1. کنترل کیفی در آزمایشهای PT و APTT
اداره آزمايشگاه مرجع سلامت
دکترآتوسا شریعت تربقانی

2. تاریخچه بقراط ارسطو Celsus Gallen اولین رفرانس انعقاد خون
قبل از میلاد مسیح
ارسطو
Celsus
Gallen
بیماریهائی با تمایل به خونریزی

3. مانیتورینگ آنتی کوآگولانت تراپی (وارفارین)- PT (هپارین)APTT
اطمینان به نتایج تست
متغیرهای پرآنالیتیکال
مطالعه گزارش آزمایش انعقادی
68 % پرآنالیتیکال
13% آنالیتیکال
18% پست آنالیتیکال

4. پرآنالیتیکال(مربوط به بیمار)سن
گروه خونی
زمان خونگیری ( صبح – سرما)
الکل-سیگار
آسپرین
حاملگی-قرص ضدحاملگی-منوپوز-زمان mens
ورزش
آنمی شدید – پلی سیتمی-همولیز

5. تصحیح سیترات سدیم HCT>55 HCT<20 X=(100-PCV)/(595-PCV)
برای یک میلی خون باید 0.08 میلی سیترات و 0.92 میل خون ریخت

6. پر آنالیتیکال(مربوط به خونگیری)
خون وریدی در ظرف nonactivated
پلاستیکی
شیشه ای سیلیکونیزه
محلول 2% سیلیکون ( Dimethyldichlorosilamine) در حلال لوله ها را بخیسانید(استفاده از دستکش و هود ) سپس با آب شسته و 10 درجه 10 دقیقه یا یک شب تا صبح بماند
سوزن G و بچه ها 22-19
سرنگ کوچکتر از 20 میلی انتخاب شود

7. پر آنالیتیکال(مربوط به خونگیری)
30-15 دقیقه استراحت قبل از خونگیری
همیشه در یک وضعیت ثابت
تورنیکه کمتر از یک دقیقه
خونگیری طولانی یا سخت نشود
لوله به اندازه پر شود
از محل ست تزریق وریدی نباشد
مخلوط شدن مناسب خون و ضد انعقاد
چند لوله کشت خون-plain - انعقادی - ژل-CBC-
ضد انعقاد مناسب 3.2% با نسبت 1/9

8. 3.2% Vs 3.8% اسمولاریته 2/3% به اسمولاریته پلاسما نزدیکتر است
3.2 دارای غلظت کمتری است و در هماتوکریت بالا کمتر تست را تغییر می دهد
سازندگان کیتPT میزان ISI را اب سیترات 2/3 ارائه میدهند
*سیترات 3.8% باعث بالارفتن INR میشود
غلظت مناسب سیترات سدیم % میباشد

9. طرز تهیه سیترات سدیم مقدار مصرف وزن مولکولی تری سدیم سیترات 28 gr
258.1
Na3C6H5O7
30 gr
276.1
Na3C6H5O7,H2O
32 gr
294.1
Na3C6H5O7,2H2O
39 gr
357.16
Na3C6H5O7,5.5H2O
49.6 gr
456.1
Na3C6H5O7,11H2O

10. در یک لیتر آب حل کرده و به حجمهای 10 میلی لیتری تقسیم کنید سپس به مدت 15 دقیقه در 121 درجه اتوکلاو شود
در دمای 4 درجه یخچال تا چند ماه پایداراست
در صورت مشاهده کپک یا کدورت دور ریخته شود

11. موارد عدم پذیرش نمونه
لوله ای که به اندازه کافی پر نشده باشد(کمتر از 90%)
وجود لخته میکروسکوپی
بعد از سانتریفوژ باید Plt< 10  10 9 / l
معمولاًg به مدت 15 دقیقه در حرارت اطاق
بهتر است سانتریفوژ swing out باشد
اگر بعد از سانتریفوژ همولیز داشت
نمونه ایکتریک، لیپمیک با اپتیکال آزمایش نشود

12. پره آنالیتیکال( حمل و نقل نمونه )
گذشت زمان به علت حساسیت فاکتورهای 5 , 8
افزایش دما منجر به افزایش تخریب
سرما فاکتور 7 را فعال می کند وPT
PT: تا 24 ساعت دمای یا 4-2 درجه سانتیگراد
سانتریفوژ شده یا نشده با درب بسته و پلاسما روی سلولها بماند
APTT : تا 4 ساعت با همان شرایط بالا ایده آل تا 2 ساعت است
❋ در صورتیکه نمونه agitate شود مثلاً جای دیگری آزمایش شود پلاسما ظرف یک ساعت جدا شده و تا 4 ساعت آزمایش شود
❋ پلاسما تا دو هفته در 20 - درجه و تا 6 ماه در دمای 70 –پایدار است

13. تجهیزات لوله پی پت کورنومتر بن ماری یخچال و فریزر سانتریفوژ
اندازه mm 10  75 برای انجام آزمایش شیشه ای
برای رقیق سازی و نگهداری و تهیه محلول پلاستیکی
بهتر است یکبار مصرف باشد یا اسید کرومیک شسته شود
پی پت
دقت و صحت آن کنترل شده باشد
موقع کار دقت کرد مایع به خوبی کشیده و تخلیه شود
کورنومتر
كنترل شده
بن ماری
C 
با آب مقطر پر شود
یخچال و فریزر و
در طول روز ری چک شود
سانتریفوژ
تمیز باشد
به صورت چشمی از نظر وجود ترک چک شود
کنترل کیفی انجام شود

14. زمان نمونه گیری انتقال به آزمایشگاه
فعالیت فیبرینولیتیک دارای الگوی سیکادین است و در 6 صبح به حداقل میرسد
در ارتباط با زمان تجویز دارو
انتقال به آزمایشگاه
هرچه زودتر انجام شود
برای تهیه ppp بهتر است دو بار سانتریفوژ کرد یا با فیلتر 0.2 میکرومتری صاف کرد

15. آنالیتیکال کنترل کیفی کنترل کیفی داخلی هر روز انجام شود
Shift,trend,out of contol توسط فرد با تجربه تفسیر شود
نگهداری دستگاه و کیت مطابق بروشور سازنده
SOP مطابق بروشور
هر ماه یکبار نتایج QC دیده شود و تغییرات longterm
شماره ساخت و تاریخ انقضا و تاریخی که معرف باز شده را ثبت نمود طوریکه برای هر تست قابل ردیابی باشد

16. آنالیتیکال
در هر ران کاری کنترل نرمال و غیر نرمال گذاشته شود( غیر نرمال به تغییرات حساستر است)
در شروع هر شیفت کاری و در آزمایشگاههای شلوغ هر 40 تست
در صورتیکه کنترل آب شده نمیتوان آن را فریز و دوباره استفاده کرد مگر به توصیه سازنده
برای رسم منحنی
9 ران طی 3 روز و میانگین گرفته شود
SD قبلی استفاده شود
هر ماه SD محاسبه شود
هر چند وقت یکبار میانگین را با داده های جدید محاسبه کرد

17. آنالیتیکال پلاسما نباید بیشتر از 10 دقیقه در 37 درجه Prewarm شود
کلرید کلسیم گرم شده در پایان روز دور ریخته شود و دوباره استفاده نشود
آب مقطر گرید 1 برای معرف استفاده شود
در مورد APTT زمان تماس معرف و پلاسما مهم است
لوله شیشه ای باشد و در 37 درجه Prewarm شود
ترومبوپلاستین نباید بسیشتر از یک ساعت در گرما بماند
حرکت لوله برای قرائت به شکل سه تکان 90 درجه ای در هر 5 ثانیه باشد
نحوه انجام آزمایش بهتر است
A1 B1 C1 ……C2 B2 A2

18. Max.acceptable Difference between Duplicates(sec)
آنالیتیکال
آزمایش هر بیمار دوپلیکیت گذاشته شود
تفاوت آنها نباید از 10% میانگینشان بیشتر باشد در غیر اینصورت خطای تصادفی است
Max.acceptable Difference between Duplicates(sec)
Test Time(sec)
2-1
20-0
6-2
60-21
10-6
100-61
20-10
100<

19. Postanalytical ISI = International Sensitivity Index.
ISI is assigned by the manufacturer for each lot of reagent using reference material traceable to WHO.
ISI PT 
ISI  PT 

20. The lower the ISI the more sensitive the Reagent
ISI of 1.8 to 2.4 = Low sensitivity
ISI of 1.4 to 1.8 = Average sensitivity
ISI 1.0 to 1.4 = High Sensitivity

21. Postanalytical ISI  CV INR CV(INR) =CV(PT ratio) ISI 
ISI Therapetic window 
INR با PT ratio نسبت لگاریتمی دارد
هر قدر ISIکمتر باشد اگر PTبیمار تغییر زیادی بکند
INR تغییر زیادی نمی کند
اگرتولید کننده در محاسبه ISI اشتباهی بکند درINR فرق زیادی نمیکند
نسبت PT =2 در صورتیکه اختلاف 5%+ در زمان PTباشد
ISI=2 INR=
ISI=1 INR=
منحنی 1
منحنی 2

22. بنابر توصیه WHO ( 1.7-0.9 ) و ترجیحاً کمتر از 1.5 باشد
توصیه CAP هم 1.7> ISI

25. Postanalytical تعیین دامنه مرجع
20 فرد سالم زن و مرد سال و ترجیحاً فرد باشد
Geometric Mean محاسبه شود

26. Postanalytical زمان خونگیری برای هپارین تراپی
6 ساعت بعد از تزریق هر دوز است یعنی بین دو تزریق آزمایش شود چون دو بار در روز تزریق انجام میشود

27. دستگاهها الکترومکانیکال فتواپتیکال زمان کوتاهتر از الکتریکال است
فتواپتیکال زمان کوتاهتر از الکتریکال است
برای هر دستگاه باید دامنه مرجع خودش را تعیین کرد
الکتروکمیکال

28. برخی کیتها معرف گرم شود پلاسما گرم شود فقط کلرید کلسیم Dade Hemolience
Amax
Diamed
Ortho
Sigma
Bahar afshan
پلاسما گرم شود
Amax
Fisher
Human
فقط کلرید کلسیم
انتقال خون
بیونیک
Biolabo
Stago

29. PT سانتریفوژ نگهداری 5 دقیقه 200-1500 5 دقیقه 3500 15 دقیقه 1500
15 دقیقه 2500
15 دقیقه
10 دقیقه 2500
نگهداری
4ساعت اطاق
2ساعت اطاق یا 4ساعت یخچال
8ساعت اطاق
2ساعت اطاق
مشابه NCCLS

30. نگهداری نمونه در کیتهای مختلف
APTT
4 ساعت اطاق
2 ساعت یخچال
2 ساعت اطاق
4 ساعت یخچال
2 ساعت اطاق و 4 ساعت یخچال
تا 3 ساعت آزمایش شود
تا 4 ساعت آزمایش شود PT
در عرض 3 ساعت
تا 24 اطاق یا یخچال
4 ساعت اطاق
2 ساعت اطاق 4 ساعت یخچال
8 ساعت اطاق و یخچال نگذارید
تهیه SOP بسیار اهمیت دارد و حتماً با توجه به بروشور سازنده باشد

31. The effect of reducing ISI on the width of the therapeutic range