2. دکتر محمد ابراهیم زاده اردکانی متخصص پوست

3. MELANOMA

4. افزایش پیوسته انسیدانس از سال 1950
شایعترین علت مرگ ناشی از سرطانهای پوستی
قبل از بلوغ نادر و در صورت وجود در 50درصد موارد از خال ملانوسیتی مادرزادی
از دهه دوم به بعد افزایش پیوسته در انسیدانس، سن متوسط بروز ابتدای دهه6
در هر دو جنس تقریبا یکسان
بیشتر در ارتباط با تماسهای شدید و متناوب با نور آفتاب در افراد Fair Skin(استثنا لنتیگو مالیگنا)
به طور تیپیک افراد با کار دفتری که 1یا2 تعطیلات سالانه در مناطق با شدت UV بالا
سرگرمیهایی که اوقات خارج از خانه را افزایش می دهد شانس ملانوم را افزایش می دهد (شنا و قایق سواری)
حملات شدید آفتاب سوختگی یک ریسک فاکتور
در سیاهان شیوع کمتر
هر چه فاصله از خط استوا بیشتر، شانس ملانوم کمتر
انتقال از طریق جفت

5. اتیولوژی تماس با اشعه UV طبیعی: نقش مهم
نور فلورسنت: افزایش ریسک تایید نشده
مهاجرت: به نواحی با شدت UV بالا با افزایش ریسک
ضد آفتاب: به عنوان ریسک فاکتور مطرح، ولی این مطالعات محدودیت دارد
عوامل هورمونی: استفاده طولانی مدت OCP (بیش از 10سال) ارتباط ضعیف
عوامل اقتصادی و اجتماعی: در افراد با سطح اقتصادی – اجتماعی بالاتر شایعتر ولی پروگنوز بهتر
متفرقه:
کارکنان آزمایشگاه اتمی در آمریکای شمالی
چاقی شانس ملانوم را افزایش می دهد
سیگار شانس ملانوم را افزایش نمی دهد ولی پروگنوز را بدتر می کند

6. ریسک فاکتور فنوتیپی:
افزایش تعداد کل خال های ملانوسیتی از هر نوع
موی قرمز یا بور، پوست بور، حساسیت به آفتاب، کک و مک
ژن مؤثر در ملانوم:
1- موارد فامیلیال(2تا5درصد) ابنورمالیتی 9P21 که محل ژن P16 است و وظیفه این ژن تولید CDKN-2 است که CDK-4,CDK-6 را مهار می کند (این دو ماده باعث عبور سلول به فاز G1 میشوند)
2-موارد اسپورادیک: ابنور مالیتی در کروموزوم 9 به صورت آرایش مجدد و حذف

7. پاتولوژی
خصوصیات اصلی مشترک: وجود سلولهای ملانوسیتی بدخیم با تهاجم به درم. سلولهای مشابهی در اپیدرم فوقانی و طرفی
سایر مواردی که از تشخیص ملانوم حمایت می کند:
1-وجود زخم
2-انفیلتراسیون لنفوسیتی
3-میتوز آتیپیکال
4-فقدان ماچوریشن سلولهای جز درمال
5-آنژیو ژنز در قاعده ضایعه

8. معیارهای بدخیم بودن سلول ملانوسیتی:
1-افزایش نسبت هسته به سیتوپلاسم
2-افزایش رنگ پذیری هسته
3-وجود متیوز غیر طبیعی
4-متفاوت بودن شکل سلولهای مجاور
خاستگاه اولیه تقریبا در تمام موارد از محل اتصال درم به اپیدرم(استثنا:خال مادری)

9. خصوصیات پروگنوستیک در پاتولوژی ملانوم:
1-مهمترین خصوصیت ضخامت تومور است (ضخامت برسلو و سطح تهاجم کلارک)
2-زخم
3-شمارش میتوزی
4-تهاجم به عروق
5-رگرسیون
جهت تشخیص ضایعه بدخیم ملانوسیتیک می توان از رنگ آمیزی با آنتی بادیهای مونوکلونال اختصاصی کمک گرفت
آنتی بادیهای HMB45وKIC3، آنتی بادی علیه پروتئین S100

10. مشخصات کلینیکی
خصوصیت مشترک در تمام انواع، ضایعه پیگمانته در حال تغییر است که ظاهری متفاوت با سایر خالهای بدن دارد
دو سیستم ساده جهت تشخیص با چشم غیر مسلح وجود دارد:
1- American ABCD Categories
2- Glasgow Seven Point Check List
ماژور: تغییر در اندازه، تغییر در شکل، تغییر در رنگ
مینور: اندازه بزرگتر از 6میلیمتر، التهاب، ترشح خونی، خارش و تغییر در حس
هر ضایعه دارای یک خصوصیت ماژور باید برداشته شود
وجود ضایعه مینوز ظن را افزایش می دهد

11. انواع کلینیکی شامل:

12. 1) Superficial Spreading MM
70% ملانوم
شایعترین فرم در سفید پوستها
دهه 5و6
شایعترین محل در خانمها ساق پا و در آقایان بین دو کتف
تظاهر اولیه به صورت یک ضایعه پیگمانته با حاشیه نامنظم و مجموعه ای از رنگهای قهوه ای، سیاه، خاکستری و قرمز
تا مدتها رشد سطحی یا شعاعی و در نهایت رشد ورتیکال ایجاد می شود که با برجستگی و ایجاد ندول و گاها ترشح خونی همراه است
پسرفت نسبی با از دست دادن پیگمان در مرکز ضایعه و ادامه رشد در حاشیه ممکن است ایجاد ضایعه هلالی و یا توام با بریدگی نماید
منشا در 50% موارد از خال معمولی (ایجاد پیگمانتاسیون غیر یکنواخت و حاشیه نامنظم)

20. 1) Nodular MM در آقایان شایعتر دهه 6و7 محل شایع تنه
دارای رشد سریع عمقی و فاقد مرحله رشد سطحی (پروگنوز بد)
ضایعه گنبدی، پلی پوئید و بعضا پایه دار با رنگ غالب قرمز-قهوه ای
ممکن است ملانین بسیار اندک باشد و یک ضایعه برجسته قرمز با حاشیه قهوه ای ایجاد گردد
زخمی شدن و خونریزی شایع
بیشترین اشتباه تشخیصی، به دلیل ملامین کم و رشد سریع با ضایعات عروقی
اغلب برای افتراق بیوپسی لازم می شود

24. 3) Lentigo Maligna M
مرحله رشد سطحی را Lentigo Maligna گویند (فرکل هاچینسون)
رشد سطحی طولانی تری دارد
حدود LM 5% به LMM تبدیل می شود(اغلب وقتی به 5تا7 سانتیمتر رسید)
سن شیوع بالاتر
شایعترین محل صورت، 10% در سایر مناطق
در مراحل اولیه یک ضایعه مسطح قهوه ای یا سیاه با حاشیه نامنظم با رشد ورتیکال ایجاد ندول

28. 4) Acral Lentiginous M
10% موارد ملانوم و بیش از 50% موارد در آسیایی ها و سیاهان
عمدتا در کف پا سپس کف دست
ابتدا یک ماکول شبیه لنتیگو سپس ندول در مرکز
سریعتر رشد عمقی پیدا می کند
50% ملانوم های پا در این گروه قرار می گیرد
Black heel: خونریزی در لایه های سطحی اپیدرم، بدون برجستگی، خطوط پوست طبیعی

35. 5) Subungual M اغلب دیر تشخیص داده می شود
با خال، خونریزی تروماتیک، زگیل زیر ناخن، پارونیشی دائم، عفونت قارچی اشتباه می شود
پیگمانتاسیون ناخن خصوصا اگر سراسری و با درگیری چین ناخن(علامت هاچینسون) نیاز به توجه ویژه

40. 6) Mucosal M نادر پیگمانتاسیون ماکولار گسترش یابنده با حاشیه نامنظم
سالها رشد آهسته متناوب شعاعی سپس تهاجم و ایجاد برجستگی
هاله دپیگمانته با حاشیه نامنظم ممکن است در اطراف دیده شود(احتمالا پاسخ ایمنولوژیک) و احتمالا با پروگنوز خوب

44. ملانوم ثانویه با محل اولیه نامشخص: 5% به شکل ندول غیر پیگمانته زیر جلدی یا درمال، باید به فکر ملانوم چشمی و مخاطی بود، ممکن است ضایعه اولیه دچار پسرفت شده باشد

45. تشخیص
1- شرح حال و معاینه فیزیکی: در صورت شک به ملانوم اقدامات ذیل انجام می شود
2- درماتوسکپی
مشاهده سطح ضایعه پیگمانته با بزرگنمایی متوسط(سطح ضایعه با روغن پوشیده شده و با لنز 10 دیده می شود)
با این تکنیک توزیع ملانین در اپیدرم و درم با جزئیات خوب دیده می شود
شبکه پیگمانی ملانین ازمشخصات ضایعه ملانوسیتی است
شبکه نامنظم پیگمانی و پاهای کاذب پیگمانته به نفع ملانوما می باشد
در تشخیص کراتوز سبوروئیک و آنژیوما نیز مفید است
حساسیت 92% و اختصاصیت 71%
کاربرد عمده آن در افتراق ضایعات ملانوسیتی از غیر ملانوسیتی است

46. 3- بیوپسی:
بهترین اقدام تشخیص است و لازم است که به صورت اکسیزیونال با حاشیه 1تا2 میلیمتر و اگر تشخیص ثابت شود جراحی بعدی بر اساس ضخامت ضایعه 7تا10 روز بعد انجام می شود. بیوپیس انسیزیونال توصیه نمی شود(راندن سلولها به عروق خونی) تنها مورد مجاز در افتراق لنتیگومالیگناملانوما از کراتوز سبوروئیک بزرگ گونه می باشد
پانچ بیوپسی به هیچ عنوان توصیه نمی شود

47. همراهی ملانوم با خال ملانوسیتیک
1- خال معمولی:
بیش از 50% ملانوم از خال معمولی
متوسط 20تا40 خال
برداشتن پروفیلاکتیک توصیه نمی شود
برداشتن پروفیلاکتیک خال کف دست و پا، خالهای مناطق درمعرض مالش؟
2- خال مادرزادی:
2تا28 درصد شانس بدخیمی
Bathing Trunk شانس بالاتر
خالهای کوچک مادرزادی(عمیقتر از معمولی):در یک مطالعه 19% ملانومها از خال کوچک مادرزادی

48. 3- خال آتیپیکال:
تعداد 3 یا بیشتر شانس ملانوم را افزایش می دهد
در صورت سابقه فامیلی 100تا400برابر و بدون سابقه فامیلی 80برابر
برداشتن پروفیلاکتیک شانس ملانوم را کاهش نمی دهد(از پوست سالم)
خط مشی کلی پیگیری هر 3تا6 ماه
4- خال آبی
پتانسیل بدخیمی دارد، بزرگتر شدن آن مطرح کننده تشخیص است
از Cellular Blue N منشا می گیرد و شایعترین محل پوست سر است
از قسمتهای عمیقتر درم منشا می گیرد و اپیدرم نسبتا سالمی دارد
تشخیص پاتولوژیک دشوار، نکروز عامل تشخیصی مهم، میتوز غیر طبیعی نادر

49. ملانوم در کودکان
نادر، 50% از خال ملانوسیتیک مادرزادی
افتراق ملانوم از Spitz Naevus در این سنین بسیار دشوار است
در این موارد بهترین برخورد برداشتن وسیع و پیگیری است
ملانوم در حاملگی
پروگنوز ملانوم در حاملگی بدتر نمی باشد و پس از درمان شانس عود را افزایش نمی دهد

50. متغیرهای کلینیکی تعیین کننده پروگنوز:
در مردها و سن بالا بدتر
در اندام بهتر از تنه، سر و صورت(بجز پالموپلانتار و زیر ناخن)

51. در صورت مثبت بودن موارد بالا FLND انجام می شود.
درمان ملانوم
1. غیر متاستاتیک 2. متاستاتیک
حاشیه 5 میلی متر
Insitu
حاشیه 1 سانتی متر
ضخامت تا 2 میلی متر
حاشیه 2 یا 3 سانتی متر
ضخامت بیش از 2 میلی متر
بیوپسی غدد لنفاوی:
ضخامت بیش از 2 میلی متر: تزریق Blue Dye در پوست ضایعه و بیوپسی از اولین غده درناژ کننده
بزرگی غده لنفاوی : ابتدا آسپیراسیون با نیدل
در صورت مثبت بودن موارد بالا FLND انجام می شود.

52. درمان مواد پیشرفته ایمونوتراپی
فعال: غیراختصاصی (ب ث ژ، کورنی باکتریوم پاروم، لوامیزول)، واکسن اختصاصی (عصاره تومور + Adjuant)
غیرفعال
انتقال LAK به بیمار ملانوم پیشرفته (فعال شده توسط اینترلوکین-2)
انتقال آنتی بادی مونوکلونال:تقریباً غیرمؤثر

53. 2. ژن تراپی
تغییر ژنتیکی در سلول ملانومی:
بروز HLA خاص بر سطح سلول ملانومی که باعث شناسایی آنها می شود.
القای خاصیت تولید سیتوکین ها در سلول ملانومی: از بین رفتن خو سلول
تغییر ژنتیکی در Tumor Infiltrating Lymphocyte: تولید سیتوکین هایی چون TNF-a
3. کموتراپی
چندان مؤثر نمی باشد- شاید بهترین تاموکسیفن+سیس پلاتین
4. Limb Perfusion: در موارد درگیری یک اندام-ملفالان

54. 5.رادیو تراپی
در گذشته مقاوم در نظر گرفته می شد و تنها در لنتیگو مالیگنا و افراد مسن به کار می رفت
نقش مهمی در تسکین متاستاز دارد
در درمان ملانوم Shoulder Effect وجود دارد و اگر دوز کلی را به دوزهای کم با دفعات زیاد تقسیم کنیم، تقریبا بی اثر است

55. پیگیری:
Insitu از نظر عود پیگیری نمی خواهد ولی از نظر Second Primary M تا پایان عمر
ضخامت زیر 1.5mm هر سه ماه به مدت 3-4سال از نظر عود و تا پایان عمر Second Primary M
بیشترین شانس درگیری غدد لنفاوی در 2 سال اول