1. مستند سازی اطلاعات پزشکی
احمد عزيزي
عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكي
دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز

2. داده‌ها در پزشكي
داده‌هاي نقلي، متني، اندازه‌گيريهاي عددي، سيگنالهاي ثبت شده، ترسيمي و عكسبرداري.
داده‌هاي نقلي مانند، توصيف بيماري فعلي‌ توسط بيمار، تاريخچه فاميلي و بررسي سيستمهاي بدن. اين داده‌ها عموماً به صورت شفاهي جمع‌آوري شده و به صورت متن در پرونده پزشكي ثبت مي‌گردد. عبارتهاي كاملي كه به صورت استاندارد عاميانه جهت برقراري ارتباط بين كادر پزشكي به كار مي‌رود، نمونه‌اي از داده‌هاي متني است. داده‌هاي عددي مانند، تستهاي آزمايشگاه و علائم حياتي(درجه حرارت و نبض). نوار قلب مثال شناخته شده‌اي از علائم ثبتي است. رسم تصوير ساده از نا‌هنجاري كه ‌پزشك‌ مشاهده‌كرده ‌است، كاربردي‌ازداده‌هاي ترسيمي است.

3. گزارشات پزشکی شرح حالMedical History معاینات بدنیPhysical Examination
سیر بیماریProgress Notes
عمل جراحی Operation Report
تشخیصیPathology, Radiography,… Report
دستورات Physician Order
خلاصه پروندهSummary
مشاورهConsultation
بیهوشی Anesthesia

4. گزارش شرح حال شکایت اصلی بیمار Chief Complaint (CC) تاریخچه فعلی:
تاریخچه بیماری فعل History of Present Illness
تاریخچه گذشته بیمار Past Medical History
تاریخچه خانوادگی Family History
تاریخچه اجتماعی Social History
تاریخچه شغلی Occupational History
مرور سیستمهای بدن Review of System
این گزارش باید ازطریق مصاحبه با بیمار یا در موارد خاص از کسی که بتواند حقایق را به خوبی بیان کند اخذ شود. در صورت باید منبع شرح حال ثبت شود.
شرح حال مستند شده توسط دانشجویان پزشکی می بایست توسط پزشک معالج (متخصص) تأیید شود.
تاریخچه فعلی:
موضع دارای مشکل Location
مشخصه نشانه یا درد(سوزش) Quality
درجه نشانه یا درد با مقیاس 1 تا 10 یا به صورت شدید، مدوام Severity
مدت وجود نشانه یا درد Duration
هنگام پیداش نشانه یا درد(صبح، قبل از غذا) Timing
شرایط همراه با نشانه یا درد Context
عوامل مؤثر بر نشانه یا درد(کاهش یا شدت) Modifying factor
شکایت اصلی دلیل مراجعه به پزشک را از زبان بیمار به وسیله بیان نشانه، مشکل،وضعیت و ... شرح می دهد.
مرور سیستم های بدن از طریق پرسش سئوالاتی از بیمار انجام می گیرد.

8. گزارش معاینات بدنی تظاهر عمومی بیمار General Appearance
علائم حیاتی Vital Sings
داده های آزمایشگاهی Laboratory Data
یافته های مثبت Positive Findings
تشخیص اولیه (افتراقی) Impression
طرح درمان Plan
معاینات بدنی که ممکن است از طریق مشاهده، لمس، دق و سمع انجام شود، جنبه عینی دارند.

12. گزارش سیر بیماری شرح مسیر و جریان بیماری یا بهبودی پاسخ بیمار به درمان
بیان وضعیت بیمار هنگام ترخیص
روشهای ثبت سیر بیماری
مبتنی بر وضعیت
مبتنی بر مشکل POMR (Problem Oriented Method)

13. روشهای ثبت سیر بیماری SOAP مبتنی برمشکل مبتنی بر وضعیت Subjective
وضعیت هنگام پذیرش Admit Note
وضعیت هنگام درمان Follow-up / Treatment Note / Daily Note
وضعیت هنگام ترخیص (نهایی) Final Note
مبتنی برمشکل
SOAP
Subjective
Objective
Assessment
Plan of treatment

30. مستند سازی اصطلاحات پزشکی
عدم استفاده از اختصارات و واژه های غیر استاندارد به ویژه در تشخیص نهایی، اقدامات، علل خارجی حوادث و علل فوت.
در موارد خاص در اولین بار استفاده از اختصارات، گسترده آن نیز باید ذکر گردد.
در یک مرکز درمانی می بایست لیستی از اختصارات تهیه و پس از تأیید در اختیار همه استفاده کنند گان قرار گیرد.
عدم استفاده از اصطلاحاتی که در بر گیرنده نام یک شخص است(Eponym) و به جای آن از اصطلاحات آناتومیک و یا اقدامات استفاده شود.
Thompson operation
Cleft lip
Correction of lymph edema