1. Inga Rós Valgeirsdóttir 13. maí 2009
Brjóstamjólk
Inga Rós Valgeirsdóttir
13. maí 2009

2. “One’s own milk is beneficial, others’ harmful”
- Hippocrates

3. Alþjóðleg þróun 1978 – Vitundarvakning um mikilvægi brjóstagjafar
1981 – International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes
1989 – The Ten Steps to Successful breastfeeding
1990 – Innocenti Declaration
2001 – WHO: The optimal duration of exclusive breast feeding. Report of an Expert Consultation.
2002 – WHO: The optimal duration of exclusive breast feeding. A systematic review.
2003 – WHO: Global strategy for infant and young child feeding.
1978 – Vitundarvakning um mikilvægi brjóstagjafar
WHO setti vannæringu ungbarna í forgang og brjóstagjöf sem eina leið til að stemma stigu við henni
WHO og UNICEF stóðu fyrir þingi, 150 lönd og ýmsir hagsmunaaðilar t.d. Þurrmjólkurframleiðendur. Leiðbeiningar og ráð gefin út í kjölfarið.
1981 – International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes
Mega ekki auglýsa vörur fyrir almenning eða koma á framfæri við heilbrigðisstofnanir
1989 – The Ten Steps to Successful breastfeeding
Barnvæn sjúkrahús, aþjóðlegt átak á vegum WHO og WABA (world alliance for breastfeeding action)
1990 – Innocenti Declaration
Skipulagt alheimsátak í þágu brjóstagjafar, markmið fyrir Auka menntun, auka stuðning og auka rannsóknir.
2001 –WHO: The optimal duration of exclusive breast feeding. Report of an Expert Consultation.
2002 – WHO: The optimal duration of exclusive breast feeding. A systematic review.
2003 – WHO: Global strategy for infant and young child feeding.
Mælt með að gefa eingöngu brjóst fyrstu 6 mánuðina. Þetta hefur aðeins verið hægt að rannsaka með fullri vissu í þróunarlöndunum. Líklega er í lagi að byrja að gefa viðbót eftir um 4 mánuði í þróuðum ríkjum þar sem aðgangur er að hreinu vatni og öðru slíku.

4. Brjóstagjöf er heilbrigðismarkmið
Kostir
Góð áhrif á meltingu
Eykur varnir líkamans
Góð áhrif á þroska
Tengslamyndun
Getnaðarvörn
Ódýrt
Takmarkanir
Mjólkurbirgðir móður
Heilsufar nýburans
Næringarefni
Betri melting
Betri GI virkni, hraðari magatæming og eykur upptöku næringarefni (t.d. Lactoferrin  járn).
Eykur varnir líkamans
Lægri tíðni sýkinga aðallega í meltingar- og öndunarvegum (sepsis, meningitis, NEC, UTI)
Hærri tíðni bráðra og langvarandi veikinda hjá börnum sem nærast á þurrmjólk, leiðir m.a. til hærri útgjalda til heilbrigðismála.
Brjóstamjólkin sjálf er bakteríufrí og við rétt hitastig
Dregur hugsanlega úr tíðni fæðiofnæmis, atopic dermatitis, astmaeinkennum og kúamjólkurofnæmi
Þroski
Hærri greindarvísitala við 9 mán brjóstagjöf
Betri þroski MTK, retina og heyrnar (DHA fosfólípíð í heila, retina og RBK himnum)
Getnaðarvörn
Við tíðar brjóstagjafir veldur prolactin hömlun á LSH og FH seytun frá heiladingli sem hindrar egglos.
Ath. dregur einnig úr líkum á post-partum blæðingu, minnkar líkur á eggjastokka og premenopausal brjóstakrabbameini og hugsanlega minni beinþynning
Ódýr
Getur samt verið erfitt fjárhagslega ef móðir kemst ekki út á vinnumarkað
Heilsufar nýburans
Getur ekki sogið – minni framleiðsla
Fyrirburi
Volume restriction – t.d. Bronchopulmonary dysplasia og patent ductus arteriosus
Næringarefni
Prótein, kalk, fosfór (fyrirburar), járn (e. 6 mán) og D-vítamín (e. 2 mán)

5. Brjóstamjólkin
Breytileg að innihaldi og magni, innan hverrar gjafar og innan sólarhringsins
Breytist með aldri barnsins í samræmi við næringarþarfir þess
Broddur (Colostrum)
Breytileg mjólk (Transitional milk)
Fullþroskuð mjólk
Vatn
Prótein
Kolvetni
Broddur
fyrsta mjólkin, þykkur, gulur (hátt carotin magn)
Ríkur af mótefnum
örvar meconiumlosun – getur komið í veg fyrir nýburagulu
Fullnægir næringarþörf barnsins fyrstu 48 klst
Transitional milk
Frá degi
blanda af broddi og fullþroskaðri mjólk
brjóstin stálma, líkamshiti hækkar, hormónasveiflur
Frumur
m.a. macrophagar, lymphocytar og neutrofilar
Fita
Vítamín, stein- og snefilefni
Frumur

6. Hér er það kannski helst whey/casein hlutfallið sem er áhugavert í ónæmisfræðilegum skilningi. Einnig kolvetnin (lactose og oligosaccharides).
Í kúamjólk er whey/casein (mysu-/ostaprótein) hlutfallið ca. 18/82 en 70/30 í brjóstamjólk.
_________________________________________________________________
Data from Butte, NF, Garza, C, Johnson, CA, et al, Early Hum Dev 1984; 9:153; Gross, SJ, David, RJ, Bauman, L, Tomarelli, RM, J Pediatr 1980; 96:641; Schanler, RJ. Water soluble vitamins: C, B1,B2, B6, niacin, biotin, and pantothenic acid. In: Nutrition During Infancy, Tsang, RC, Nichols, BL (Eds), Hanley & Belfus, Philadelphia p. 236; Newman, V, Food Nutr Bull 1994; 15:161; Slagle, TA, Gross, SJ. Vitamin E. In: Nutrition During Infancy, Tsang, RC, Nichols, BL (Eds), Hanley & Belfus, Philadelphia p. 277; Specker, BL, Greer, F, Tsang, RC. Vitamin D. In: Nutrition During Infancy, Tsang, RC, Nichols, BL (Eds), Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia p. 264; Moran, JR, Vaughan, R, Stroop, S, et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983; 2:629.
MCT: medium chain triglycerides; LCT: long chain triglycerides.

7. Ónæmiskerfi nýbura Takmarkað að stærð við fæðingu
Tekur tíma að þroskast
Útsett fyrir þarmaflóru móður strax við fæðingu
Vörn frá móður fyrst um sinn
IgG berst gegnum fylgju
Miðla bólgu í vefjum og orkukræfu ferli
Brjóstamjólk!
Stærð
ósérhæfða (innate) ónæmissvarið er aðeins örfá prósent miðað við fullorðna. Nokkuð virkt fljótlega e. fæðingu.
sérhæfða (adaptive) ónæmissvarið stækkar hratt e. fæðinguna
tekur nokkrar vikur að virkjast e. að hafa komist í snertingu við sýkil eða bóluefni
þröngt spectrum til að byrja með
Þarmaflóra móður
colonizering gram-neikv baktería í þörmum barnsins ýta undir ónæmisfræðilegt þol
kenning: aukið hreinlæti í fæðingum  aukin tíðni ónæmissjúkdóma??
hafa fengið mótefni gegn þeim bakteríum sem móðir er útsett fyrir (yfir fylgju)
IgG
Endist í 6-8 mán., nær fullorðinsgildum á ári
miðla bólgusvari í vefjum þegar sýkillinn er kominn í vefinn
virkja complement og neutrophila  ræsa pro-inflammatory cytokine (IL-1β, TNF-α og IL-6)

8. Brjóstamjólk ónæmisfræðilegir eiginleikar
The impact of breastfeeding on the development of allergic diseases
M cells í Peyer’s patches safna saman sýklum og öðrum antigenum í görnum móðurinnar og flytja til APC og lymphocyta í Peyer’s pathches. Við það migrera B lymphocytar m.a. slímhúðir og exocrine kirtla eins og brjóstkirtilinn, þar sem þeir framleiða IgA dimers með J-keðju sem tengir þá saman. Þannig geta IgA mótefnin tengst ákveðnum viðtaka, polyIg viðtakinn. Við það verður endocytosa og IgA flyst í gegnum epithel frumurnar og út í exocrine seytið eða brjóstamjólkina – kallast þá secretory IgA.

9. Brjóstamjólk ónæmisfræðilegir eiginleikar
Lymphocytar sem migrera í brjóstkirtilinn framleiða IgA mótefni sem beinast gegn antigenum sem nýlega hafa farið í gegnum meltingarveg móðurinnar. Aftur á móti migrera einnig minnisfrumur út í kirtlana og því munu Secretory IgA í mjólkinni vernda gegn nánast öllum sýklum í umhverfi móðurinnar. Þess vegna er colonizering sýkla úr saur móðurinnar ekki hætttuleg í görnum nýburans. Auk þess sem broddurinn er ríkur af SIgA mótefnum 5-15 g/L. Í fullþroska mjólk er SIgA um 0,5-1 g/L.

10. Secretory IgA Stöðva sýkla sem þegar eru á slímhúðinni
Koma í veg fyrir sýkingu, hlífa vefjum og hindra orkutap
Veita vörn gegn ýmsum sýklum (skammtaháð), m.a.
Vibrio cholerae
Enterotoxic E. coli (ETEC)
Campylobacter
Shigella
Giardia Lamblia

11. Brjóstamjólk ónæmisfræðilegir eiginleikar
Lactoferrin
Aðalpróteinið í fullþroskaðri mjólk
Getur drepið bakteríur, veirur og sveppi
Finnst í þvagi nýbura
Vörn gegn þvagfærasýkingum
Bólgueyðandi virkni
Oligosaccharide
Hindra bindingu baktería og veira t.d.
við slímhúðir í koki
Pneumococci
Haemophilus influenzae
Lactoferrin
Bólgueyðandi virkni
blokkar myndun ýmissa cytokina (IL-1beta, TNF, IL-6 og IL-8) á mRNA stigi
Oligosaccharide
Bakteríur og veirur þurfa að bindast glycolipiðum eða glýcopróteinum á yfirborði þekjufruma til að bindast slímhúðinni og hefja sýkingu.
en oligosaccharide eru gjarna hluti af glycolípíðum og glýcopróteinum.
bakteríurnar og veirurnar bindast þá oligosaccharidum úr brjóstamjólkinni en ekki oligosaccharidum á þekjufrumunum, hlutleysast.
Oligosaccharide

12. Brjóstamjólk Ónæmisfræðilegir eiginleikar
Lactalbumin
Lactoglobulin í kúamjólk, en það getur ýtt undir kúamjólkurofnæmi
Lysozyme
Ensím sem eyðir enterobakteríum og gram jákvæðum bakteríum
Laktósi
Hátt hlutfall í brjóstamjólk (6,8g/100 ml) á móti kúamjólk (0,3g/100 ml)
Sýrir umhverfi í þörmum og heldur aftur af óæskilegum bakteríum

13. Brjóstamjólk ónæmisfræðilegir eiginleikar
Dregur úr tíðni ýmissa sýkinga meðal nýbura, s.s.
Otitis media
Efri og neðri loftvegasýkingar
Niðurgangi
Þvagfærasýkingar
Sepsis
Necrotizing enterocolitis (NEC)
Hvæs í kjölfar sýkingar
Marktækt í þróuðum ríkjum.
Dramatísk áhrif í þróunarlöndunum.

14. Langtíma vörn Brjóstamjólk virkjar ónæmiskerfi ungbarnsins
Bóluefni virka betur
Lymphocytar úr brjóstamjólk teknir upp í görn og finnast í eitlum
Barnið hafnar síður líffærum frá móður
Mynda færri cytotoxiskar T frumur gegn HLA móður
Thymus tvöfalt stærri
Óljóst hvaða þýðingu það hefur
Brjóstagjöf ≥ 3-4 mán. eykur varnir gegn ýmsum sýkingum í nokkur ár
Otitis media
Öndunarfærasýkingar
Ífarandi H. influenzae týpa b (Hib) sýkingar
Hvæsandi bronchitis í kjölfar sýkingar
Niðurgangur
Lymphocytar úr brjóstamjólk finnast í eitlum barnsins
Þetta setur Ásgeir Haraldsson spurningamerki við!
Thymus tvöfalt stærri
merki um virkjun á ónæmiskerfinu, óljóst hvaða þýðingu þetta hefur þó.

15. Ónæmisfræðilegt þol
Brjóstamjólk talin draga úr tíðni auto-immune sjúkdóma, ofnæmis og hugsanlega IBD
Talin vera minni hætta á DM1, MS og RA
Umdeilt
Hægt að koma í veg fyrir celiac sjúkdóm
Sérstaklega ef gluten er bætt við í litlum skömmtum meðan á brjóstagjöf stendur
Chron’s og Colitis Ulcerosa?
Lægri tíðni astma, heymæði og eczema
Fram til 10 ára aldurs
Áhrifa gætir frekar ef í miklum áhættuhópi
Lægi tíðni ofnæmis fyrir kúamjólkurpróteinum
Fram til 18 mánaða aldurs
IBD = inflammatory bowel disease
Fjölómettaðar fitusýrur í brjóstamjólkinni!??!?
Aukin inntaka omega-6 polyunsaturated fatty acids (PUFA) hefur tengst aukningu í tíðni atopiskra sjúkdóma. Röskun á samsetningu ómega-6 og ómega-3 PUFA í mjólk eru tengd atópískum sjúkdómum meðal nýbura og barna. Dýratilraunir sem enn eru í gangi benda til þess að ónæmisfræðilegt þol gegn ovalbumini gæti fengist gegnum mjólkina, sérstaklega ef fitusýru inntöku þungaðrar rottu og rottu sem er að lactera er stjórnað. Niðurstöðurnar benda til þess að ef móðirin neytir hárra skammta af PUFA þá ýti það undir oral tolerance hjá afkvæminu.
Astmi, heymæði og eczema
Rannsóknir hafa verið misvísandi en þó nýlega birt critical review birtra greina sem gefur til kynna nokkuð haldbærar sannanir fyrir því að brjóstamjólk dragi úr tíðni astma og annarra ofnæmissjúkdóma. Aftur á móti er nokkuð vel staðfest að sýkingum með hvæsandi (wheezing) astma einkennum fækkar með brjóstagjöf í meira en 3-4 mán. Passa að rugla því ekki saman!
Subgroup analysa í einni rannsókninni sýndi fram á auknar líkur á astma (recurrent wheezing) eftir 6 ára aldur meðal atopiskra barna EF móðirin var sjálf með astma. Hugsanlega eru cytokine og fleiri þættir í brjóstamjólk atópískra mæðra sem geta haft áhrif á þroska ónæmiskerfisins hjá barninu. Einnig getur verið að þar sem brjóstamjólkin ver nýburann fyrir sýklum í meltingarveginum þá verði færri ónæmisfræðileg svör við sýkingum sem talin eru draga úr ofnæmissjúkdómum.
Offita
brjóstamjólk dregur líklega úr hættu á offitu á aldrinum 5-6 ára og þar með lægri blóðþrýstingur
talið tengjast cytokinum (IL-1beta og TNF-alfa) sem hindra insúlín framleiðslu og blokka insúlín viðtakann og valda þannig insúlín viðnámi.
einnig eru fleiri boðefni svo sem leptín sem örvar TH1 mekanisma og stjórnar matarlyst.

16. Rannsóknir á brjóstamjólk
Siðferðilega ekki hægt að slembiraða í hópa (brjóstamjólk vs. þurrmjólk)
Observational stúdíur
Erfitt að meta orsakasamhengi
Konur sem gefa brjóst stunda frekar heilbrigt líferni
T.d. reykja síður
Börn sem fá brjóstamjólk fara síður á dagheimili
Öfugt orsakasamhengi
Mæður gefa frekar brjóst (og í lengri tíma) ef þeim finnst líklegt að barnið geti fengið ofnæmi
Áhrif breytinga tengdum sjúkdómnum
Mæður gefa lengur brjóst ef barnið fer að sýna einkenni sjúkdómsins
Börn sem komin eru með einkenni ekki tekin inn í úrtak rannsóknar
Skilgreining brjóstagjafar
Samanburður milli rannsókna erfiður
Áhrif breytinga tengd sjúkdómnum = disease-related modification of exposure
Skilgreining brjóstagjafar
eingöngu vs. að hluta til
aldrei vs. sjaldan

17. Takk fyrir

18. Heimildir
Jónsdóttir E. Brjóstagjöf (samantekt). Kvennadeild LSH, sept
Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A et al. Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85: 635S-8S.
Fleischer DM. The impact of breastfeeding on the development of allergic diseases. Hlaðið niður af (UpToDate), maí 2009.
Hanson LÅ, Korotkova M, Håversen L, Mattsby-Baltzer I, Hahn-Zoric M, Silfverdal SA et al. Breast-feeding, a complex support system for the offspring. Pediatric International 2002; 44:
Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Immunobiology the immune system in health and disease. 6th ed. New York: Garland Science Publishing 2005;
Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics In: Krebs NF and Primak LE, ed. Pediatric Nutrition and Nutritional Disorders. 5th ed. USA: Saunders 2005;
Schanler RJ. Infant benefits of breastfeeding. Hlaðið niður af (UpToDate), maí 2009.
Schanler RJ. Nutritional composition of human milk for full-term infants. Hlaðið niður af (UpToDate), maí 2009.

19. Læknaneminn og brjóstamjólkin
Lúðvík átti sér þann draum æðstan að verða læknir.
Hann hafði stundað námið af samviskusemi og kveið í engu munnlega prófinu sem í vændum var, enda maðurinn vel lesinn. Þegar stundin rann upp átti hann að svara spurningunni:
„Hverjir eru fjórir helstu kostirnir við brjóstamjólk?“
Án þess að hika svaraði hann:
„Í fyrsta lagi inniheldur hún bestu blöndu næringarefna, sem völ er á fyrir barnið. Í öðru og þriðja lagi er hún varin fyrir sýklum í brjóstum móðurinnar og svo örvar mjólkin ónæmiskerfi barnsins.“
Þegar hér var komið fraus allt fast hjá læknanemanum.
Hann gat með engu móti fundið fjórða atriðið sem á vantaði. Hann fann svitann spretta fram á enninu og honum varð kalt á tánum. Loks fékk hann hugljómun mitt í angistinni og sagði:
„Og svo kemur hún í svo flottum umbúðum.“
Læknablaðið 2001/87