1. Viðbrögð við aðskotahlut í öndunarvegi
Rut Baldursdóttir
Læknanemi

2. Aðskotahlutur í öndunarvegi
Faraldsfræði:
komur barna yngri en 14 ára á bráðamóttöku í USA árið 2000.
Árlega í kringum 3500 dauðsföll í USA.
Fimmta algengasta ástæða dauðsfalla af völdum slysa í USA.
80% tilfella hjá börnum undir 3 ára aldri
Aðskotahlutur í öndunarvegi getur verið lífshættulegt ástand og mikilvægt er að bregðast skjótt og rétt við. Aðskotahlutur getur stíflað öndunarveg og þar með skert eða jafnvel stoppað súrefnisflæði og öndun.
Þetta er nokkuð algeng ástæða komu barna á bráðamóttöku. Sem dæmi voru bmt tilfelli í Bandaríkjunum árið 2000 og þar voru einungis talin börn yngri en 14 ára. Dauðsföllum hefur farið hratt minnkandi frá tilkomu berkjuspeglunnar en samt sem áður eru í kringum 3500 dauðsföll ár hvert í Bandaríkjunum og aðskotahlutur í öndunarvegi er fimmta algengasta ástæða dauðsfalla af völdum slysa. Og hjá börnum yngri en eins árs er þetta aðaldánarorsök sökum slysa.
80% tilfella gerast hjá börnum undir 3 ára aldri og hæsta tíðnin er á milli eins og tveggja ára barna. Það gefur svo sem augaleið þar sem börn á þessum aldri eru komin með færni til þess að setja upp í sig smáa hluti og mat sem þau ráða ekki við að tyggja. Einnig hafa yngri börnin smærri öndunarveg sem verður auðveldlega obstructivur .

3. Aðskotahlutur í öndunarvegi
Einkenni: Fara eftir staðsetningu
Larynx eða trachea: aphonia, cyanosis, meðvitundarleysi, dauði
Lungu: hósti, hvæsiöndun, minnkuð öndunarhljóð.
Einkenni fara að miklu leyti eftir því hvar aðskotahluturinn festist. Ef hann festist í koki eða barka þá verða einkenni almennt mun alvarlegri þar sem það veldur algjörri eða nánast algjörri öndunarteppu. Barnið nær ekki að gefa frá sér hljóð, hósta eða gráta og byrjar að blána. Missir síðan meðvitund og getur valdið dauða fremur fljótlega ef ekki er gripið inn í.
Ef aðskotahluturinn stoppar hins vegar neðar í öndunarfærum og þá algengast í aðalberkjum annað hvors lungans verða einkenni yfirleitt vægari og barnið presenterar oft með hósta, hvæsiöndun og minnkuð öndunarhljóð sem er mikilvægt að greina frá öðrum öndunarfærasjúkdómum eins og td bronchiolitis og asthma.

4. Heimlich Maneuver “Five and five” approach for infants.
5 back blows, 5 quick chest compressions
Ef um bráðatilfelli er að ræða og barn lendir í því að aðskotahlutur festist í með þeim afleiðingum að það nær ekki að hósta eða gráta og byrjar að blána vegna öndunarteppu er Heimlich aðferðin notuð. “fife and fife” approach er notuð ef barnið er undir 1 árs eða þar til barnið er orðið of þungt til þess.
Viðkomandi sest með barnið, lætur það liggja á öðrum handleggi sínum og styður við kjálka barnsins með hendinni. Bankar síðan ákveðið á bak barnsins með hinum handleggnum 5x.
Síðan snýr viðkomandi barninu við og hnoðar 5x með 2 fingrum (á neðsta þriðjungi bringubeinsins).
Ef aðskotahluturinn kemur ekki upp og barnið byrjar ekki að anda er þetta endurtekið þar til barnið missir meðvitund.
Hjá eldri börnum er notuð sama aðferð og hjá fullorðnum. Viðkomandi tekur utan um barnið og leggur hnefa annarar handar fyrir ofan nafla og neðan brjóstkassa, þrýstir síðan snögglega þar til hluturinn kemur upp eða þar til barnið missir meðvitund.

5. Endurlífgun- ABC
Airway-Öndunarvegur: Opnaður með því að leggja hönd á enni og lyfta undir kjálka. Ef aðskotahlutur sést vel er hægt að nota Magill forceps eða suction.
Ef að Heimlich aðferðin hefur ekki borið árangur, barnið er meðvitundarlaust og andar ekki er rétt að hefja endurlífgun. Til þess að opna öndunarveg er hönd lögð á enni barnsins og lyft undir kjálka þess með fingrum, en ekki þrýsta á mjúkvefi þar sem það getur þrengt öndunarveginn. Ef aðskotahlutur sést vel er hægt að prufa að nota Magill forceps eða sog til þess að fjarlægja hann.

6. Endurlífgun- ABC Breathing- Öndun: Kokrenna. Barkaþræðing.
Ef ekkert loftstreymi heyrist þegar eyru eru lögð að vitum barnsins og brjóstkassi þess hreyfist ekki þarf að blása í það lofti með belg og maska á um 1-1,5 sek. Ef brjóstkassi lyftist ekki getur auðveldað að nota kokrennu sem á að ná frá munnviki að kjálkahorni (mandibular angle). Ef það heldur áfram að vera erfitt að blása í lungun vegna aðskotahlutarins er hægt að barkaþræða og ýta hlutnum niður í annað lungað, yfirleitt þá aðalberkju. Síðan er slangan dregin aftur upp og þá er hægt að ventilera hitt lungað þar til aðskotahluturinn yrði fjarlægður í berkjuspeglun. (Mikilvægt er að vera með rétta stærð barkarennu; þvermál (mm)=16+ aldur barns í árum /4 ?)
Berkjuspeglun hjá börnum er gerð í svæfingu og er kjörin meðferð til að fjarlægja aðskotahlut úr berkjum. Vel heppnast til í um 95% tilfella og fylgikvillar eru sjaldgæfir. Mikið notað hjá börnum með grun um aðskotahlut sem presentera ekki með acute einkenni.
Ef allt kemur fyrir ekki og aðskotahluturinn situr fastur fyrir ofan eða neðan raddböndin og ekki hefur tekist að ná honum með þeim aðferðum sem ég hef greint frá er hægt að gera Needle cricothyrotomy þar sem nál er stungið í gegnum cricothyroid membrane og catheter rennt niður svo hægt sé að halda öndunarveginum opnum og ventilera barnið.

7. Needle cricothyrotomy
Passing an over the needle catheter through the cricothyroid membrane: temporary secure airway to oxygenate and ventilate.

8. Endurlífgun- ABC
Circulation- Blóðflæði: enn ekkert lífsmark eftir öndunaraðstoð. Þreifa púlsa, enginn eða <60 = Hjartahnoð.
Ef barnið sýnir engin lífsmörk þeas hreyfingu, hósta eða öndun eftir að andað hefur verið 5x þá þarf að þreifa púls sem er gert á innanverðum upphandlegg hjá börnum yngri en 1 árs á brachial artery en á hálsæðum hjá stærri börnum líkt og hjá fullorðnum. Ef enginn eða daufur púls er til staðar <60 þá þarf að hefja hjartahnoð; Hjá yngstu börnunum eru notaðir 2 fingur sömu handar eða ef tveir eru við endurlífgun er gripið utan um brjóstkassa barnsins og þrýst með þumalfingrum. Þrýst er á neðsta þriðjung bringubeins ca 1/3 af dýpt brjóstkassans. Hjá stærri börnum er notuð ein hönd eða tvær eins og hjá fullorðnum hjá þeim elstu. Í öllum aldurshópum á hraðinn að vera 100x á mín og hlutfall öndunar 2:15 þegar tveir eru við endurlífgun en 2:30 ef 1. Eftir barkaþræðslu anda 12-20x á mín án þess að gera hlé á hjartahnoði meðan öndunaraðstoð er veitt. (Þetta á þó ekki við um nýbura)
Ef öndunaraðstoð og hjartahnoð dugar ekki til þarf að gefa lyf og veita aðra viðeigandi meðferð sem ég mun ekki fjalla nánar um hér í dag.

9. Takk fyrir