1. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

2. تعريف هموويژلانس و اهميت آن
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

3. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان
TERMINOLOGY
همو به معنای خون و VIGILANCE به معنای مراقبت است و ترکیب مراقبت از خون به عنوان برگردان هموویژلانس بکار می رود. در واقع هموویژلانس به معنای مراقبت از دریافت کنندگان خون و فرآورده های خونی در مقابل عوارض نا خواسته ناشی از انتقال خون است.
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

4. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان
تعريف
مراقبت از خون (هموویژلانس) یک سیستم نظارت کشوری بر سلامت خون و فرآورده های آن در تمام مراحل (زنجيره انتقال خون) یعنی از زمان خونگيري از اهداكنندگان تا پيگيري دريافت كنندگان خون و فرآورده ها، گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحيح و و اقدامات لازم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها است همچنين ضرورت قابل رديابي بودن خون و فرآورده ها از اهداكننده تا دريافت كننده، در بيمارستانهاي دولتي، خصوصي و مراكز انتقال خون توصيه شده است .
Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French Haemovigilance system: VOX sang 1999; 77(2) : 77-81
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

5. ابزار اجرای هموویژیلانس
تدوین پروتکل کاری
آموزش
همکاری بین بخشی
وجود امکان ردیابی
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

6. Transfusion chain Transfusion & follow up Storage of Blood stock
collection
Testing
Processing
Release
Storage
Distribution
Prescription
Storage of
Blood stock
Transfusion
& follow up
Pretransfusion
testing
Recruitment
Transfusion chain
Ensuring safety at each level
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 6

7. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان
Transfusion
& follow up
Storage of
Blood stock
Pretransfusion
testing
Prescription
Recruitment
Transfusion chain
Blood
collection
Distribution
Testing
Processing
Storage
Release
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 7

8. هموویژلانس در ایران و جهان
در ايران تاكنون هيچگونه سيستم سازمان يافته اي در اين خصوص وجود نداشته است و به همين علت اطلاعات و آماردقيقي درباره ميزان وقوع ترانسفوزيون و ميزان بروز رويدادها و واكنش هاي ناخواسته ناشي از انتقال خون وجود ندارد. هرچند با تصويب آيين نامه كميته هاي بيمارستاني پيشرفتهايي در برخي بيمارستانها حاصل شد ولي تا به حال گزارش عوارض ناشي از تزريق خون به درستي انجام نشده و هنوز مشكلات زيادي در اين خصوص در بيمارستانها موجود است و همچنان نياز به يك سامانه مناسب براي رديابي تزريق خون و گزارش عوارض احتمالي وجود دارد.
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

9. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان
لزوم هموویژیلانس
وجود عوارض ناشی از تزریق خون
وجود خطاها و near-misses
عدم وجود اطلاعات صحیح و کامل
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

10. Errors and Near-Misses
ياد گيري از اشتباهات
Learn from errors
Eliminate root cause of error
رفع علل ريشه اي اشتباهات به منظور جلوگيري از تكرار مجدد آنها
Incorrect blood product transfused. This includes all mistakenly transfused products, such as blood component intended for another patient or blood component not suitable for patient, regardless whether or not harm arises. Also homologous blood transfused when autologous blood was available, or non -irradiated blood component transfused to a patient which was supposed to receive irradiated blood, is reportable. - This year we had already a few reports of mis-identifications. Fortunately, all patient were of the A blood group. -no harm was done, but a clear signal that the process is not safe and needs improvement.
How do I react, when such errors are reported. - I try to get a clear picture of the process and which factors contributed to the error.”Why” did it happen. One report mentioned that an inexperienced nurse who was new in the department did not follow established procedures. I suppose this points to deficiencies in the job introductory program.
One has to evaluate ”why” errors and near misses happened, including all aspects, such as not enough staff, insufficient training, no written instruction to follow, in order to minimise reoccurrence and in an effort to implement solid and robust procedures.
ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:84 table 15-1
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 10

11. موثربودن سيستم هموويژلانس بستگي دارد به :
شناسايي وتشخيص عوارض+مستندسازي+گزارش آنها
پيش نياز: گزارش تمام عوارض مرتبط با تزريق خون
تجزيه وتحليل عوارض واخذ اقدامات اصلاحي مناسب
به جهت پيشگيري از وقوع مجددآنها
The effectiveness of the hemovigilance system depends on the participation of all institutions. An important factor is training of personnel to recognize an adverse event or the absence of the desired therapeutic effect. In order to have representative data which reflects an accurate picture, all institutions must participate in the hemovigilance scheme. Another major factor to the validity of the data are proper clinical information forwarded with the reports and results of laboratory investigations. Only, if we receive reports of high quality are the analysis and assessments of the reports of any value and form a basis for deductions and conclusions.
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 11

12. اشتباهات قابل بخششند اما ناديده انگاشتن آنها هرگز L.L. Leape 2000
No Blame Culture
اشتباهات قابل بخششند اما
ناديده انگاشتن آنها هرگز
L.L. Leape 2000
Before I continue, I must mention one point which is extremely important to me. Despite having a mandatory Hemovigilance system, one of the main pillars of it is a no blame culture. Staff and patients involved in adverse events remain anonymous.
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 12

13. اهداف اجراي هموويژلانس
1-گزارش عوارض ناشی از تزریق به صورت سيستماتيك و جمع آوري در يك واحد
2 -گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحيح و اخذ اقدامات اصلاحي لازم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها
3 - مستند سازي موارد تزریق خون در يك بيمارستان و بررسي مقايسه اي آن در سال هاي متوالي
4 - هدایت و ارتقای تزریق خون در بیمارستان ها
1-ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:83
2-Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French Haemovigilance system:VOX sang 1999; 77(2):77-81
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

14. گزارش وقوع عوارض مرتبط با تزريق خون در سال 2002-2001(346مورد)
گزارش وقوع عوارض مرتبط با تزريق خون در سال (346مورد)
SERIOUS HAZARDS OF TRANSFUSION
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

15. تزريق واحد خون اشتباه(72%)كل موارد درسال2002-2001
تزريق واحد خون اشتباه(72%)كل موارد درسال 15
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان 15

16. MANAGEMENT ALGORITHM OF TRANSFUSION ADVERSE REACTION IN HOSPITALS
STOP TRANSFUSION
CONTACT WITH PHYSICIAN AND REPORT THE SIGNS & SYMPTOMS
COMPLETE ADVERSE REACTION FORM of TRANSFUSION
LEVEL I
TRAINED NURSES
1- EVALUATE ADVERSE REACTION & GUIDE THE NURSES
2- COMPLETE THE REST OF
ADVERSE REACTION FORM
3- DETERMINE THE ETIOLOGY
4- CONSULT WITH CONSULTANT
PHYSICIAN IF NECESSARY
5-FAX THE FORM TO HAEMOVIGIANCE OFFICE
LEVEL II
HAEMOVIGILANCE
DOCTORS
8 Hours
LEVEL III
CONSULTANT
PHYSICIAN
24 hours
1- DETERMINE OR CONFIRM THE ETIOLOGY OF ADVERSE REACTION
1- ANALYSE THE REPORTED ADVERSE REACTION AND ISSUE THE RESULT TO HEALTH MINISTERY
2- DETRMINE CORRECTIVE ACTION FOR PRVENTION OF ADVERSE REACTION
3- SUPERVISION FOR CORRECTIVE ACTIONS
HAEMOVIGILANCE
CENTRAL OFFICE
LEVEL IV
48 hour
اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان

17. اسلايدهاي سيستم هموويژلانس- ويژه پزشكان