1. Óli Hilmar og Kerl Erlingur Leiðbeinandi: Tómas Guðbjartsson
Thorax trauma
Óli Hilmar og Kerl Erlingur
Leiðbeinandi:
Tómas Guðbjartsson

2. Anatómía Hjarta Lungu Brjóstveggur Vélinda Ósæð Gollurshús Kransæðar
Mjúkvefur
Æðar
Brjóstveggur
Rifbrot
Vélinda
Ósæð

3. Thorax trauma
Sljór - Blunt Vs Skerandi - Penetrating

4. Thorax trauma 10% sjúklinga með áverka eru með alvarlega áverka
Hæðsta dánartíðni hjá sjkl með blandaða áverka, helst brjósthols- auk kviðar- eða höfuðáverka
2/3 með blunt áverka einnig með aðra áverka

5. Forgangsröðun Primary survey Secondary survey og greining Loftvegir
Pneumothorax (Opinn vs. Tensions)
Haemothorax
Flekabrjóst
Tamponade
Thoracostomy?
Thoracotomy?
Secondary survey og greining
Lungnamar
Hjartamar
Aortu áverki
Þindar áverki
Vélinda áverki
Tracheobronchial áverki

6. Hvað skal gera? S-in þrjú
Saga
Frá sjúkling, sjkrfl.mönnum eða öðrum á slysastað
Skoðun
ABC
Framkvæma meðan saga er fengin
Skanna/sýni
TS trauma, CXR, astrup, krossa fyrir blóði, sölt og albúmín
Saga = hve mikill var krafturinn við slysið, hvernig vegnar öðrum sem lentu í slysinu, meðvitunda sjkl, tími frá slysi
Hemoglóbín og hematokrít segja lítið til um blóðstatus í bráðum aðstæðum.

7. A+B = öndunarvegur og öndun
Tryggja öndunarveg
Oropharyngeal öndunarvegur, endotracheal tube, bronchoscope, tracheostomy
Meðvitund m.t.t. Aspiration
Horfa + þreyfa + Hlusta
Ávallt að intubera ef í efa
Gefa róandi fyrst, hafa hálsbrot í huga
Thoracostomy
Ef grunur um pneumo- eða haemothorax
Hypoxia er alvarlegasta teikn thorax-trauma, alltaf að tryggja súrefnistransport til vefja.
Bronchoscopy þegar miklir áverkar á hálsi eða efra brjóstholi. Tracheostomy þarf nær aldrei.
Oftast beðið með thoracostomy þar til rtg mynd staðfestir en gera ef grunur er mjög sterkur

8. Tracheostomy

9. C = Blóðrás Setja upp 2 stórar venunálar
Þrýstingur á mikið blæðandi sár
Nokkur atriði geta orsakað hjartabilun og shock-ástandi
T. Pneumothorax
Pericardial tamponade
Myocardial contusion
Myocardial infarction
Coronary air embolization
Meta húðhita og raka á búk, útlimir kaldir eða heitir? litur
HR yfir er merki um hypovolemíu
háræðafylling
Blóðþrýstingur
Hálsvenuútvíkkun
Optimal er að hafa hana central, fylgjast með cvþrýst.
Shock einkenni = Tími skiptir hér miklu máli. Á hve löngum tíma þróast shock ástand
Hypofusion og/eða shock ásamt útvíkkuðum hálsvenum er merki um hjartabilun í bjróstkassaáverkum
Blóðþrýstingur = Fyrir fyrstu 20% af blóðmissi bætir kerfið það upp. Er minnst markverður hvað ástand kerfis varðar. Dettur skyndilega hjá ungu fólki

10. Rannsóknir Rtg. Lungu TS-skann Blóðprufur Ómskoðun
RTG. = um leið og sjkl kemur á spítala og ca. Klst seinna til að fylgjast með þróun mála
TS skal framkvæma ef rtg bendir til þess, t.d. Ef miðmæti er víkkað
Ómskoðun bætir litlu við en hjartaómskoðun getur gefið okkur miklar upplýsingar, getur útilokað sjúkdómsástand sem annars tekur langan tíma að greina.

11. Meinalífeðlisfræði Vefjasúrefnisskortur vegna blæðingar
Hypovolemia
V/Q mismatch vegna lungnamars, hematoma eða lungnahruns
Aukin brjóstholsþrýstingur vegna tension eða open pneumothorax
Dælubilun
1)T. Pneumothorax 2)Pericaridal tamponade 3)Myocardial contusion 4)Myocardial infarction 5)Coronary air embolization

12. Brjóstveggur Blunt Penetrating Rifbrot Bringubeinsbrot Flekabrjóst Mar
Blæðing
Opin sár

13. Tension pneumothorax Lífshættulegt ástand! Orsakir Klínísk greining!
Meðhöndla án tafar
Orsakir
Blunt trauma með/án rifbrota
Penetrating
Iatrogen
Klínísk greining!
Brjóstverkur (90%) og öndunarerfiðleikar (80%)
minnkuð öndunarhljóð, tympany ipsilateralt, tracheal deviation, þaninn venustasi
Lungna- eða bronchial rifa sem verkar sem einstreymisventill (þ.e. Hleypir lofti frá öndunarvegum en ekki til baka)  hækkaður intrathoracal þrýstingur.
Mediastinum þrýst contralateralt og fer að lokum að þrýsta á gagnstætt lunga
Þrýstingur á hægri gátt  minnkað venous return
Þrýstingur á gagnstætt lunga  hypoxia!
 hypotension!
8600 einstaklingar með spontant pneumo í BNA (= 8,6 Ísland), kk:kvk 6:1
Ef grunur um TP á SBM, þá strax 100% súrefni
Brjóstholskeri fær að vera í a.m.k. 3 daga
Myndrannsóknir: eingöngu í vafamálum og ef ástand sjúklings er stabílt
Mjög svipuð presenation og í myocardial rúptúru með tamponade
Sjúklingar í mestri hættu á þessu: COPD sjúklingar á ventilator, ARDS etc

14. Tension pneumothorax

15. Tension pneumothorax Lofttæming með nál
2. millirifjabil í miðclavicular línu, beint ofan við rifið (A)
Setja þarf upp brjóstholskera í kjölfarið

16. Open pneumothorax Frjálst flæði lofts Einkenni Meðferð
Um innri öndunarvegi
Í gegnum brjóstvegg
Einkenni
Klínísk greining
Hröð og grunn öndun
“Sucking wound”
Meðferð
“occlusive dressing”
Brjóstholskeri
Klínísk greining, þ.e. Staðsetja sár, hröð og grunn öndun, ekki tracheal deviation, ekki venustasi
E.t.v. Loftbólur út frá sári  díagnóstískt
100% súrefni, occlusive dressing

17. Open pneumothorax

18. Haemothorax Penetrating trauma Small-moderate Large
Lungnamynd, CT, FAST
Large
Klínísk greining
Tympany ipsilateralt, fjarlæg öndunarhljóð, tachycardia, hypotension
Blóðlitur
Dökkur: bláæðarblóð
Ljós: slagæðarblóð
Orsakir: penetrating trauma (d rifbrot), pneumothorax, lungnainfarct, blóðþynningarmeðferð. Einnig blunt trauma
Flestir orsakaðir af rifbrotum, lungnamari og minniháttar venuáverkum. Þetta læknast af sjálfum sér.
Ekki mediastinal eða tracheal deviation nema massífur heamothorax

19. Haemothorax Meðferð Fylgikvillar Infusion
Rannsóknir: Hb, blóðgös, krossa blóð
Brjóstholskeri
Acute thoracotomy
>1500mL í akút fasa
>200mL/klst næstu 2-4 klst
Fylgikvillar
Atelectasis, empyema
Rannsóknir: Hb, blóðgös, krossa blóð
Complications: atelectasis, empyema
Þar sem blóðleifar eru tilvalin sýkingarhreiður, þá er aggresíf meðferð réttlætanleg

20. Brjóst mögulega fixerað í hyper-expansion. Minnkuð eða ekki til staðar
Trachea
Expansion
Öndunarhljóð
Percussion
Tension pneumothorax
Gagnstætt
Minnkuð.
Brjóst mögulega fixerað í hyper-expansion.
Minnkuð eða ekki til staðar
Hyper-resonance
Simple pneumothorax
Miðlínu
Minnkuð
Geta verið minnkuð
Eðlileg oftast.
Haemothorax
Minnkuð ef stór. Eðlileg ef lítill.
Dauf, ekki síst posteriort
Pulmonary contusion
Eðlileg
Eðlileg.
E.t.v. brakhljóð
Lung collapse
Ipsilateralt
E.t.v. minnkuð

21. Thoracostomy Pneumothorax, heamothorax et.c.
Steríll búnaður og staðdeyfing (1% lidocaine)
2-3cm skurður í 5. millirifjabil í midaxillary línu
Exploration
Ísetning
3-4cm skurður yfir 5. eða 6. rifi í midaxillary línu

23. Opin Aðgerð? Blæðing (Hemorrhage)
Sundrun öndunarvega (Major airway disruption)
Hjarta-og æða meiðsli (Cardiac and vascular injuries)
Vélindasundrun (esophageal disruption)
Þindarrof (Diaphragmatic disruption)

24. Flekabrjóst Einkenni Meðferð
Öndunarerfiðleikar + andstæð hreyfing fleka
Subcutant emphysema
Meðferð
Millirifja blokkdeyfing
Huga að hypoxiu
Aðgerð
Þegar fjölmörg rif brotna samtímis. Hypoxía getur orðið vegna lungnamars. Vital capacity minnkar vegna öfugra hreyfinga fleka.
Endotracheal intubation + Súrefni
Leggjast á brjóstið þar sem defect er
Aðgerð = festa fleka utan frá eða innan frá

25. Cardiac tamponade Einkenni, teikn
Hypotension, dauf hjartahljóð, útvíkkaðar hálsæðar, stækkaður hjartaskuggi, pulsus paradoxus
Er oftast penetrating trauma
Hálsvenur eru með greinilegum systolískum bylgjum.
Beita skal hjartaómun til greiningar, má gera ómstýrða stungu á tamponade.

26. Lungnamar Einkenni Fylgikvillar Meðferð Afdrif CXR eða CT
ARDS, lungnabólga, atelectasis, Resp. failiure
Meðferð
öndunarstuðningsmeðferð
Afdrif
3-5 daga gróningatími
Sjást á eðlilegri lungnamynd eftir 1-2 daga, Sjaldan greint klínískt. Þetta er bjúgur og blæðing inn í vefinn. Er mögulegur dauðavaldur
Þetta er oftast eftir blunt áverka og oft er þetta samfara flail chest.
Öndunarstuðningsmeðferð = Ef merki um hypoxiu skal intubera og koma á ventilator

27. Tracheobronchial rof Sjaldgæft Blunt áverki Einkenni Meðferð
Dyspnea og loftbrjóst,
Meðferð
Thoracostomy, Thoracotomy
Örmyndun veldur lokun á loftveg og þarf að skera þann hluta í burtu.

28. Ósæðaráverki Fá/Engin einkenni eða teikn Greining:
Verkur aftur í bak, erting í hálsi
Greining:
Lungnamynd
Víkkun á mediastinum
CT með skuggaefni
Mikil neikvæð hröðun í umferðarslysum

29. Ósæðaráverki Meðferð BÞ Púls Opin aðgerð Ungir ≈ 100mmHg
Eldri ≈ mmHg
Púls
< 100/mín
Opin aðgerð
Viðgerð
Graft ísetning
Stent
Esmolol: lár T1/2 (alltaf hætta á hypotension í þessum sjúklingum)
Gætum þurft að gefa nitro, þó ekki fyrr en B-blokkar hafa verið fullreyndir
Setja upp pulmonary artery cateter
Stentin eru að ryðja sér til rúms og lofa góðu, verða að öllum líkindum allsráðandi í framtíðinni

30. Hjartaáverkar Hjartamar Hjartarof Skemmdir á lokum
EKG arrythmíur, infarct-líkar breytingar
Með eða án beinbrots
Hjartarof
Pericardial tamponade
Skemmdir á lokum
Hjartamar er oft einkennalaust

31. Þindarrof Ca. 1% blunt trauma Einkenni
Öndunarerfiðleikar, Minnkuð öndunarhljóð, pneumoperitoneum, herniae
% þeirra sem leita á spítala vegna blunt trauma. Oft eftir mótorhjólaslys
(1) marked respiratory distress, (2) decreased breath sounds on the affected side, (3) palpation of abdominal contents upon insertion of a chest tube, (4) auscultation of bowel sounds in the chest, (5) paradoxical movement of the abdomen with breathing, and/or (6) diffuse abdominal pain

32. Tilfelli
Sternotomy