ 3- نتایج مطالعه چیست و آیا ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشند؟

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) در مطالعه مورد- شاهدی گروه مورد، بیماری مورد نظر را دارند و گروه شاهد، بیماری مورد نظر را ندارند. پیامد در این نوع مطالعه مواجهه با یک عامل آسیبرسان است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) تعداد بسیار معدودی از سؤالات فرم ارزیابی نقادانه مطالعات اولیه درباره یک مطالعه مورد- شاهدی صدق میکند. دو سؤال مهم در اين نوع مطالعه عبارتنداز: آیا گروههای مطالعه قابل مقایسه بودند؟ اگر قابل مقایسه نبودند آیا تعدیل انجام گرفته بود؟ آیا برای تعیین مواجهه از معیارهای عینی استفاده شده بود؟

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) در قسمت نتایج مطالعه، از آنجا که مورد قبلاً مشخص میشود. لذا محاسبات خطر معنی ندارد. حذفشدگان از مطالعه نیز معنی ندارد زیرا که در مطالعات مورد- شاهدی پیگیری وجود ندارد. در این نوع مطالعه بهجای اثر درمان احتمال مواجهه با عامل خطر و دقت این احتمال مطرح میباشد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) درمطالعات مورد شاهدی بهجایrisk ratio (relative risk)ازodds ratioاستفاده میشود. مثال: در یک کلاس 25 نفری، 5 نفر در یکی از امتحانات مردود شدهاند. احتمال این که یک نفر در این امتحان مردود شده باشد، چقدر است؟ Probability = 𝟓 𝟐𝟓 = 20% Odds = 𝟓 𝟐𝟎 = 25%

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) جدول دو بُعدی برای نتایج یک مطالعه مورد- شاهدی 2×2 table Outcome (Case) No outcome (Control) Total Exposed a b a+b Unexposed c d c+d a+c b+d a+b+c+d 𝐚 𝐚+𝐜 = احتمال مواجهه در گروه دارای پیامد (مورد) 𝐛 𝐛+𝐝 = احتمال مواجهه در گروه فاقد پیامد (شاهد)

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) = 𝐚 𝐚+𝐜 𝐛 𝐛+𝐝 احتمال مواجهه در گروه دارای پیامد احتمال مواجهه در گروه فاقد پیامد =خطر نسبی مواجهه خطر نسبی مواجهه، در يک مطالعة مورد شاهدی بیمعنی است. مثال: اگر خطر نسبی مواجهه با دود سیگار 10 باشد باید به بیمار دچار کانسر ریه بگوييم احتمال این که سیگاری باشی 10 برابر است!

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) محاسبة odds ratio 𝒂 𝒄 =oddsمواجهه در گروه دارای پیامد (مورد) = 𝒂 𝒄 𝒃 𝒅 = 𝒂×𝒅 𝒃×𝒄 odds ratio 𝒃 𝒅 =oddsمواجهه در گروه فاقد پیامد (شاهد) این نیز یک محاسبه عمودی است پس باز هم بیمعنی است! مثال: شما که کانسر ریه دارید، odds این که سیگاری باشید 10 برابر است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) odds ratio عمودی نسبت بهrelative riskچهار ارجحیت دارد: (1) odds ratioعمودی ( 𝒂 𝒄 𝒃 𝒅 = 𝒂×𝒅 𝒃×𝒄 ) معادلodds ratioافقی ( 𝒂 𝒃 𝒄 𝒅 = 𝒂×𝒅 𝒃×𝒄 )است که مورد علاقه ما است. (2) از نظر مقدار عددی،odds ratioتقریباً مثلrelative risk است با تفاوت بسیار اندک.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) (3) میتوان آن را با یک معادله ساده یعنیOR= 𝒂𝒅 𝒃𝒄 نشان داد. (4) نه تنها در مطالعه مورد- شاهدی بلکه در مطالعات کارآزمایی بالینی و همگروهی نیز کاربرد دارد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) دقت نتايج معمولاً مقدار P و فاصله اطمینان odds ratio ارايه میشود. تفسیر مقدار P و فاصله اطمینان odds ratio با سایر مطالعات فرقی نمیکند.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) فردیکردن نتایج یک مطالعه مورد- شاهدی آیا ممکن است بیمار ما بهدلیل تفاوتهای بیولوژیک، بیماری همراه یا سایر عوامل به عامل آسیبرسان واکنش متفاوت نشان دهد. همچنین باید به تاثیر عوامل اجتماعی اقتصادی در تعدیل رابطه بین عامل آسیبرسان و پیامد مورد نظر توجه کنیم. دانش تخصصی ما برای اظهار نظر در این باره کمک میکند.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) محاسبه تأثیر (احتمال پيامد) عامل آسیبرسان بر يک بیمار منفرد مثال: بیماری ما خانمی است که فشار خون او 220/120 میباشد و از phenylpropanolamine (PPA) برای سرماخوردگی استفاده میکند. در مطالعهای OR سکتة مغزی ناشی از خونریزی در کسانی که در معرض PPA قرار گرفتهاند 2 ذکر شده است. میخواهيم خطر سکته مغزی ناشی از خونریزی را در بيمار خود محاسبه کنيم.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) 1- خطر (احتمال) پایه (قبل از مواجهه) را پیدا میکنیم. این احتمال را باید در مطالعات در سطح جامعه جستجو کنیم. مطالعات نشان میدهند که احتمال سکته مغزی ناشی از خونریزی در بيمار ما در سال 6% است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) 2- خطر (احتمال) پایه را بهoddsپایه تبدیل میکنیم. با کمکردن صورت کسر از مخرج آن میتوانیم احتمال را بهoddsتبدیل کنیم. oddsپايه (قبل از مواجهه) عبارت خواهد بود: 𝟔 𝟏𝟎𝟎 → 𝟔 𝟗𝟒

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) 3- oddsپایه را درORضرب میکنیم تاodds پس از مواجهه بهدست آید. odds پایه را در مرحله 2 بهدست آوردیم و مطالعه نیز به احتمال زیاد ORرا خواهد داد. odds پس از مواجهه عبارت خواهد بود: 𝟔 𝟗𝟒 ×𝟐= 𝟏𝟐 𝟗𝟒

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) 4- oddsپس از مواجهه را به خطر (احتمال) پس از مواجهه تبدیل میکنیم. صورت کسر را به مخرج کسر اضافه میکنیم. خطر (احتمال) پس از مواجهه عبارت خواهد بود: = 11% 𝟏𝟐 𝟗𝟒 → 𝟏𝟐 𝟏𝟎𝟔

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) در دو حالت زیر میتوان از مراحل 2 و 4 صرف نظر کرد: در صورتی که خطر پایه خیلی کوچک باشد برای مثال 1%، در این صورت میتوان خطر پايه را با odds مساوی در نظر گرفت. اگر در مطالعه به جای OR، RR داده شده باشد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعه مربوط به علت بيماری (ادامه) در این دو حالت، خطر پایه را در OR یا RR ضرب کرده و خطر پس از مواجهه را بهدست میآوریم. با در دست داشتن خطر قبل و پس از مواجهه میتوانیم افزایش خطر مطلق و تعداد لازم برای آسیبرساندن را محاسبه کنیم.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری
فصل 5 ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری
اهداف در پایان این بخش از آموزش شرکتکنندگان باید بتوانند: براساس سناریوی ارايه شده یک سؤال بالینی تنظیم کنند. مطالعات مرتبط با سؤال بالینی را در پابمد جستجو و پیدا کنند. مشخصکنند آیا سؤال مطالعه به سؤال بالینی نزدیک است؟ مقاله پیدا شده را نقادانه ارزیابی کنند. از نتایج مقاله برای تصمیمگیری درباره سناریو استفاده کنند.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه)
ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) سه سؤال برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه تشخيصی 1- سؤال مطالعه چقدر به سؤال بالینی ما نزدیک است؟ 2- مطالعه چقدر خوب انجام گرفته بود؟ 3- نتایج مطالعه چیست و آیا ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشند؟

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) ساختار کلی یک مطالعه تشخیصی مطالعات تشخيصی از نوع مقطعی بوده و در آن تنها يک گروه وجود دارد که بر روی همه اعضای آن هم آزمون استاندارد و هم آزمون نشانگر انجام می شود.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) آیا شرکتکنندگان در مطالعه مشابه یا معرف جمعیت هدف هستند؟ عرصه تحقیق و معیارهای ورود بهمطالعه و خروج از آن در تشخیص معرف بودن شرکتکنندگان کمک میکنند. باید فرایند انتخاب افراد مطالعه نيز بهطور مشروح توضیح داده شود. بايد ویژگیهای دموگرافیک و بالینی شرکتکنندگان نيز توضیح داده شود.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) روشهای انتخاب افراد مطالعه 1- کسانی که قبلاً نه آزمون نشانگر و نه آزمون استاندارد انجام دادهاند. 2- کسانی که قبلاً فقط آزمون استاندارد انجام دادهاند. 3- کسانی که قبلاً فقط آزمون نشانگر انجام دادهاند.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) در روش دوم ممکن است محقق فقط کسانی را که حتماً بیماری دارند و افرادی را که کاملاً سالم هستند، وارد مطالعه کند که اين افراد شايد معرف جامعة مورد مطالعه نباشند. در روش سوم ممکن است همه کسانی که آزمون نشانگر آنان مثبت بوده است، حاضر به انجام آزمون استاندارد نباشند. در هر دو حالت بالا سوگیری اتفاق خواهد افتاد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) نمودار جریان افراد واجد شرایط شرکت در مطالعه افراد واجد شرايط، تعداد: افراد خارجشده، تعداد و دلايل: آزمون نشانگر، تعداد: غير قطعی، تعداد: منفی، تعداد: مثبت، تعداد: حذفشده، تعداد: حذفشده، تعداد: حذفشده، تعداد: آزمون استاندارد، تعداد: آزمون استاندارد، تعداد: آزمون استاندارد، تعداد:

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) جزيیات فنی هر دو آزمون باید یا ارايه شود یا استناد شود تا قابل تکرار باشد. بهتراست که جزيیات فنی روش و مواد و زمان انجام سنجشها و نیز آموزش و تخصص آزمونکنندهها ذکر شود. لازم است اطلاعات کافی درباره آزمون استاندارد و دلایل انتخاب آن ارايه شود. باید نشان داده شود که آزمون استاندارد انتخابی به تشخیص قطعی منجر میشود.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) انجامدهندگان دو آزمون و کسانی که نتایج آن دو را میخوانند باید از نتایج آزمون دیگر بیاطلاع باشند. در فاصله بین دو آزمون نشانگر و استاندارد، نباید هیچ مداخلهای انجام گیرد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) نتایج چه معنی میدهند؟ نتایج یک مطالعه تشخیصی معمولاً توسط یک جدول دو بُعدی ارايه می شود. با استفاده از این جدول، دو نوع محاسبات را میتوان انجام داد. 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) الف) محاسبات عمودی 1- احتمال این که کسی بیمار باشد و آزمون مثبت داشته باشد (حساسيت). 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d Sensitivity (sn) = 𝒂 𝒂+𝒄

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) الف) محاسبات عمودی 2- احتمال این که کسی بیمار نباشد و آزمون منفی داشته باشد (اختصاصی بودن). 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d Specificity (sp) = 𝒅 𝒃+𝒅

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) الف) محاسبات عمودی محاسبات عمودی دو محدوديت دارند: نگاه این دو به عقب است یعنی از بیماری به آزمون. برای محاسبه هریک از این دو آزمون فقط از نیمی از دادهها استفاده می کنیم.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) الف) محاسبات عمودی مزيت محاسبات عمودی در اين است که اين آزمونها تابعیاز شیوع بیماری نیستند. با تغییر شیوع بیماری، حساسیت و اختصاصی بودن یک آزمون تغییر پیدا نمیکند. این دو ویژگی، یک آزمون نشانگر را میتواند در عرصهها و شرایط مختلف و بین آزمونهای مختلف مقایسه کرد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) ب) محاسبات افقی 1- احتمال این که کسی آزمون نشانگر مثبت داشته باشد و بیمار باشد. 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d Positive predictive value (ppv) = 𝒂 𝒂+𝒃

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) ب) محاسبات افقی 2- احتمال این که کسی آزمون نشانگر منفی داشته باشد و بیمار نباشد. 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d Negative predictive value (npv) = 𝒅 𝒄+𝒅

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) ب) محاسبات افقی رو به جلو هستند. (از آزمون نشانگر به بیماری نگاه میکنند.) یک محدودیت بزرگ دارند که بهشدت از شیوع بیماری متأثر هستند. اگرچه به نظر میرسد محاسبات افقی در مقایسه با محاسبات عمودی سودمندتر باشند ولی فقط در مطالعاتی که نمونه بهصورت تصادفی گرفته شده این ارجحیت را دارند که اینهم کم اتفاق میافتد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) مثال: نتایج یک مطالعه تشخیصی برای تشخیص آنفلوآنزا در کودکان: Sn = 𝟏𝟒 𝟏𝟖 = 77.7% Sp = 𝟐𝟏𝟎 𝟐𝟏𝟓 = 97.6% Ppv = 𝟏𝟒 𝟏𝟗 = 73.6% Npv = 𝟐𝟏𝟎 𝟐𝟏𝟒 = 98.1% 2 × 2 table Standard test for Influenza +ve –ve Total Index test + ve 14 5 19 4 210 214 18 215 233

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d a: مثبت واقعی فرد بیمار است و آزمون نشانگر مثبت است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d b: مثبت کاذب فرد بیمار نیست ولی آزمون نشانگر مثبت است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d c: منفی کاذب فرد بیمار است ولی آزمون نشانگر منفی است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 2 × 2 table Reference standard Index test Positive Negative Disease present Disease absent Total a b a+b c d c+d a+c b+d a+c+b+d d: منفی واقعی فرد بیمار نیست و آزمون نشانگر نیز منفی است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) در سلولهای چهارگانة جدول 2×2 میتوان به جای مقادیر خام احتمالات را محاسبه کرده و قرار داد. 2 × 2 table Standard test Disease present Disease absent Total Index test + ve a (True +ve) b (False +ve) a+b – ve c (False –ve) d (True –ve) c+d a+c b+d a+b+c+d Sensitivity 1– specificity 1– sensitivity Specificity

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) Likelihood ratio (LR) اولاً، يک نسبت است. ثانياً، يک احتمال است. نسبتoddsبیماری پس از انجام آزمون نشانگر بهoddsبیماری قبل از آزمون نشانگر (پايه) Likelihood ratio (LR) = post−test odds pre−test odds

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) موارد استفاده و مزيتهای Likelihood ratio (LR) 1- از آنجايی که حساسیت و اختصاصی بودن یک آزمون توسط قسمتی از دادهها محاسبه میشوند، میتوانیم از likelihood ratio که برای محاسبه آن از همه دادهها استفاده میشود، استفاده کنیم.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 2- در مطالعاتی که نتيجة آزمون نشانگر بهصورت مثبت و منفی نيست و طیفی از یافتهها وجود دارد یا دادهها پیوسته هستند و حساسیت و اختصاصی بودن قابل محاسبه نیستند از likelihood ratio استفاده میکنيم.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) 3- بر خلاف حساسيت و اختصاصی بودن يک آزمون نشانگر که در جمعیتی از بیماران محاسبه میشوند، از likelihood ratio میتوان در رابطه با یک بیمار استفاده کرد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) انواع Likelihood ratio (LR) likelihood ratio-positive (LR+) likelihood ratio-negative (LR-)

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) LR+ = Probability of a positive result in people with disease Probability of a positive result in people without disease LR+= True positives False positives LR+= Sensitivity 1 − Specificity 2 × 2 table Standard test + ve – ve Total Index test a True + sensitivity b False + 1– specificity a+b – ve c False – 1– sensitivity d True – specificity c+d a+c b+d a+b+c+d

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) LR− = Probability of a negative result in people with disease Probability of a negative result in people without disease LR−= False negatives True negatives LR−= 1 − Sensitivity Specificity 2 × 2 table Standard test + ve – ve Total Index test a True + sensitivity b False + 1– specificity a+b – ve c False – 1– sensitivity d True – specificity c+d a+c b+d a+b+c+d

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) مثال: نتایج یک مطالعه تشخیصی برای تشخیص آنفلوآنزا در کودکان: Sn = 77.7% Sp= 97.6% LR+ = 𝟏𝟒 𝟏𝟖 𝟓 𝟐𝟏𝟓 = 𝟕𝟕.𝟕 𝟐.𝟒 = 33.4 LR–= 𝟒 𝟏𝟖 𝟐𝟏𝟎 𝟐𝟏𝟓 = 𝟐𝟐.𝟑 𝟗𝟕.𝟔 = 0.2 2 × 2 table Standard test for Influenza +ve –ve Total Index test + ve 14 5 19 4 210 214 18 215 233

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) اگر نتایج بینابینی نیز وجود داشته باشد در این صورت به جای جدول 2×2 از جدول n×2 استفاده میکنیم. 2×n table Reference standard Disease present Disease absent Total Index test Positive a b a+b Intermediate c d c+d Negative e f e+f a+c+e b+d+f a+c+e+b+d+f

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) در اینجا نيز likelihood ratioرا محاسبه میکنیم. likelihood ratio (LR) = post−test odds pre−test odds pre-test odds = بيماریodds = کسانی که بیماری دارند کسانی که بیماری ندارند = 𝒂+𝒄+𝒆 𝒃+𝒅+𝒇 post-test odds =کسانی که آزمون نشانگر در آنان مثبت استodds = 𝒂 𝒃

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) درکسانی که آزمون نشانگر مثبتدارند likelihood ratio = 𝒂 𝒃 𝒂+𝒄+𝒆 𝒃+𝒅+𝒇 درکسانی که آزمون نشانگر منفیدارند likelihood ratio = 𝒆 𝒇 𝒂+𝒄+𝒆 𝒃+𝒅+𝒇 درکسانی که آزمون نشانگر بينابينی دارند likelihood ratio = 𝒄 𝒅 𝒂+𝒄+𝒆 𝒃+𝒅+𝒇

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) کاربرد نتايج آیا ممکن است عوامل بیولوژیک و اجتماعی- اقتصادی بر عملکرد آزمون نشانگر تأثیر بگذارند؟ تأثیر آزمون نشانگر بر احتمال وجود بیماری در بیمار من چقدر است؟

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) فردی کردن نتایج یک آزمون (یافتن احتمال post-test) مرحلة 1: يافتن احتمال pre-test شیوع بیماری در جمعیت مشابه بیمارمان؛ مواجهه با عوامل خطر؛ علایم بالینی بیمار و آزمونهای غربالگری بهتعیین آن کمک میکنند. مثال: احتمال pre-test در خانم 65 ساله مشکوک به سرطان پستان 1/5% است.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) فردی کردن نتایج یک آزمون (یافتن احتمال post-test) مرحلة 2: تبديل احتمال pre-test به pre-test odds صورت کسر را از مخرج آن کم میکنیم. مثال: 𝟏.𝟓 𝟏𝟎𝟎 → 𝟏.𝟓 𝟏𝟎𝟎−𝟏.𝟓 = 𝟏.𝟓 𝟗𝟖.𝟓 = Aghlmand MD, PhD

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) فردی کردن نتایج یک آزمون (یافتن احتمال post-test) مرحلة 3: محاسبة post-test odds pre-test oddsرا درlikelihood ratio(ذکرشده در مطالعه) ضرب میکنيم. مثال: اگرLR+برای ماموگرام 100 باشد، در اينصورت: 𝟏𝟎𝟎×𝟎.𝟎𝟏𝟓𝟐=𝟏.𝟓𝟐

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) فردی کردن نتایج یک آزمون (یافتن احتمال post-test) مرحلة 4: تبديل post-test odds به احتمال post-test برای تبديل post-test oddsبه احتمالpost-test، صورت کسر را به مخرج آن اضافه میکنیم. 𝟏𝟓𝟐 𝟏𝟎𝟎 → 𝟏𝟓𝟐 𝟏𝟎𝟎+𝟏𝟓𝟐 = 60% ماموگرافی احتمال 1/5% کانسر پستان در این بیمار را به 60% افزایش میدهد.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) فردی کردن نتایج یک آزمون (یافتن احتمال post-test) ممکن است برای یافتن احتمال post-test از nomogram استفاده شود که در این صورت به محاسبات قبلی نیاز نخواهد بود. احتمال Pre-test را پیدا میکنیم. likelihood ratio را نیز معمولاً مطالعه ارايه میدهد. این دو را بههم وصل میکنیم با ادامه خط اتصال این دو، احتمال post-test مشخص میشود.

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه)

ارزيابی نقادانه يک مطالعة مربوط به تشخيص بيماری (ادامه) کار گروهی 4 انجام مراحل زير براساس سناریوی ارايه شده (سناريوی 4): تنظيم یک سؤال بالینی استخراج يک راهبرد جستجو از سؤال بالینی انجام جستجو در پابمد ثبت تعداد مقالات پیدا شده ارزيابی نقادانة مقالة ارايه شده با استفاده از فرم ارزيابی نقادانة يک مطالعة تشخيصی

در سکوتی که دلت دست دعا باز نمود یاد ما باش که محتاج دعاییم هنوز
در سکوتی که دلت دست دعا باز نمود یاد ما باش که محتاج دعاییم هنوز فهرست

روند کارگاههای طب مبتنی بر شواهد
سازماندهی شواهد Computerized decision support systems Systems Evidence-based Journal abstracts Synopses Cochrane reviews abstracts Syntheses Original published articles Single Studies

به پایان آمد این دفتر حکایت هم چنان باقی است! خدانگهدار

کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد

Similar presentations

Presentation on theme: "کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد

Similar presentations

Presentation on theme: "کارگاه تکميلی کشوری تربيت مربی آموزش طب مبتنی بر شواهد"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback