2. ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟
This slide compares HC with other potentially hazardous activities and industries. It is exceedingly dangerous: comparable to mountain climbing in the risk of a fatality, and exceeding road traffic accidents in the number of people killed each year.
Error problem
QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).

3. مدیریت ریسک در مراقبت سلامت
مدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

4. رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه”
آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی - Reactive)
جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیش گیرانهProactive - )

5. 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک
زمینه سازی
شناسایی ریسک
تحلیل ریسک
ارزیابی ریسک
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

6. کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
تجارب قبلی
افراد با تجربه در سازمان
اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...
بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...
مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

7. مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار
on 2 May 2oo7
نه (9) راه حل ایمنی بیمار
the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)
in collaboration
with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

8. مراحل مدیریت ریسک زمینه سازی شناسایی ریسک تحلیل ریسک ارزیابی ریسک
استراتژی حذف یا کاهش ریسک
بررسی و نظارت
ارتباطات موثر و مشاوره

9. زمینه سازی شناسایی خدمات ارائه شده شناسایی فرایند ها شناسایی مشتریان
ادغام ایمنی و مدیریت ریسک در برنامه کلان بیمارستان
تعهد مدیران در اجرای برنامه ایمنی
ایجاد فرهنگ ایمنی و طراحی سازوکار مسولیت و پاسخگویی

10. شناسایی مخاطرات ایجاد سازوکار تشخیص و تشخیص مخاطرات
شناسایی مخاطرات
ایجاد سازوکار تشخیص و تشخیص مخاطرات
رویکرد های شناسایی مخاطرات
1- رویکر های گذشته نگر RETROSPECTIVE
2- رویکر های اینده نگر PROSPECTIVE

11. رویکرد گذشته نگر
اموختن از اشتباهات و حوادث و رویدادهایی که در گذشته روی داده اند .
از تکنیک های مورد استفده در این رویکرد RCAتحلیل علل ریشه ای مخاطرات است

12. رویکرد اینده نگر
ریسک ها قبل از وقوع شناسایی میشوند . با اتخاذ تدابیر لازم از وقوع مخاطرات پیشگیری گردد یا اثار ان ضعیف شود
منابع شناسایی مخاطرات : سیستم گزارش دهی – شبه حوادث((near misses

13. روش های ارزیابی ریسک پیشگیرانه(proactive risk assessment(
risk matrix1-
failure mode and effect analysis :FMEA

14. منابع اطلاعاتی شناسایی خطرات
تجارب گذشته
افراد با تجربه در بخش
نتایج ممیزی- هشدارها – حوادث ثبت شده – شکایات
نظرسنجی ها
اسناد و مدارک بیماران - برنامه ها – پروتکل ها

15. تحلیل ریسک دو رویکرد تحلیل ریسک ها:
تحلیل واکنشی یا گذشته نگر((REACTIVE ANALYSIS
تحلیل مخاطرات پس از وقوع – با ابزار RCA
تحلیل اینده نگر((PROACTIVE
شناسایی مخاطرات احتمالی و پیشگیری از وقوع انها – با استفاده از ابزار ماتریکس ارزیابی ریسک یا FMEA

16. ابزار های اینده نگر ارزیابی ریسک ابزار ماتریکس ارزیابی ریسک
روشی است کیفی که بر مبنای دو مولفه احتمال وقوع ریسک و شدت ریسک( یعنی پیامدها و نتیجه بالقوه ریسک و شدت نتایج یعنی میزان بد بودن نتایج برای بیمار یا کارکنان یا سازمان یا محیط زیست یا شکایات ) بر مبنای اسکور بندی کیفی ( ناچیز – جزءِ ی- متوسط -بالا -فاجعه امیز) یا اسکور بندی کمی ( ) انجام میشود.

17. ابزار تحلیل حالات بالقوه خطا و اثار ان ( FMEA)
رویکرد گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه شکست یا اسیب در ارائه یک خدمت با هدف پیشگریری از وقوع یا کاهش اثرات ان
اساس FMEA
چه خطایی با چه احتمالی در وقوع و شناسایی و شناسایی اثرات و عوارض خطر و علل ان و کاهش وقوع و کاهش اثرات ان
کاهش نقاط ریسک (risk point
افزایش اثر بخشی و کاهش هزینه ها

18. مراحل انجام FMEA تشکیل تیم مشخ کردن فرایند یا خدمت مورد نظر
فهرست کردن حالات بالقوه خطا و ریسک در فرایند
تعیین اثرات بالقوه هر یک از خطاها
تعیین علل بروز هر یک از خطاها
فهرست کنترل های جاری برای شناخت هر یک از خطاها
محاسبه اولویت ها
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی

19. گام اول تشکیل تیم تیمی متشکل از کارشناسان با اشراف کامل
مشاور انجام تحلیل FMEA
تعیین فرایند تحت مطالعه

20. گام دوم
تعیین پروسیجر های که در ان احتمال بروز خطا زیاد است مثل دوز داروها دستورات تلفنی ثبت دستی دستورات استفاده از ابزارهای کنترل کننده مث پمپ های تزریق
تعیین ریسک هایی که منجر به حادثه و رویداد فاجعه امیز شوند مثل استفاده از دارو ها و پروسیجر های عمل جراحی یا تزریق خون و فراورده های ان مهار فیزیکی(یا خدمات ارائه شده به جمعیت با ریسک بالا یا فرایند احیا
فرایند های استفاده با ریسک بالا انسولین داروهای شیمی درمانی لیدوکایین کلووپتاسیم میدازولام داروهای ضد انعقادی بلوکر های عضلانی و عصبی

21. گام دوم مشخص کردن گام های یک فرایند
منابع اطلاعاتی در تشخیص فرایند ها
گزارش اختیاری حوادث
مشاهده فرایند های پر خطر مرور پرونده های پزشکی بیماران
پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران
داده های بهبود عملکرد

22. مشخص کردن گام های یک :گام سوم
فرایند را به صورت نمودار جریان کار تصویری میکنیم
گام های انجام کار را شماره گذاری میکنیم
اگر فرایند پیچیده است بخشی از ان را برای تحلیل انتخاب کنید
ورود گامها یا فعالیت را در فرم fmeaوارد میکنیم
اعضای تیم حالات بالقوه خطا را جلو هر یک از فعالیت ها لیست میکنند با استفاده از بارش افکار

23. گام چهارم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از انها
اعضای تیم حالات بالقوه خطا را جلو هر یک از فعالیت ها لیست میکنند با استفاده از بارش افکار
حالات بالقوه خطا
شرح فعالیت

24. گام پنجم تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این خطاها
اثرات بروز خطا
حالات بالقوه خطا
شرح فعالیت

25. گام ششم تععین علل بروز هر یک از این خطا ها
علل بروز خطا
اثرات بروز خطا
حالات بالقوه خطا
شرح فعالیت

26. گام هفتم فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطا ها
اعضای تیم باید کنترلهای موجود و جاری را شناسایی و فهرست نمایند

27. گام هشتم محاسبه اولویت ها
اقدامات پیشنهادی
عدد اولویت ریسکRPN
قابلیت شناسایی خطا D
میزان وقوع خطا O
شدت خطا(S
کنترل های جای
علل بروز خطا
اثرات بروز خطا
حالات بالقوه بروز خطا
شرح فعالیت

28. محاسبه عدد اولویت ریسک شدت اثر خطا severity میزان وقوع خطا occurrence
قابلیت کشف خطا detection
RPN=OXSXD
هر چه عدد اولویت ریسک بالاتر باشد اولویت ان برای انالیز جامع و تخصصیص منابع بیشتر است
گاهی ممکنست خطایی PRN پایینی داشته باشد ولی شدت بالا یا احتمال بالایی دارد در اولویت قرار گیرد

29. جدول رتبه بندی شاخص شدت اثر خطا
شرح اسیب
امتیاز
مرگ یا از دست دادن کارکرد بدن 5
کاهش دادن دائمی یکی از کارکرد های بدن 4
جراحت و اسیب موقتی که زمان بستری را افزایش میدهد 3
جراحت یا اسیب موقت که نیاز به اقدامات درمانی و مداخله دارد 2

30. جدول رتبه بندی میزان وقوع خطا
احتمال وقوع خطا
امتیاز
خیلی بالا –هر بیست مورد یک مورد رخ میدهد -معمول 5
بالا- هر صد مورد یک مورد -مکرر 4
متوسط-از هر 200 مورد یکبار –هر چند وقت یکبار 3
کم-از هر 1000 مورد یکبار 2
بسیار کم – نامحتمل-از هر مورد یک بار 1

31. جدول رتبه بندی کشف خطا قابلیت کشف امتیاز
بسیار کم -ممکنست تا بعد از ترخیص کشف نشود یا نیاز به کنترل های بیشتر خارج از فرایند باشد صفر مورد از هر ده مورد 5
کم- در صورت توجه و هوشیاری سایر افراد کشف میشود دو مورد از 10 مورد 4
متوسط -در صورت توجه و هوشیاری ارائه دهنده خدمت کشف میشود پنج مورد از هر ده مورد 3
بالا – حین ارائه خدمت توسط ارائه دهنده کشف میشود هفت مورد از ده مورد 2
از بروز خطا با یک دستورالعمل مدون یا استفاده از دستگاه پیشگیری بعمل میاید نه مورد از ده مورد کشف می شود 1

32. گام نهم اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
روش بارش افکار برای شناسایی اینکه تا چه حد اقدامات میتواند احتمال وقوع را کاهش دهد یا شدت انرا کاهش شدت یا افزایش احتمال شناسایی مخاطره قبل از وقوع و اثرات این اقدامات بر سایر فرایند ها و شناخت موانع اجرا زمان لازم برای اجرا
حتی المکان راه حل ها کوتاه مدت باشد
ابتدا پایلوت اجرا میکنیم بعد در صورت موفقیت اجرا میکنیم
شاخص هایی برای اثربخشی اقدام اصلاحی در نظر میگیریم
برخی استراتژی های بهبود : استفاده از فناوری
استفاده از الارم ها
اموزش
پروتکل ها ...

33. ادامه:ارزیابی اثر بخشی اقدامات
پس از اجرا مجددا ضریب RPN را برای فرایند محاسبه کنیم
کاهش ضریب به معنی اثر بخشی اقدام اصلاحی است
اگر کاهش نیافته FMEAرا تکرار میکنیم
مثال انتخاب داروی ضد درد

34. کیس مورد مطالعه
خانمی 70 ساله با سابقه دیابت بدلیل نامعلوم در منزل زمین میخورد و دچار اسیب زانو شده به انکال محترم ارتوپدی زنگ میزنند و درخواست ویزیت دارند خواهشمند است مخاطرات احتمالی بالینی و غیر بالینی مربوط به بیمار لیست شده و مطابق گامهای گفته شده در FMEA اولویت بندی و مداخلا اصلاحی لازم مطرح گردد و اثر بخشی انها سنجیده شود