2. تریاژ بیماران در بیمارستان
دکتر عباس عدالت خواه متخصص طب اورژانس

3. تـريـاژ يک تکنيک و برنـامه کلي جهت تقسيم بندی ، اولويت بندی بـر اساس ضرورت نيـاز به رسيدگي ، درمان و نحوه انتـقال مصدومين است.

4. به عبارت ديگر:
تريـاژ- يک تصميم گيری در شرايط بحرانی توسط يک رهبرومدير با تجربه و متخصص است.

6. Getting the Right Patient to the Right Resource at Right Place and at the Right Time

7. در قوانين بين المللي در زمينه پاسخگوئي به سـوانح، تـرياژ را از جمله وظائف كميته بين المللي صليب سرخ برشـمرده اند.

8. انواع روشهای تریاژ
تریاژ در صحنه در حوادث غیر مترقبه تریاژ در اورژانس در زمان حوادث غیر مترقبه تریاژ در صحنه در ارتباط با مرکز فرماندهی پایگاه تریاژ معمول در بخش اورژانس

9. شیوه های تریاژ
(2 LEVEL)TRAFFIC DIRECTOR (3 LEVEL)SPOT CHECK (5 LEVEL)COMPREHENSIVE 2 STEP TRIAGE SYSTEM

14. آیا بیمار در حال مرگ است؟

15. •ایست قلبی •ایست تنفسی •زجر تنفسی شدید % •اشباع اکسیژن کمتر از 90 •بیمار با تروماي متعدد بدون پاسخ •مسمومیت با تعداد تنفس 6 •بچه شل •آنافیلاکسی

16. بیمار سطح 1 را از نظر: وضعیت تنفس اشباع اکسیژن هوشیاري بررسی کنید

21. امکان منتظر نگه داشتن بیمار را بررسی کنید

22. وضعیت پر خطر چیست؟
زمانی که ممکن است شرایط بیمار به زودی وخیم شده یا بیمار به اقدامات درمانی فوری نیازمند است. تشخیص این شرایط با مشاهده ،مصاحبه و تجربه فرد تریاژ کننده انجام میگیرد.

23. چند نمونه بیمار با وضعیت پر خطر
بیمار با درد قفسه سینه مشکوك به بیماري حاد کرونر که پایدار است. کارگر بخش اورژانس که نیدل استیک شده خانم جوان مشکوك به حاملگی خارج رحمی با علائم حیاتی پایدار علائم سکته مغزي که در سطح یک نباشد بیماري که اقدام به خود کشی یا دیگر کشی کرده بیمار تحت شیمی درمانی که تب کرده

25. سطح 2 تریاژ
نیاز به توضیح کامل و بحث دقیق دارد پس از رد نیاز بیمار به اقدامات سطح 1 به سؤالات زیر پاسخ دهید : – آیا باید اولین تخت خالی را براي بیمار در نظر بگیریم؟ – آیا موقعیت پرخطري وجود دارد؟(A – آیا بیمار دچار لتارژي یا اختلال توجه به زمان ومکان می باشد؟(B – آیا بیمار درد شدید یا دیسترس شدید را تجربه می کند؟(C

26. Rules of thumb
• تمام زنان در سنین باروري باردارند • تمام دردهاي سینه قلبی هستند • علایم حیاتی در تشخیص بیماران پرخطر

27. سوالات رایج تریاژ کننده از بیمار با درد شکم
• مدت درد • علت مراجعه به اورژانس • وجود علایم همراه (تهوع، استفراغ و اسهال) • دهیدراسیون • استفراغ خونی یا دفع خون از رکتوم

28. چند مثال از افتراق شرایط پر خطر(A
بیمار 30 ساله با رکتوراژي و علایم حیاتی نرمال وبدون ریسک فاکتور ؟ سطح 3 بیمار 70 ساله با هماتمز وضربان 117 وسرعت تنفس 24؟ سطح 2

29. درد سینه یا اپیگاستر و خستگی در فرد چاق؟ سطح 2 درد سینه با اختلال همودینامیک؟ سطح 1 بیمار 20 ساله با درد سینه سرفه و تب؟ سطح3

30. بیمار دچار آبسه حلق یا اپیگلوتیت و خطر انسداد راه هوایی سطح 1 خون دماغ در زمینه مصرف کوکایین یا پرفشاري خون سطح2 ضایعات استنشاقی راه هاي هوایی سطح 2 سوختگی استنشاقی همراه دیسترس تنفسی سطح1 تروماي صورت با انسداد راه هوایی تروماي صورت با احتمال خطر انسداد راه هوایی

31. کتواسیدوز دیابتی، هایپر یا هایپوگلیسمی، سپسیس، سنکوپ و پره سنکوپ، اختلال الکترولیتی، تب و نوتروپنی سطح2 درد شدید بیضه، عدم موفقیت دیالیز در بیمار دیالیزي، احتباس ادراري

32. سردرد با افت هوشیاري، فشارخون بالا، لتارژي، تب وراش پوستی سطح 2 اختلال ناگهانی عصبی یا تکلم سردرد با شروع ناگهانی و زمان دقیق شروع علایم و بعد از فعالیت شدید سطح2

33. زنان سنین باروری سابقه حاملگی و آخرین قاعدگی درد شکم و خونریزي واژینال
خانم باردار یا پس از بارداري با اختلال همودینامیک
سطح 1

34. تروماي چشم و اختلال دید، ورود مواد شیمیایی داخل چشم سطح2 سطح علایم سندرم کمپارتمان، درگیري عروق و اعصاب، قطع کامل یا نسبی عضو، احتمال شکستگی لگن، فمور یا هیپ وهمه دررفتگی ها سطح 2 شکستگی لگن یا ران با اختلال همودینامیک سطح1

35. شرایط پر خطر در کودکان در مراجعات عادی
بیقراري و آژیتاسیون خصوصاً در نوزاد تشنج اسیدوز دیابتی سپسیس دهیدراسیون شدید سوختگی ضربه سر مسمومیت دارویی نوزاد28 روزه با تب بیشتر یا مساوي 38 درجه

36. دیسترس خفیف یا متوسط با درنظر گرفتن تعدادتنفس و اشباع شریانی سطح2 دیسترس شدید ونیاز به حمایت تنفسی سطح1 مسمومیت ها اکثرا شرایط پر خطر هستند مسمومیت با اختلال همودینامیک

37. بیماران مولتیپل تروما اکثرا موارد شرایط پرخطرمحسوب می شوند
بیماران مولتیپل تروما اکثرا موارد شرایط پرخطرمحسوب می شوند. سطح 2 بیماربا اختلال همودینامیک در موارد آسیب گلوله به سر، گردن، قفسه سینه، کشاله ران سطح1 وجود خونریزي غیرقابل کنترل بدون اختلال همودینامیک خونریزي شریانی ، قطع عضو زخم ناحیه قدام ران بدون آسیب عروقی عصبی و خونریزي فعال سطح 4

38. امکان منتظر نگه داشتن بیمار را بررسی کنید

39. اختلال عملکرد مغزي (هوشیاري، لتارژي،(B اختلال وقوف زمان و مکان)
بروز حاد این علایم بر خلاف تغییرات مزمن و دمانس سطح 2 اختلال هوشیاري حاد و نیاز به اقدامات احیا سطح1

41. توجه
افرادي که اساسا کاهش عملکرد مغزي دارند در سطح2 قرار نمیگیرند بلکه این تغییرات در صورت بروزحاد باعث احراز سطح بندي2 می شوند

42. امکان منتظر نگه داشتن بیمار را بررسی کنید

43. درد شدید / دیسترس شدید(c
آخرین مرحله از بررسی براي افتراق بیمار سطح 2 از سایر بیماران به کمک بررسی مقیاس درد، مکانیسم ضایعه، شرایط فیزیولوژیک است. به طور کلی بیمار با مقیاس درد بیشتر از 7 از 10 باید به عنوان بیمار احتمالی سطح 2 مد نظر باشد سقوط جسم سنگین روي پاي آقاي 30 ساله سطح 4 بیمار با سوختگی درجه 2 یا بالاتر با درد شدید سطح 2

44. شرایط فیزیولوژیک و شرح حال
اضطراب و مشکل روحی پس از آزار جنسی سطح 2 بروز رفتار تهاجمی در محوطه تریاژ و بیمار پرخاشگر بیمار دچار همسرآزاري بیماران با سوگواري حاد2

47. (Resources) تسهیلات مورد نیاز
•تریاژ سنتی بر اساس قضاوت در مورد میزان حدت بیماري وزمان انتظار بیمار میباشد. علاوه بر تعیین اولویت رسیدگی به ESI •در رویکردجدید بیمار ، در بیماران با حدت کمتر تعداد تسهیلات مورد نیاز نیز پیش بینی می گردد.

48. چه زمان تسهیلات را بررسی میکنیم؟
بعد از منفی بودن سطح تصمیم گیري الف و ب ، در مرحله تصمیم گیري ج براي تقسیم بیماران در سطح 3 و 4 و 5 باید تعداد تسهیلات موردنیاز تعیین گردد.
پس در سطح 1 و 2 تعیین میزان تسهیلات براي بیمار نقشی ندارد.

49. براساس شکایت اصلی بیمار چه تسهیلاتی در اورژانس تا زمان تعیین تکلیف براي بیمار مصرف می شود؟ باید با ESI براي پاسخ به این سوال علاوه بر آشنائئ با سیستم استانداردهاي مراقبت اورژانس و امکانات اورژانس آشنا باشیم. وسوابق Subjective ,Objective سپس بااستفاده از اطلاعات بیماري قبلی و داروهاي مصرفی و سن بیمار تسهیلات مورد نیاز را تخمین میزنیم .

50. مقایسه کنیم
الف )دختر جوان با لاسراسیون پا بدون مشکل دیگر تسهیلات مورد نیاز: سوچور سطح 4 ب)زن سالخورده با لاسراسیون سر با بیماري زمینه اي وزمین خوردن ترمیم زخم ، مشاوره تخصصی:Lab سطح 3

51. تریاژ بر اساس تعداد تسهیلات
دو و بیشتر : سطح 3 یک مورد : سطح 4 عدم نیاز به استفاده از تسهیلات اورژانس : سطح5

54. تهیه لیست کامل از منابع وتسهیلات اورژانس نه مقدور است و نه لازم!!!
والکترولیتها ؟ به عنوان تستهاي آزمایشگاهی : یک CBC تست آزمایشگاهی و رادیوگرافی : دو CXR و CBC به عنوان تستهاي آزمایشگاهی : یک UA و CBC رادیوگرافی : یک Skull X-ray و CXR

55. مثال
گرافی گردن و سی تی اسکن چون هرکدام در یک مجموعه مجزا قرار می گیرند دو تسهیلات در نظر گرفته می شوند. با توجه بهankle sprain • آتل جزو تسهیلات نمی باشد پس سطح 4 استx-rayنیاز به انجام شستشوي چشم ؟ با توجه به نیاز به زمان جزو تسهیلات است. الودگی چشم با مواد غیر سوزاننده ؟ نیاز به شستشو، سطح 4 الودگی با مواد سوزاننده ؟ بدلیل پرخطر بودن سطح2

58. نقش علائم حیاتی در تریاژ
پس از گذر از نقاط تصمیم گیري الف ، ب و ج در صورت نیاز به دو و یا بیشتر از تسهیلات اورژانس قبل از قرار دادن بیمار در سطح3 باید علائم حیاتی در نظر گرفته شود ودر صورت مشکل در علائم حیاتی بیمار به سطح 2 ارتقاء یابد.

59. ایا اندازه گیري علائم حیاتی در تعیین سطح همه بیماران لازم است؟
در بیمارانی که در سطح 1هستند بلافاصله اقدامات درمانی شروع میشود و در تریاژ لزوما علائم حیاتی چک نمیشود. در تمام بیماران سطح 2 باید علایم حیاتی چک شود. در صورت عدم وجود شرایط سطح 1 و 2 قبل از بررسی تسهیلات ، علائم حیاتی باید اندازه گیري شود تا در صورت قرار داشتن در منطقه خطر ارتقاي تریاژ به سطح 2 صورت گیرد. در بیمارانی که به طور واضح در سطح 4 ویا 5 هستند علائم حیاتی در اتاق تریاژ ضروري نیست وبر اساس سیاست کمیته تریاژ لزوم ان تعیین می شود.

62. درجه حرارت
توصیه میکند علائم حیاتی کودکان زیر 3 سال ESI الگوریتم در تریاژ چک شود. درجه حرارت به خصوص در کودکان زیر 3 سال در سطح 3 جهت تصمیم گیري براي سطح 2 و 3 مهم است.

63. درجه حرارت در کودکان
نوزاد1 تا 28 روزه : درجه حرارت > 38 درجه سانتیگراد : سطح2 شیرخوار1 تا 3 ماه : درجه حرارت > 38 درجه سانتیگراد : سطح 2 را مدنظر بگیرید. 3 ماه تا 3 سال : درجه حرارت > 39 درجه سانتیگراد ، یا ایمن سازي غیر کامل ، یا فقدان منشا واضح تب ، سطح 3 را مد نظربگیرید.