1. ... و خدایی که در این نزدیکیست

2. فقط یک انسان خوب می تواند طبیبی خوب باشد.
پروفسور هرمن نوت ناگل
استاد فقید طب داخلی
دانشکده پزشکی وین

3. سل Tuberculosis دکتر رضا رزاقی گروه عفونی بیمارستان شهید بهشتی
(با همكاري سيد شهاب الدين ايزدي)
گروه عفونی
بیمارستان شهید بهشتی
دانشگاه علوم پزشکی کاشان

4. تعریف سل يكي از قديمي ترين بيماريهایي است كه انسان را مبتلا مي كند.
معمولا ريه را درگيرمي كند، اگرچه يك سوم موارد ارگانهاي ديگر را نيز مبتلا مي سازد.
اگر بيماري سل درمان نشود طي 5 سال بيش از نيمي از بيماران از بين خواهند رفت

5. عامل اتيولوژيك
ميكوباكتريوم توبركلوزيس شايع ترين و مهمترين عضو خانواده ميكوباكتريوم هاست كه موجب سل مي گردد.
ميكوباكتريوم توبركلوزيس يك باكتري ميله اي شكل(باسيل) ، بدون اسپور ، نازك و هوازي است.

6. اين باكتري اغلب با رنگ آميزي گرم خنثي است.
ولي اگر هم رنگ شود توسط اسيد الكل به دليل وجود اسيدهاي چرب و اسيدهاي ميكوليك در ديواره سلولي ارگانيسم به راحتي رنگزدايي نمي شود.
به همين دليل به آن باسيل اسيد فاست(AFB) نيز گفته مي شود.

7. رابرت کخ(Robert Koch) (نقل از ویکی پدیا)
متولد: ۱۱ دسامبر٬۱۸۴۳هانوفر
مرگ: ۲۷ مه٬۱۹۱۰ (۶۶ ساله)بادن بادن،آلمان
رشته فعالیت: میکروبیولوژی
محل کار: دانشگاه برلین
دلیل شهرت: شناسایی چند نوع میکروب
جوایز: جایزه نوبل در پزشکی ۱۹۰۵
او به دلیل کشف عامل بیماری سل که به نام وی باسیل کخ نیز نامیده می‌شود مشهور است .وی در سال ۱۸۸۲ میلادی میکوباکتریوم توبرکلوزیس را توصیف نمود

8. نکته مهم در مورد این میکروارگانیسم آنست که بسته به PH ، فشاراکسیژن
ودیگر ویژگی های محلی ازبدن که درآن قرارمیگیرد میتواند ازسرعت رشد
متفاوتی برخوردارباشد. لذا همزمان جمعیتهای میکروبی با رفتارهای
تکثیری مختلف را ایجاد کند که بالطبع هر گروه جمعیتی از این باسیل ها
ازیکی از داروهای خط اول سل بهتر تاثیر می پذیرند که این خود یکی
ازدلایل لزوم درمان چند داروی درسل است.

9. اپيدميولوژي
معمولا اكثر موارد جديد سل كه به سازمان جهاني بهداشت طي دهه هاي اخير گزارش گرديده است مربوط به كشورهاي در حال توسعه بوده است.
ولي در اواسط دهه هشتاد در بسياري از كشورهاي صنعتي كه تعداد موارد سل قبلا به طور مدوام در حال كاهش بود در حد ثابتي ماند يا حتي شروع به افزايش نمود.

10. شیوع جهانی سل

11. برخي عوامل در ظهور مجدد سل در اين كشورها نقش دارند كه از همه مهمتر عبارتند از:
پيدايش عفونت HIV
مهاجرت از كشورهاي با شيوع بالاي سل
ظهور سل مقاوم به دارو
مسائل اجتماعي شامل فقر، بي خانماني و اعتياد

12. تقریبا یک سوم جمعیت جهان (حدود 2میلیارد نفر) به سل آلوده ودر
خطرابتلاء به بیماری قرار دارند وهر ساله حدود 9میلیون نفربه سل فعال
مبتلا شده وحدود 1/5 میلیون نفر درنتیجه این بیماری جان می سپارند.
بیش از90درصد موارد بیماری ومرگ ناشی از ان در کشورهای درحال توسعه رخ میدهد .

13. بیماری سل که بزرگترین علت مرگ ناشی از بیماری های تک عاملی
است (حتی بیشتر از ایدز مالاریا وسرخک ) دارای مرتبه دهم در بارجهانی
بیماری هاست وپیش بینی می شود تا سال 2020 همچنان جایگاه کنونی خود
را حفظ کند ویا تا رتبه هفتم بالا رود.

14. بروز جهانی سل

15. بیماری سل در ایران
درسال 1384 در ايران تعداد 9422 مورد بيماري سل گزارش شده كه 48% آنها را زنان و 15% را بيماران افغاني تبار تشكيل داده اند.
بيشترين ميزان بروز مربوط به جمعيت 65 سال به بالا بوده كه اين شاخص حاكي از موفقيت كشورمان در كنترل بيماري است ؛ اما در عين حال بدليل جوان بودن جمعيت كشور هنوز نيمي از موارد سل را جمعيت 15 تا 45 سال تشكيل ميدهند

16. اين بيماري همچنان يك اولويت بهداشتي براي ما محسوب ميشود.
دو استان “ سيستان و بلوچستان ”و “ گلستان “ بيشترين موارد بروز سل ريوي كشور را دارا مي باشند .
در مجموع با وجود مبارزه پيگير ، تلاش بي وقفه و موفقيت هاي چشمگير دست اندركاران مبارزه با سل اين بيماري همچنان به عنوان يك اولويت بهداشتي جدي در سطح كشور مطرح بوده و با توجه به فاكتورهاي مختلف از جمله وضعيت جغرافيايي ايران تا مدت نامعلومي خواهد بود.

17. نمودار زیر روند نزولي ميزان بروز بيماري سل در طول 40 سال گذشته را در كشور نشان مي دهد (از 142 مورد در يكصد هزار نفر جمعيت در سال 1342 به 13/4 در يكصد هزار نفر جمعيت در سال  1387 – بیش از 10 برابر كاهش ) . (نقل از مرکز کنترل بیماری های وزارت بهداشت)

18. توزیع جغرافیایی میزان بروز سل ریوی اسمیر مثبت در کشور را در نقشه زیر می توانید مشاهده نمایید. (نقل از مرکز کنترل بیماری های وزارت بهداشت)

19. ايران علاوه بر همجواري با افغانستان و پاكستان از يك سو در شمال خود جمهوري هاي استقلال يافته شوروي سابق را در كنار دارد كه نرخ بالايي از موارد سل مقاوم به دارو را در خود دارند و از سوي ديگر عراق را در مرز غربي خود مي بيند كه بدنبال تحولات سالهاي اخير از نظر بهداشتي وضعيتي متزلزل پيدا كرده و موارد بروز سل دراين كشور سير صعودي نشان داده است .

20. كنترل سل نياز به مداخله اي طولاني دارد، اما اين مبارزه اي همراه با اميد است ،چرا كه بيماري براحتي درمان پذير مي باشد . شرط آن شناخت بيماري ، كشف موارد جديد به ويژه منابع انتشار ( سل ريوي با اسمير خلط مثبت ) و تداوم درمان تحت نظارت پزشك معالج , بهورز ويا كارمند بهداشتي ( اجراي استراتژي DOTS ) است .

21. انتقال بیماری
ميكوباكتريوم توبركلوزيس اغلب از طريق قطره هاي تنفسي توليد شده توسط بيمار مبتلا به سل ريوي به ساير افراد منتقل مي شود.
اين ذرات در حين سرفه، عطسه و يا صحبت كردن توليد مي شوند.
ساير راههاي انتقال باسيل سل مثل راه پوست يا جفت ناشايع اند و اهميت اپيدميولوژيك ندارند

22. عوامل مهم در انتقال عبارتند از:
1- نزديكي تماس و مدت آن 2- ميزان عفونت زايي يك بيمار 3- محيط تماس با بيمار مبتلا

23. سل كاويتاري، سل اندوبرونكيال و سل حنجره مسري ترين شكل سل محسوب مي گردند كه در اين حالت گاهي 100 هزار باسيل سل در هر ميلي ليتر خلط وجود دارد.
بيماران با سل ريوي اسميرمنفي و كشت خلط مثبت كمتر عفونت زا هستند وبيماران با اسمير وكشت منفي و مبتلايان به سل خارج ريوي عفوني زا نيستند.

24. برآورد ميشود كه هر بيمار با سل ريوي اسميرمثبت معمولا 20 فرد در تماس را عفوني مي كند.
به طورخلاصه خطر ابتلا به سل عمدتا توسط عوامل خارجي تعيين مي گردد.

25. برخلاف خطر ابتلا به عفونت با ميكوباكتريوم توبكلوزيس خطر ايجاد بيماري عمدتا به عوامل اندروژن ارتباط دارد مثل:
حساسيت ذاتي به بيماري
سطح ايمني سلولي سن
بيماريهاي همراه
برآورد ميگردد كه 10% افراد عفوني شده در نهايت به سل فعال دچار مي شوند.
اكثر افرادي كه سرانجام به بيماري مبتلا مي شوند، در طي سال اول يا دوم عفوني شدن، بيمار مي گردند.

26. بیمارستان مسیح دانشوری
حدود یک قرن قبل، داروی مؤثری برای سل وجود نداشت و یكی از مهم‌ترین راه‌های درمان این بود كه بیمار را در جایی كه هوای مناسبی داشت، بستری می كردند. بیش از ۱۱۰ سال پیش، وقتی مظفرالدین شاه به بیماری سل مبتلا شد، به توصیهٔ پزشکان فرانسوی در کاخی کوچک که در باغی بزرگ در شمال تهران قرار داشت به استراحت پرداخت.
در سال ۱۳۱۶ شمسی، با بازگشت مسیح دانشوری، اولین متخصص ایرانی ریه، از فرانسه، آن مکان تبدیل به مركز معالجه مسلولین شد و از سال ۱۳۵۴ مركزی عمومی برای درمان بیماری های ریوی، خصوصاً سل شد. در سال‌های اخیر این بیمارستان توسعهٔ خود را مرهون علی‌اکبر ولایتی است. او از سال ۱۳۷۰، پس از انتقال از هیئت علمی دانشگاه تهران به دانشگاه شهید بهشتی، مدیریت این بیمارستان را بر عهده دارد.

27. تظاهرات باليني سل معمولا به سل ريوي و خارج ريوي تقسيم مي شود.
قبل از پيدايش عفونت HIV بيش از دو سوم موارد سل محدود به ريه بود. اما دو سوم بيماران HIV مثبت كه به سل مبتلا مي شوند، سل خارج ريوي دارند.

28. به دو دسته طبقه بندي مي شود:
سل ريوي
به دو دسته طبقه بندي مي شود:
سل اوليه
سل ثانويه(post primary )

29. سل اوليه
در مناطق با شيوع بالاي اين بيماري، اغلب در كودكان ديده مي شود.
ضايعه ايجاد شده محيطي و در نواحي مياني و تحتاني ريه است.
معمولا لنفادنوپاتي نافي و پاراتراكئال همراه است.
مقدار دوز عفونت زای باسیل در کنار قدرت پاسخ ایمنی بدن تعیین خواهند کرد که پس از ان چه اتفاقی خواهد افتد.
اكثر موارد پاسخ ایمنی تکثیر باسیل ها را متوقف میکند وضايعه خودبه خود بهبود مي يابد و به شكل ندولهاي كوچك كلسيفيه ديده مي شود.( كمپلكس اوليه يا Gohn)

30. اما در كودكان و افرادي كه نقص ايمني دارند مثل مبتلايان به سوء تغذيه يا عفونت HIV، ممكن است سل اوليه ريوي به سرعت به سمت بيماري باليني پيش رود. در اين حالت:
اندازه ضايعه اوليه بزرگ مي شود.
افيوژن پلورال مكررا در اثر انتشار كانون ساب پلورال وجود دارد.
مي تواند به صورت يك ضايعه كاويتاري درآيد.
تقريبا هميشه لنفادنوپاتي نافي و مدياستينال وجود دارد.

31. ممكن است به دنبال گسترش هماتوژن در وضعيت هاي خاص مانند بيماران HIV مثبت يا فاز نقاهت سرخك، منجر به ايجاد مننژيت يا سل ميليري شود.

33. سل ثانويه
سل ثانويه در اثر Reactivation ضايعات خاموش رخ ميدهد و معمولابه سگمانهاي آپيكال و خلفي لب هاي فوقاني محدود است.
به علاوه سگمانهاي فوقاني لب هاي تحتاني نيز مكررا درگير است.
وسعت درگيري ريه در TB طيف گسترده اي دارد. مي تواند از يك انفيلتراسيون كوچك تا يك شكل كاويتاري بسيار شديد متنوع باشد.

34. علائم و نشانه هاي آن در ابتدا اغلب غير اختصاصي و تدريجي مي باشد شامل:تب
تعريق شبانه
كاهش وزن
بي اشتهايي
كسالت عمومي و ضعف
سرفه با خلط يا بدون خلط
هموپتيزي شديد در جريان سل ريوي به دليل فرسايش يك رگ واقع در ديواره حفره هاي سلي ممكن است رخ دهد.(آنوريسم Rasmussen)

35. درد پلورتيك سينه گاهي به علت ضايعات پارانشيمي ساب پلورال ايجاد مي گردد.
معاينه فيزيكي در سل ريوي استفاده محدودي دارد. بسياري از بيماران در معاينه قفسه سينه نكته غير طبيعي ندارند.
تب پايين يا متناوب، كاهش وزن و در برخي از موارد رنگ پريدگي و Clubbing از ديگر يافته هاي سل ريوي مي باشد.

36. از نظر آزمايشگاهي شايعترين يافته هماتولوژيك آنمي خفيف و لوكوسيتوز است.
هايپوناترمي نيز به علت سندرم SIADH گزارش شده است.

38. سل خارج ريوي

39. سل غدد لنفاوي
شايعترين تظاهر خارج ريوي سل درگيري غدد لنفاوي است كه به خصوص در مبتلايان به عفونت HIV ديده ميشود.
سل غدد لنفاوي بصورت تورم بدون درد غدد لنفاوي كه به طور شايعتر در نواحي گردني و سوپراكلاويكولار ديده ميشود، كه اين غدد ممكن است در ادامۀ بيماري ملتهب و فيستوليزه همراه با ترشح گردند.
بيماران غير مبتلا به عفونت HIV ممكن است علائم سيستميك چنداني نداشته باشند.

40. تشخيص آن با آسپيراسيون يا بيوبسي مي باشد:
در 50% موارد اسمير مثبت مي شود
در 70 % تا 80% موارد كشت مثبت مي شود
بررسي هيستولوژيك نيز نشانگر ضايعات گرانولوماتوز خواهد بود.
DDX: برخي از بيماريهاي عفوني، لنفوم و كارسينوم متاستاتيك

41. سل پلورال
درگيري پلور در سل اوليه شايع است و دراثر نفوذ تعداد كمي باسيل سل به فضاي پلورال به وجود مي آيد.
مايع Tap شده در پلورال افيوژن سلي كهربايي رنگ، گاه خوني و ماهيت اگزودايي دارد.

42. غلظت پروتيئن آن نسبت به سرم بيشتر از 5/.
گلوكز آن نرمال يا پايين
PH آن معمولا زير 7/2
WBC بين 500 تا 2500 دارد كه در مراحل اوليه ممكن است نوتروفيل غالب باشد ولي متعاقبا به شكل تيپيك مونوسيتها اكثريت را تشكيل خواهند داد.
اسمير مايع پلور به ندرت مثبت مي شود. اما كشت آن تا يك سوم موارد مثبت مي شود.
بيوپسي از پلور اغلب براي تشخيص لازم است و بررسي هيستولوژي آن گرانولوم و كشت آن در 70% بيماران مثبت خواهد بود.

43. سل پلورال به دارو درماني به خوبي جواب ميدهد و گاهي ممكن است خودبه خود نيز بهبود يابد.

44. امپيم سلي:
عارضه ي ناشايع است كه معمولا ناشي از پارگي يك حفره و آزادي تعداد زيادي باسيل به فضاي پلور يا ناشي از فيستول برونكوپلورال از يك ضايعه ريوي است كه در اين حالت گرافي سينه پنوموتوراكس همراه با سطح مايع - هوا ديده مي شود.
در اين حالت اسمير مايع خارج شده و كشت آن اغلب مثبت ميگردد و علاوه بر دارودرماني نياز به تخليه جراحي نيز وجود خواهد داشت.
فيبروز پلورال و بيماري Restrictive ريه از عوارض امپيم سلي است.

45. سل راههاي هوايي فوقاني
تقريبا هميشه عارضه از سل ريوي كاويتاري است كه حنجره، حلق و اپيگلوت را درگير مي سازد.
علائم آن عبارتند از :
خشونت صدا
ديسفاژي
توليد مزمن خلط
اسمير خلط در اغلب موارد مثبت است ولي براي تاييد تشخيص در برخي از بيماران به بيوپسي نياز مي شود.

46. سل دستگاه تناسلي- ادراري
هر قسمتي از دستگاه تناسلي- ادراري ممكن است گرفتار شود و معمولا به دنبال گسترش هماتوژن ايجاد مي شود.
علائم بيشتر موضعي هستند:
تكرر ادرار
سوزش ادرار
هماچوري
درد پهلو
گاهي بيماران بي علامت هستند و بيماري بعد از تخريب شديد كليه مشخص مي شود.

47. U/A در 90% موارد غيرطبيعي است و پيوري و هماچوري نشان مي دهد.
وجود پيوري با كشت منفي ، شك به سل را برمي انگيزد.
كلسيفيكاسيون و تنگی حالب يافته هايي به نفع سل هستند.
كشت 3 نمونه ادرار صبحگاهي تشخيص را در 90% موارد مسجل مي كند .

48. سل دستگاه تناسلي در زنان تشخيصي شايعتر از مردان است.
لوله هاي فالوپ و اندومتر را درگير مي كند و يكي از علتهاي نازايي، درد لگني و خونريزي هاي قاعدگي غير طبيعي است.
تشخيص نياز به بيوپسي و كشت نمونه هاي به دست آمده دارد.

49. سل تخمدان

50. در مردان سل تمايل به اپيديديم دارد كه ممكن است توده اي دردناك در اين ناحيه ايجاد نمايد كه فيستوليزه شود.
اركيت و پروستاتيت نيز به دليل سل ممكن است رخ بدهد.
سل دستگاه تناسلي- ادراري به خوبي به دارو درماني جواب مي دهد.

51. سل اسكلتي
مفاصل حامل وزن ( به ترتيب شيوع مهره ها، هيپ وزانوها ) بيش از همه گرفتار مي شوند.
در سل مهره ها ( Pott's disease ) اغلب دو يا چند بدنه مهره مجاور درگير مي شوند.
در كودكان مهره هاي سينه اي فوقاني و در بالغين مهره هاي سينه اي پاييني و و كمري فوقاني گرفتار مي شوند كه با پيشرفت بيماري وكولاپس Body چندين مهره مجاور به كيفوز منجر ميشود.

52. آبسه پاراورتبرال سرد نيز ممكن است از عوارض سل مهره باشد كه در ناحيه مهره هاي فوقاني راه خود را به سينه باز مي كند و در مهره هاي تحتاني ممكن است به ليگامان اينگوينال برسد ويا به صورت يك آبسه پسواس ظاهر شود كه در اين حالت CT-Scan و MRI از ضايعه كاركتريستيك و مشخص كننده اتيولوژي احتمالي خواهد بود.

53. در اين حالت تخليه آبسه يك اورژانس خواهد بود.
گاهي اسپونديليت TB و آبسه هاي ناشي از آن موجب فشار روي نخاع و پاراپلژي مي گردند كه:
در اين حالت تخليه آبسه يك اورژانس خواهد بود.
آسپيراسيون آبسه يا بيوپسي استخوان معمولا سل را مشخص مي كند.

55. سل مفصل هيپ منجر به درد و لنگش مي شود.
سل زانو، درد و تورم ايجاد مي كند.
سل اسكلتي، به دارودرماني جواب ميدهد و در موارد شديد نياز به جراحي دارد.

56. مننژيت سلي
اكثرا در كودكان ديده مي شود ولي بزرگسالان و بخصوص مبتلايان به HIV را نيزمبتلا مي كند.
مننژيت سلي در اثر گسترش هماتوژن يا پارگي يك توبركلوم ساب اپنديمال به فضاي ساب آراكنوئيد ايجاد مي شود.
بيماري ممكن است به آهستگي با سردرد و تغييرات ذهني و يا به صورت حاد با كاهش سطح هوشياري، لتارژي ، تغيير حواس و سفتي گردن تظاهر نمايد.

57. به طور تيپيك بيماري طي يك يا دو هفته تكوين مي یايد كه نسبت به مننژيت باكتريال طولاني تر است.
هيدروسفالي شايع است .
در مایع CSF:
تعداد زياد لوكوسيت با اكثريت لنفوسيت
پروتئين بالا بين 1 تا 8 گرم در ليتر
گلوكز پايين
اسمير در 20% موارد مثبت مي شود.
كشت CSF در 80% موارد تشخيصي است.

58. مننژيت سلي در صورت عدم تشخيص همواره كشنده است.
به درمان طبي پاسخ مي دهد ولي در صورت تشخيص ديرهنگام 25% موارد سكل عصبي به جا ميگذارد.
استفاده از كورتون سوروايوال و سكل هاي عصبي را كاهش مي دهد.

59. توبركلوما يك عارضه غير شايع سل است كه به صورت توده فضاگير باعث تشنج و علائم موضعي مي شود كه در CT يا MRI ضايعات حلقوي با افزايش جذب ماده حاجب ديده مي شود ولي تاييد تشخيص نياز به بيوپسي دارد.

60. سل دستگاه گوارش هر قسمتي از دستگاه گوارش ممكن است به سل مبتلا شود.
بلع خلط آلوده، گسترش هماتوژن، خوردن شيرآلوده از راههاي ابتلاء مي باشند.

61. ايلئوم انتهايي و سكوم شايعترين محلهاي درگير هستند كه به صورت درد شكمي ( كه گاه شبيه به درد آپانديسيت) اسهال، انسداد، هماتوشزي و توده قابل لمس در شكم يافته هاي شايع در زمان ظهور بيماري هستند.
با درگيري ديواره روده زخم و فيستول ممكن است ايجاد گردد و تابلويي مشابه بيماري كرون ايجاد كند.

62. Ileocecal tuberculosis in a 51-year-old man
Ileocecal tuberculosis in a 51-year-old man. Anteroposterior image from an enteroclysis study shows thickened folds in the cecum and an irregular cecal contour.

63. با توجه به اينكه در اكثر موارد به جراحي نياز است، بايد با بررسي هيستولوژي و باكتريولوژي نمونه هاي تهيه شده حين جراحي تشخيص را مسجل كرد.
يكي از عوامل ايجاد فيستول آنال TB است.

64. در صورت وجود درد غير اختصاصي شكمي، تب و آسيت بايد به پريتونيت سلي شك كرد.
پاراسنتز مبين مايع اگزوداتيو با پروتئين بالا و لوكوسيتوز است كه معمولا اكثريت با لنفوسيت هاست.
اسمير و كشت كمتر مثبت خواهد بود ولي بيوپسي تشخيص را مسجل مي كند.

65. سل پريكارد( پريكارديت سلي)
در افراد مبتلا به HIV مكررا ديده مي شود.
مورتاليتي تا 40% گزارش كرده اند.
شروع حاد با : تب
درد رترو استرنال
فريكشن راب
گاهي به صورت نيمه حاد شروع مي شود.

66. در بسياري از موارد با افيوژن پريكارد همراه است و در نهايت ممكن است به تامپوناد قلبي منجر شود.
وجود افيوژن پريكارد در بيمار مبتلا به سل يا High Risk براي سل و در اكوكارديوگرافي وجود رشته هاي ضخيم در فضاي پريكارد وجود سل را بايد به ذهن ما متبادر سازد.

67. تشخيص با پريكارديوسنتز تحت گايد اكوكارديوگرافي تسهيل مي شود كه بررسي مايع درناژ شده مبين اگزودا با تعداد زيادي لوكوسيت و ارجحيت مونونوكلئر خواهد بود.
كشت مايع پريكارد 30% موارد مثبت مي شود ولي بيوپسي با احتمال بيشتر مثبت مي گردد.
بدون درمان كشنده است.

68. حتي با درمان ممكن است عوارض رخ دهد.
تجويز يك دوره كورتون در درمان موارد حاد به بهبود هموديناميك و كاهش مرگ و مير كمك خواهد كرد ولي از پريكارديت مزمن فشاري جلوگيري نخواهد كرد.

69. سل ارزني يا منتشر سل ارزني به دنبال گسترش هماتوژن ايجاد مي گردد.
اگرچه در كودكان اغلب به دنبال عفونت اوليه است ولي در بزرگسالان ممكن است به دنبال عفونت اخير يا فعال شدن مجدد كانونهاي قديمي باشد.

70. تظاهرات باليني غيراختصاصي و متنوع هستند و بستگي به محل عمده درگيري دارد.
تب، تعريق شبانه، بي اشتهايي، ضعف و كاهش وزن در اكثر موارد ديده مي شود.
يافته هاي فيزيكي شامل هپاتومگالي، اسپلنومگالي ولنف آدنوپاتي است.

71. در30% موارد در معاينه چشم توبركل هاي كوروئيدي مشاهده مي گردد كه پاتوگنومونيك سل ارزني است.
در كمتر از 10% موارد مننژيسموس ديده مي شود.
براي تشخيص سل ارزني بايد ظن باليني زيادي داشت.
در گرافي سينه اين بيماران ضايعات ندولار 1 تا 3 ميلمتري كه با عكسهاي با ميزان اشعه كم بهتر ديده مي شود، رويت خواهد شد.

73. اسمير در 80% موارد و PPD در نيمي از موارد منفي مي شود كه با درمان ممكن است مثبت شود.
آنمي، لوكوپني، لوكوسيتوز نوتروفيليك از اختلالات هماتولوژيك سل ارزني هستند.
افزايش آنزيم هاي كبدي وآلكالن فسفاتازو اختلال كاركرد كبدي در بيماراني كه درگيري شديد كبد دارند، ديده مي شود.

74. بررسي باكتريولوژيك نمونه بال و بيوپسي ترانس برونكيال به تصديق بيماري كمك مي كند.
در كبد يا مغز استخوان ممكن است گرانولوم ديده شود.
سل ارزني با درمان مناسب قابل بهبودي است و در صورت عدم تشخيص و درمان كشنده است.

75. سل ارزني Cryptic (مرموز) يكي از تظاهرات نادر در افراد مسن است كه با يك سير مزمن همراه با تب متناوب، آنمي و سرانجام درگيري منتشر و پيشروي به سمت مرگ مشخص مي شود.

76. شكل هاي كمتر شايع سل عبارتند از:
-- چشم:
كوريورتينيت، يووئيت، پان افتالميت و
-- گوش:
اوتيت سلي كه با ناشنوايي، اوتوره و سوراخ شدگي پرده گوش تظاهر می یابد.

77. -- پوست
به صورت زخم هاي مزمن و آبسه، لوپوس وولگاريس، ضايعات ارزني و اريتم نودوزوم ديده مي شود.
-- آدرنال
سل آدرنال تظاهري از بيماري پيشرفته است كه با نارسايي آدرنال تظاهر مي یابد.

78. سل همراه با HIV
سل يك بيماري فرصت طلب مهم در ميان افراد مبتلا به HIV در تمام دنياست.
خطر ساليانه ابتلا به بيماري سل فعال در فردي كه تست پوستي PPD وي مثبت باشد و دچار عفونت HIV شود بين 3% تا 15% است.

79. HIV مستقيما به مكانيزم هاي حياتي (CD4) كه در محافظت عليه سل نقش دارند، حمله مي كند.
هنگاميكه ايمني سلولي به طور جزئي مختل شده باشد، سل ريوي به طور تيپيك با انفيلتراسيون لوب هاي فوقاني بدون وجود لنفادنوپاتي قابل توجه يا افيوژن پلور تظاهر می يابد.

80. در مراحل انتهايي HIV مشابه سل اوليه با انفيلتراسيون هاي وسيع ارزني يا بينابيني با حفره اندك يا بدون آن و لنفادنوپاتي داخل سينه اي شايع تر است.
سل خارج ريوي در بيماران HIV مثبت در مقايسه با افراد HIV منفي به شكل قابل ملاحظه اي شايعتر است و به شكل سل لنفاوي، ميليري، پلورال و پريكارديال تظاهر مي يابد.
مايكوباكتريمي و مننژيت سلي نيز مكررا در بيماران HIV مثبت پيشرفته رخ مي دهد.

81. تشخيص سل در بيماران مبتلا به HIV به دلايل زير دشوار است:
1- افزايش احتمال منفي بودن اسمير خلط 2- يافته هاي غير تيپيك راديولوژيك 3- عدم تشكيل گرانولوم كلاسيك 4- منفي بودنPPD

82. TB and AIDS
Lifetime Risk
of TB
World Health Report, 1999

83. درمان سل در بيماران HIV مثبت كه تحت درمان HAART مي باشند، موجب تشديد علائم،نشانه هاو يافته هاي راديولوژيك و آزمايشگاهي سل مي شود كه چنين پديده اي را واكنش پارادوكسيكال ناميده اند .
این واكنش احتمالا ناشي از پاسخ ايمني به آنتي ژن هايي است كه از باسيل هاي كشته شده با دارو درماني آزاد شده اند كه در موارد خفيف بر اساس علائم بيماري را درمان مي كنيم و در موارد شديد ممكن است لازم باشد درمان ضد ويروسي قطع گردد.
كورتون در مواردي مصرف شده است ولي هنوز بررسي باليني كافي صورت نگرفته است.

84. كليد تشخيص سل ظن باليني است.
تشخيص بیماری سل
كليد تشخيص سل ظن باليني است.
شايعترين علامت ابتلا به بيماري سل ريوي، سرفه پايدار به مدت سه هفته يا بيشتر است كه معمولا با خلط و گاهي خلط خوني همراه بوده و ممكن است علائمي از جمله تنگي نفس و درد قفسه سينه نيز وجود داشته باشد.

85. تشخيص در بيماران پرخطر دشوار نيست
مثلا در يك فرد بي خانمان الكلي و يا در يك فرد باسابقه تماس اخير با بيمار سل ريوي خلط مثبت كه با علائم تيپيك (تب، كاهش اشتها، كاهش وزن، بي حالي، تعريق شبانه، خستگي زودرس و ضعف عمومي) و در راديوگرافي سينه در لوب فوقاني انفيلتراسيون همراه با حفره دارد تشخيص راحت است.
اما در فرد مسني كه در سراي سالمندان زندگي مي كند و يا در يك نوجوان با انفيلتراسيون موضعي به راحتي ممكن است تشخيص به خطا رود.

86. بيماريابي سل اصولا غير فعال است ولي در موارد زير بيماريابي فعال انجام مي گردد:
افراد در معرض تماس با بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت در منزل يا در محل كار (به خصوص كودكان)
جمعيت هاي متراكم: زندان ها، سربازخانه ها ، مراكز بازپروري، اردوگاه ها ...
بيماران مبتلا به ضعف سيستم ايمني، بيماران مبتلا بهHIV ، بيماران نارسايي كليه، ديابت كنترل نشده و بيماران تحت درمان شيمي درماني و كورتيكواستروئيد
كاركنان بهداشتي درماني مانند پرسنل آزمايشگاه سل

87. روش هاي تشخيص سل

88. ا- اسمير:
اساس تشخيص سل ريوي آزمايش مستقيم و ساده خلط بيماران مشكوك است اين روش مهمترين ، در دسترس ترين و ارزان ترين وسيله تشخيص سل ريوي به ويژه در بالغين است
جهت بررسي خلط
سه نمونه گرفته مي شود.

89. نمونه اول: در اولين مراجعه و زير نظر پرسنل
نمونه دوم: صبح روز بعد، خلط صبحگاهي
نمونه سوم: هنگام تحويل نمونه دوم يك نمونه خلط ديگر در جا در محل مجددا از بيمار گرفته مي شود.

90. نكات
نكته اول: بيماران بستري سه نمونه خلط صبحگاهي قبل از برخواستن از بسترخواهند داد.
نكته دوم: حجم خلط هر بار بايدcc 3 تاcc 5 باشد و حداكثر طي يك هفته بررسي شود.
نكته سوم: بايد براي بيماران بدحال مشكوك به TB علاوه بر ارسال و بررسي خلط درمان آنتي بيوتيكي غير اختصاصي شروع گردد (ريفامپين، آمينوگليكوزيدها و كينولونها نبايد استفاده گردد!!!)

91. نكته چهارم: كودكان كه قادر به دادن نمونه خلط نيستند اسمير از شيره معده انجام مي شود كه در صورت مثبت بودن سل ريوي خلط مثبت تلقي خواهند شد.
نكته پنجم: رنگ آميزي معمول اسمير، رنگ آميزي ذيل – نلسون و فوشين است كه كمي وقت گير هستند ولي در آزمايشگاه هاي جديد كه نمونه هاي زيادي را بررسي مي كنند از رنگ آميزي رودامين – ارامين و ميكروسكوپ فلورسانس استفاده مي كنند.
نكته ششم: بررسي اسمير ادرار و مايه لاواژ معده به علت وجود مايكوباكتريوم هاي همزيست كه منجر به نتيجه مثبت كاذب مي شوند محدود است.

92. تفسير نتيجه اسمير خلط
اگر دو نمونه اسمير مثبت بود سل ريوي اسمير مثبت تلقي خواهد گرديد درمان 6 ماهه
اگر يك نمونه اسمير مثبت باشد ولي نشانه هاي باليني و راديولوژيك با بيماري سل انطباق داشته باشد درمان 6 ماهه
اگر سه نمونه اسمير منفي باشد درمان آنتي بيوتيكی غير اختصاصی به مدت دو هفته و در صورت عدم بهبودي علائم مجدداَ سه نمونه خلط جهت بررسي از نظر TB

93. در صورت منفي بودن سه نمونه دوم و انطباق باليني و راديولوژيك با بيماري سل مي توان بيمار را به عنوان سل ريوي اسمير منفي تحت درمان قرارداد.
نكته: بديهي است كه در موارد فوق در مراكزي كه انجام برونكوسكوپي و BAL وجود داشته باشد انجام آن در اثبات باكتريولوژيك بسيار كمك كننده خواهد بود.

94. Diagnosis of Pulmonary TB
Cough 3 weeks
AFB X 3
Broad-spectrum antibiotic days
If symptoms persist, repeat AFB smears, X-ray
If consistent with TB
Anti-TB Treatment
If 1 positive,
X-ray and
evaluation
If 2/3 positive:
Anti-TB Rx
If negative:

95. 2- كشت:
كشت نسبت به اسمير از حساسيت بيشتري برخوردار است و در واقع تشخيص قطعي بستگي به جداسازي ارگانيسم از يك نمونه تشخيصي دارد.
نتيجه كشت 8 – 4 هفته به طول مي انجامد در جريان كشت مي توان در موارد مشكوك به مقاومت، آنتي بيوگرام نيز انجام داد.
در آزمايشگاههاي پيشرفته از BACTEC كه اساس آن راديومتري مي باشد استفاده مي گردد كه مدت جداسازي ارگانيسم به 3 – 2 هفته تقليل پيدا كرده است.

96. 3- راديوگرافي:
اگرچه راديوگرافي بدون شك كمك بزرگي به تشخيص باليني در مورد سل كودكان، سل ريوي با اسمير خلط منفي و سل خارج ريوي (از جمله سل ارزني) مي كند ولي بايد توجه داشت كه بيماري هاي مختلف ريه ممكن است، تصاويري مشابه سل در راديوگرافي نشان دهند و از طرف ديگر سل ريوي ممكن است تظاهرات گوناگون راديولوژيك داشته باشد علاوه بر اين راديوگرافي سينه نمي تواند اشكال فعال را از سل غير فعال قديمي تشخيص دهد.

97. سل ريوي هيچگاه نماي راديولوژيك منحصر به فردي ندارد
اگرچه چهره كلاسيك بيماري درگيري لوب فوقاني همراه با انفيلتراسيون و حفره است ولي:
سل ريوي هيچگاه نماي راديولوژيك منحصر به فردي ندارد

99. 4-آزمون PPD
مثبت بودن آن هميشه بيماري سل را مطرح نمي كند و از طرف منفي بودن آن بيماري را رد نمي كند بنابراين در تشخيص حساسيت و اختصاصيت پايين دارد.
وقتي فرد سالمي براي اولين بار به عفونت سل مبتلا مي شود 2 – 10 هفته بعد سيستم ايمني بدن به آن حساسيت نشان مي دهد اين حساسيت سيستم ايمني (ايمني سلولي) را مي توان به وسيله آزمون توبركولين نشان داد.
توبركولين (PPD) يك فرآورده آنتي ژنيك از باسيلهاي مرده سل مي باشد.(Purified Protein Derivative)

100. واكنش توبركولين نشان دهنده ميزان حساسيت است بنابراين ميزان مصنويت را نشان نمي دهد.
همچنين قطر اندوراسيون حاصل از PPD در بيمار مسلول شدت بيماري را مشخص نمي كند بلكه واكنش PPD مثبت ممكن است بيانگر موارد عفونت طبيعي با مايكوباكتريوم توبركلوزيس،آلودگي با ساير مايكوباكتريوم ها و واكسيناسيون BCG قبلي باشد.

101. شيوه انجام PPD
با سرنگ انسولين به اندازه 1/. ميلي ليتر از محلول را در قسمت قدامي ساعد (دست چپ) در فاصله يك سوم فوقاني و دو سوم تحتاني داخل جلد تزريق مي كنيم به طوري كه يك برجستگي كم رنگ با حاشيه مشخص و به اندازه 8 – 5 ميلي متر داخل پوست مشاهده گردد.

105. خواندن نتيجه آزمون: نتيجه آزمون را 72 – 48 ساعت بعد بايد خواند.
آنچه اهميت دارد قطر اندوراسيون است كه اندازه آن را در محور افقي ساعد (عمود بر محور ساعد) بر حسب ميلي متر اندازه گيري مي شود (قطر اريتم ارزشي ندارد!)
اگر سفتي در محل تلقيح وجود نداشته باشد بايد نتيجه را تحت عنوان صفر ميلي متر گزارش كرد.

108. تفسير نتيجه آزمون PPD
PPD كمتر از mm منفي (در بيماران HIV 5 –1 mm مثبت تلقي مي شود)
PPD mm 9 – مثبت بينابيني (در كودكان زير شش سال درتماس نزديك با بيمار سل فعال مسري، مثبت تلقي مي شود(
PPD mm 14 – مثبت است.
PPD بيشتر از mm قويا مثبت خواهد بود.

109. موارد منفي كاذب PPD استفاده از توبركولين تاريخ مصرف گذشته تزريق عميق
ارزيابي زودتر يا ديرتر از موعد مقرر
تلقيح همزمان واكسن هاي حاوي ويروس زنده.
استفاده از كورتون يا ايمونوساپرسيو با دوز بالا و طولاني مدت
ايدز (عفونت HIV)، سرخك، آبله مرغان، اوريون و فلج اطفال
تلقيح PPD قبل از خشك شدن الكل
افراديكه در مراحل اوليه عفونت باشند كه هنوز حساس نشده اند

110. موارد مثبت كاذب PPD عفونت با NTM واكسيناسيون BCG
اشتباه در اندازه گيري (اريتم به جاي اندوراسيون)
تلقيح محلول توبركولين بيش از دزاستاندارد
عفونت ثانويه در محل تلقيح

111. روشهاي تشخيصي كمكي
تشخيص سرولوژيك توسط شناسايي آنتي بادي ها عليه گروهي از آنتي ژنهاي ميكوباكتريائي صورت گرفته است اما اين آزمون ها در مورد بيشتر آنتي ژنها، هنگامي كه در جمعيت هايي با شيوع كم سل به كار مي روند قدرت پيش بيني كمي دارند.
آزمونهايي كه توسط روش هاي سرولوژيك، آنتي ژنهاي ميكوباكتريايي را شناسايي مي كنند معمولا به اندازه كافي حساس نيستند.

112. درمورد تشخيص سل خارج ريوي به حسب محل درگير نمونه تهيه مي شود.
در همه موارد(سل خارج ريوي ) علاوه بر بررسي پاتولوژي از جهت گرانولوم بايد نمونه هايي نيز براي انجام كشت تهيه گردد و حتما بايد نمونه اي كه براي كشت تهيه مي شود تاكيد گردد كه در فرمالدهيد گذاشته نشود!!!

113. تعاريف استاندارد سل ريوي اسمير مثبت:
بعد از قطعي شدن تشخيص سل، مهم ترين اقدام قبل از شروع درمان مشخص كردن نوع بيماري سل است .
سل ريوي اسمير مثبت:
دو نمونه اسمير خلط مثبت
يك نمونه اسمير مثبت + شواهد راديولوژيك تاييد كننده
يك نمونه اسمير مثبت + كشت خلط مثبت

114. سل ريوي اسمير منفي:
دو سري اسمير خلط منفي ولي ساير شواهد (راديولوژيك و باليني) حاكي از بيماري سل است.
بيمار به شدت بدحال + يك سري اسمير منفي + راديوگرافي مطرح كننده سل مانند نماي ميلير
اسمير خلط منفي ولي كشت مثبت باشد. يا اسمير خلط منفي ولي BAL مثبت باشد

115. سل خارج ريوي:
شواهد پاتولوژيك و باكتريولوژيك حاكي از بيماري آن ارگان با TB باشد
New Case :
بيماري كه در گذشته درمان سل نشده است يا سابقه مصرف داروهاي ضد سل در او كمتراز 4 هفته باشد.

116. Relapse: Treatment Failure:
بيماري كه يك دوره درمان كامل دريافت كرده است و توسط پزشك معالج بهبود يافته در نظر گرفته شده است،در حال حاضر اسمير خلط مثبت دارد.
Treatment Failure:
بيماري كه 5 ماه بعد از درمان اسمير خلط وي هنوز مثبت باشد.
بيماري كه كشت ماه سوم وي هنوز مثبت باشد.
بيماري كه بعد از منفي شدن اسمير خلط مجددا اسمير خلط مثبت گردد.
بيماري كه در آغاز درمان اسمير خلط منفي باشد ولي دو ماه بعد از درمان اسمير مثبت گردد.

117. سل ريوي مزمن:
بيماري كه علي رغم درمان كامل شامل يك دوره رژيم درماني گروه يك و يك دوره درماني گروه دو همچنان اسمير خلط مثبت دارد.

118. دکترمسیح دانشوری (نقل از ویکی پدیا)
دکترمسیح دانشوری (نقل از ویکی پدیا)
در ترشیز به دنیا آمد وی تحصیلات ابتدایی را در زادگاهش به اتمام رساند سپس جهت ادامه تحصیل به فرانسه رفت.
. دکتر مسیح دانشوری نیز در زمینه سل تحصیل کرد و بعنوان اولین متخصص ایرانی ریه، که از فرانسه فارغ التحصیل شده بود به ایران بازگشت.
از جمله بیمارانی که با تلاش وی از مرگ نجات داده بود شخصی به نام رزاق منش بود که از متمولین پایتخت به شمار می‌آمد پس از بهبود به پاس زحمات دکتر دانشوری دختر خود را به تزویج وی در آورد و با کمک یکدیگر بیمارستان رزاق منش را در تهران احداث نمودند. وی در تاسیس چند بیمارستان دیگر همچون بیمارستان ابوعلی و بیمارستان فیروزآبادی نقش محوری داشت.
مسیح دانشوری در سال ۱۳۴۷ ه.ش/۱۹۶۷ م در تهران درگذشت و در همانجا به خاک سپرده شد.

119. درمان اساس درمان بيماري سل درمان داروئي است .
دراكثر موارد خطر سرايت بيماري پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بين مي رود.

120. اهداف درمان بيماران بهبود بيماران مسلول
پيشگيري از مرگ با عوارض ناشي از سل
پيشگيري از گسترش بيماري
پيشگيري از پيدايش موارد مقاوم به درمان
پيشگيري از پيدايش موارد عود
درمان بايد به محض دريافت جواب دو مورد مثبت اسمير خلط و يا در بيماراني كه به شدت بدحال هستند و ظن باليني قوي به سل وجود دارد شروع شود.

121. داروهاي خط اول ايزونيازيد (Isoniazid) ريفامپين (Rifampin)
پيرازينامايد (Pyrazinamide)
اتامبوتول (Ethambutol)
ويژگي هاي داروهاي خط اول:
همه خوراكي هستند وبه خوبي جذب مي شوند.
طي 3 – 2 ساعت حداكثر سطح سرمي پيدا مي كنند و طي 24 ساعت به طور كامل دفع مي شوند.
اثر باكتريوسايد دارند
مقاومت باليني به آنها وجود ندارد.
تحمل آن توسط بيمار آسان و سميت كمتري دارند.

122. داروهاي خط دوم
استرپتومايسين، آميكاسين، كانامايسين و كاپرئومايسين داروهاي تزريقي در اين گروه هستند.
PAS، اتيوناميد، سيكلوسرين و اخيراَ فلوروكينولون ها (افلوكساسين، لووفلوكساسين، گاتي فلوكساسين و موكسي فلوكساسين) ساير داروهاي خط دوم مي باشند.
اين داروها در درمان بيماران مبتلا به سل مقاوم به داروهاي خط اول به كار مي روند.

123. درمان دو مرحله دارد: مرحله حمله اي:
در اين مرحله چهار داروي خط اول به مدت دو ماه به صورت روزانه و تحت نظارت پرسنل بهداشتي با فرد آموزش ديده به بيمار داده مي شود.
در اين مرحله اكثر با سيل ها كشته مي شود.
- ايزونيازيد (H) قرص 100 و 300
- ريفامپين (R) كپسول 150 و 300 و قطره
- پيرازينامايد (z) قرص 500
- اتامبوتول (E) قرص 400

124. مرحله نگه دارنده:
در اين مرحله دو داروي INH و ريفامپين به مدت 4 ماه به بيماري داده مي شود .
در واقع در اين مرحله باسيلهاي در فاز نهفته نابود مي شوند.

125. نكات قابل توجه در درمان دوز ريفامپين بايد حتما دقيق محاسبه گردد.
استرپتومايسين در زنان حامله منع مصرف دارد و بيماران بالاي 50 سال حداكثر دوز 750 ميليگرم روزانه است.
در صورت افزايش وزن بيمار طي درمان لزومي به اصلاح دوز اوليه نمي باشد.
طول دوره درمان در بيماران با TB ريوي خلط منفي، 4 ماه نيز مي تواند باشد.

126. در بيماراني كه خطر كمبود B6 دارند مانند زنان باردار و شيرده، الكلي ها، مبتلايان به سوء تغذيه و بيماران با بيماري زمينه اي كه سبب نوروپاتي مي گردد مثل ديابت، CRF و عفونت HIV ، بايد روزانه 10تا 25 ميلگرم پيريدوكسين دريافت نمايند.
مهمترين مانع در درمان سل عدم پايبندي به درمان و كامل كردن دوره درماني مي باشد.آموزش ، تشويق مناسب، Dots و استفاده از داروهاي تركيبي كمك كننده خواهند بود.
درمان را به خصوص در مناطقي كه Dots اجرا مي گردد مي توان سه بار در هفته نيز تجويز نمود.

127. عفونت سلي از طريق شير مادر به كودك منتقل نمي گردد.
درمان موارد خاص
بارداري و شيردهي: رژيم درماني معمول قابل تجويز مي باشد فقط استرپتومايسين در بارداري منع مصرف دارد!!!
عفونت سلي از طريق شير مادر به كودك منتقل نمي گردد.
استفاده از رژيم درماني كوتاه مدت 6 ماهه در حاملين سالم ويروس هپاتيت و يا افراد داراي سابقه هپاتيت حاد بلامانع است به اين شرط كه علائم بيماري مزمن كبدي نداشته باشند.

128. بيماري مزمن كبدي: پيرازينامايد نبايد استفاده شود و رژيم زير قابل استفاده است:
الف – 2HRES/ 6HR
ب – 2HES/ 10 HE
بيماري حاد كبدي: سعي شود بعد از فروكش كردن بيماري كبدي درمان شروع گردد در مواردي كه درمان ضروري است:
3ES/ 6HR
نارسائي مزمن كليه: در اين بيماران استرپتومايسين و اتامبوتول منع مصرف دارند، رژيم توصيه شده :
2HRZ/ 6HR

129. بيماران دياليزي: بعد از انجام دياليز دوزهاي داروئي بايد مصرف شوند.
درمان سل در بيماران HIV مثبت: تاثير درمان در این بيماران در مقایسه با سایرین مشابه است اما عوارض دارويي شديد تر می باشد.
يكي از اين داروها كه در كشورهاي در حال توسعه استفاده مي شود آمي تيوزون (تياستازون) مي باشد كه WHO مصرف آن را توصيه نمي كند.

130. سه ملاحظه مهم در درمان سل در افراد HIV مثبت عبارتند از:
افزايش ميزان واكنش پارادوكس
تداخل داروئي بين ريفامپين و HARRT كه در اين حالت ريفابوتين توصيه مي شود.
احتمال مقاومت به ريفامپين كه براي كاهش آن مصرف روزانه يا سه بار در هفته توصيه مي شود.

131. در موارد شكست درمان و يا عود رژيم بر اساس نتايج تست رژيم دارويي بايد تنظيم گردد ولي رژيم استاندارد براي موارد مذكور در مناطقي كه تست حساسيت در دسترس نمي باشد عبارت است از:
2HRZES / 1HRZE/ 5 HRE
مقاومت به R + H – 18 ماه S+ Q+ ZE (به جاي استرپتومايسين، كانامايسين، آميكاسين، كاپرئومايسين به مدت 2 تا 6 مي توان به كار برد.)

132. مقاومت به همه داروهاي خط اول ماه يك داروي قابل تزريق + 3 داروي خط دوم (اتيوناميد+ سيكلوسرين، PAS، Q)
عدم تحمل به H RZE )در بيماران با بيماري وسيع 6 RZEQ (
عدم تحمل به R HZE )در بيماريهاي وسيع 2 HZES/ 10 HZE يا 12HZEQ (
عدم تحمل بهZ HRE/ 7HR

133. نكته اول: بيماران مبتلا به سيليكوتوبركلوزيس دوره درمان بايد حداقل 2 ماه طولاني تر گردد.
نكته دوم: دوره درمان نگه دارنده در بيماران مبتلا به مننژيت سلي، سلي ارزني، مبتلايان به سل ستون مهره ها و ضايعات عصبي حداقل 7 ماه خواهد بود.

135. پايش پاسخ به درمان
ارزيابي باكتريولوژيك روش ترجيحي در پايش پاسخ به درمان مي باشد.
در بيماران مبتلا به سل ريوي بايد هر ماه كشت خلط انجام شود. 80% پايان ماه دوم كشت خلط منفي مي گردد و پايان ماه سوم 100% موارد بايد كشت خلط منفي گردد.
اگر نشد بايد به شكست درمان و مقاومت داروئي فكر كرد.

136. اگر امكان كشت وجود نداشت بايد اسمير در ماههاي 2 ، 5 ، 6 انجام داد .
اسمير مثبت در پايان ماه 5 حاكي از شكست درمان است.
پايش باكتريولوژيك سل خارج ريوي سخت است. بنابراين ارزيابي پاسخ به درمان بايد باليني باشد.

137. نكته اول: پايش راديوگرافيك توصيه نشده است اما مي توان در انتهاي درمان گرافي سينه گرفت تا در صورت بروز مجدد علايم ماهها يا سالها بعد جهت مقايسه استفاده گردد.
نكته دوم: در بيماران با سل كاويتاري، كشت خلط زودتر از اسمير آن منفي مي گردد كه مثبت شدن اسمير ناشي از بقاياي با سيل هاي مرده مي باشد.
نكته سوم: عود بيماري در بيماراني كه درمان كامل دريافت كرده اند نادر است بنابراين بعد از اتمام دوره درماني نياز به پايش و پي گيري ندارند.

138. دستور العمل كشوري درمورد پايش پاسخ به درمان:
در گروه درماني يك: پايان ماههاي 2، 4 و6 دو نمونه خلط جهت انجام اسمير به آزمايشگاه ارسال مي گردد و در صورت مثبت بودن اسمير در پايان ماه 2 درمان حمله ای يك ماه اضافه مي گردد و در پايان ماه 3 نيز اسمير انجام مي شود ولي درمان نگه دارنده شروع مي گردد.
در گروه درماني دو: در پايان ماههاي 3، 5 و 8 دو نمونه خلط جهت اسمير ارسال مي گردد.

139. اگر اسمير در پايان ماه 3 مثبت گردد، درمان حمله ای يك ماه اضافه مي گردد و در پايان ماه 4 آزمايش تكرار مي شود اگر نتيجه مثبت بود كشت و آنتي بيوگرام انجام مي گردد، ولي درمان نگه دارنده را نيز آغاز مي كنيم.
نكته(هاريسون): در موارد مقاومت بايد آنتي بيوگرام انجام داد كه معمولا چندين هفته به طول مي انجامد كه تا آن موقع تغيير رژیم درماني را مي توان به تاخير انداخت ولي درموارديكه تغيير سريعتر در رژيم درماني انديكاسيون دارد، يك اصل اساسي در شروع درمان تجربي آنست كه همواره بيش از يك دارو كه تاكنون استفاده نشده است به رژيم درماني ناموفق اضافه گردد.

140. عوارض دارويي
اغلب بيماران مبتلا به سل درمان خود را بدون ابتلا به هر گونه عارضه داروئي به اتمام مي رسانند.
تشخيص به موقع و سريع عوارض داروئي به عهده پزشك و كاركنان بهداشتي است.
عوارض خفيف معمولا خود به خود بهبود مي يابند و در صورت لزوم براي كاهش آن نيز مي توان داروهائي به رژيم درماني ضد سل اضافه كرد مثلا در موارد آرترالژي (پيرازينامايد) آسپرين تجويز و مصرف شود.
جهت كاهش احساس سوزش در پاها (ايزونيازيد) پيريدوكسين تجويز و مصرف شود.
براي برطرف كردن بي اشتهائي، تهوع و درد شكم (ريفامپين) داروها هر شب قبل از خواب مصرف شود.

141. عوارض شديد:
كاهش شنوائي، كري، سرگيجه و نيستاگموس از عوارض استرپتومايسين مي باشد كه در صورت بروز آن بايد مصرف آن متوقف و از اتامبوتول استفاده شود.
نوريت عصب اپتيك از عوارض اتامبوتول مي باشد كه قطع دارو لازم است (اختلاف ديد رنگ به ويژه، رنگ قرمز و سبز)
شوك، پورپورا، ترومبوسيتوني اتوايميون و نارسائي حاد كليه از عوارض ريفامپين است كه مصرف آن بايد قطع گردد.

142. هپاتيت داروئي از عوارض INH، ريفامپين و پيرازينامايد مي باشد كه در صورت وقوع بايد اين داروها قطع گردد و سپس مصرف تدريجي شروع گردد.
البته افزايش ضعيف تا متوسط آنزيمهاي كبدي (به ميزان 2 تا 3 برابر طبيعي) بدون علائم باليني يافته شايعي مي باشد و نياز به قطع داروها نمي باشد.

143. پايش بيوشيميايي به طور معمول توصيه نمي شود اما همه بيماران بزرگسال بايد يك LFT پايه داشته باشند بيماران سالمند، الكلي و بيماران با سابقه بيماري كبدي بايد ماهانه آنزيمهاي كبدي كنترل و پايش شود.
در صورت بروز آرتريت نقرسي (پيرازينامايد) بايد درمان را با اين دارو قطع نمود.

144. نكته اول: بيماراني كه به هنگام دريافت آنتي TB، ديگوكسين، فني توئين، ضد انعقاد،OCP و داروهاي كنترل ديابت مصرف مي كنند بايد دوز اين داروها تعديل گردد.
نكته دوم: ريفامپين اثر داروهاي ضد حاملگي را كاهش مي دهد و ممكن است حاملگي ناخواسته رخ دهد بنابراين استفاده از روشهاي غير هورموني پيشگيري از بارداري تا يك ماه پس از پايان دوره درماني توصيه مي شود.
نكته سوم: ريفامپين رنگ ترشحات بدن از جمله ادرار را نارنجي مايل به قرمز مي نمايد.

145. سلMDR
مقاومت اوليه: سوش آلوده كننده مقاوم به داروئي باشد كه بيمار هيچگاه آن را مصرف نكرده است.
مقاومت ثانويه (اكتسابي): عبارت است از پيدايش مقاومت به دنبال مصرف دارو كه عمدتا به علت موتاسيون هاي نقطه اي خود به خودي رخ مي دهد كه عامل اصلي آن استفاده نادرست، ناكافي و نامنظم داروهاي ضد سل است.

146. مقاومت همزمان ميكروب سل به حداقل دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين
سل MDR طبق تعريف WHO عبارت است از:
مقاومت همزمان ميكروب سل به حداقل دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين
امروزه پيدايش سل MDR به عنوان يك مشكل جدي در برابر برنامه كنترل سل در اغلب كشورها مي باشد.
درمان بيماران مبتلا به سل MDR بايد در مراكز رفرنس كشوري انجام شود به دليل اينكه:
داروهاي توصيه شده گران قيمت است.
عوارض جدي و خطرناك محتمل است.
نياز مبرم به پيگيري مداوم و مستقيم دارد.

147. Dots بر اساس اين استراتژي:
دو ماهه اول درمان (حمله اي) داروها توسط پرسنل بهداشتي و يا فرد مطمئن و آموزش ديده به بيمار داده شود.
طي مرحله نگه دارنده بهتر است بیمار تحت نظارت مستقيم باشد ولي داروها به صورت هفتگي در اختيار وی قرار داده شود.

148. درمان ناكامل و ناقص به مراتب بدتر از درمان نكردن است.
بيماران گروه 2 درماني و يا مبتلايان به سل MDR تمام مدت درمان بايد تحت نظارت مستقيم باشند.
بيماران در مرحله حمله اي هر 2 هفته و در مرحله نگه دارنده هر يك ماه توسط پزشك معاينه و بررسي شود.
درمان ناكامل و ناقص به مراتب بدتر از درمان نكردن است.

149. انديكاسيون بستري بيمار مبتلا به سل
اورژانس هايي از قبيل هموپتيزي شديد، پنوموتوراكس خود به خود، پلورال افيوژن همراه با ديسترس تنفسي
در موارد بروز عوارض داروئي شديد مانند هپاتيت
بيماران بسيار بد حال و ناتوان

150. بيماراني كه به هر علتي نظارت بر درمان امكان پذير نباشد بهتر است مدت درمان حمله اي بستري شوند.
موارد مشكوك به سل كه انجام اقدامات تتشخيصي بيشتري در مراكز مجهزتر نياز دارند مثل انجام BAL
بيماران مسلول كه دچار بيماري هاي همراه هستند مانند HIV، ديابت كنترل نشده، نارسائي كليه و ....

151. پيشگيري
تا كنون بهترين راه پيشگيري سل تشخيص بيماران عفونت زا و تجويز درمان موثر تا بهبودي بوده است.
استراتژي ديگر شامل BCG و كموپروفيلاكسي مي باشد.

152. BCG
اين واكسن حاوي سوش تضعيف شده مايكوباكتريوم بوويس (باسيل سل گاوي) است كه سيستم ايمني را براي محافظت در برابر TB تحريك مي كند ميزان اثر بخشي آن در مطالعات متفاوت بين صفر تا 80 درصد بوده است .
اين واكسن جزء برنامه واكسيناسيون كشوري ما مي باشد و احتمالا از موارد خطير و مرگ زاي بيماري يعني سل ارزني و مننژيت سلي در شيرخواران و كودكان جلوگيري مي كند.
واكسن BCG بي خطر است پاسخ موضعي بافتي ظرف 2 تا سه هفته بعد از واكسيناسيون بروز مي كند و تشكيل اسكار و بهبود ظرف سه ماه رخ مي دهد.

153. به ندرت باعث عوارض جدي مي شود.عوارض آن عبارتند از:
زخمي شدن محل واكسناسيون و لنفادنيت(شايع ترين عارضه )
استئوميليت: يك مورد در ميليون است.
عفونت منتشر BCG: 10 – 1 مورد در 10 ميليون واكسيناسيون رخ مي دهد كه اين عارضه در كودكان با نقص ايمني و در بزرگسالان با عفونت HIV رخ مي دهد.

154. انديكاسيون هاي تزريق: بدو تولد در مناطقي كه شيوع بالاي سل وجود دارد.
شيرخواران و كودكان PPD منفي كه در معرض خطر بالاي انتقال عفونت هستند و روش جلوگيري ديگري نيز امكان پذير نيست.
كاركنان بهداشتي كه در معرض خطر عفونت با سوش MDR هستند.
كودكان بي علامت آلوده به HIV در مناطق اندميك سل (توصيه WHO)

155. موارد منع تزریقBCG : كودكان و بزرگسالان مبتلا به HIV (CDC)
اختلال ايمني اوليه اكتسابي مانند لنفوم
نوزادان داري علايم تب زرد

156. نكات در موردBCG:
اندازه متوسط PPD در كودكان واكسينه شده حدود 19 – 3 ميليمتر خواهد بود (متوسط اندازهPPD با گذشت زمان كاهش مي يابد به طوري كه معمولا 10 سال پس از تلقيح BCG در بدو تولد منفي مي شود(
مثبت بودن PPD، 10 – 7 سال بعد از تلقيح BCG ناشي از اثر بوستر عفونت TB يا ساير مايكوباكتريوم ها خواهد بود.

157. كموپروفيلاكسي
يك جزء اصلي كنترل سل در ايالات متحده درمان افراد مبتلا به عفونت نهفته سل جهت جلوگيري از بيماري فعال است.
يك دوره درماني 12-6 ماه با ايزونيازيد خطر سل فعال در افراد عفوني را تا 90% كاهش مي دهد.

158. اما در كشور ما اين درمان فقط براي افراد در معرض خطر بالا ضروري ست
اما در كشور ما اين درمان فقط براي افراد در معرض خطر بالا ضروري ست. به ويژه:
نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت
تمام كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علائم باليني بيماري سل را ندارند.
علاوه بر موارد مذبور در بيماران دچار ضعف سيستم ايمني، مبتلايان به ديابت و بيماران دچار نارسايي كليه كه PPD مثبت دارند نيز پروفيلاكسي دارويي ضرورت مي يابد.

159. خسته نباشید سخت قدم باش در این ره نه سست چشم بر آن دار که چشمش به توست
سخت قدم باش در این ره نه سست
چشم بر آن دار که چشمش به توست
جامی
خسته نباشید