1. بررسی اثر درمان پروفیلاکتیکت سیستم اعصاب مرکزی روی عملکرد ذهنی در کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک
دکتر اعظم السادات هاشمی، دکتر صدر عاملی، معصومه نودهی، راجئه محمدیان امیری

2. مسئله تحقيق : آیا درمان پروفیلاکتیک سیستم اعصاب مرکزی روی عملکرد ذهنی کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک اثر می گذارد؟ هدف كلي طرح : تعیین اثر درمان پروفیلاکتیک سیستم اعصاب مرکزی روی عملکرد ذهنی در کودکان مبتلا لوسمی حاد لنفوبلاستیک نوع و روش مطالعه، جامعه مورد بررسي و خلاصه روش اجرا: این تحقیق بر روی 20 کودک مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک که بدون درگیری سیستم اعصاب مرکزی تحت شیمی درمانی و رادیوتراپی واحدی قرار گرفتند انجام می شود.در این بررسی خواهر و برادر سالم کودک مورد بررسی (با اختلاف سن2+_2- سال) به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته می شوند. افراد تحت شیمی درمانی و یا در پایان دوره ی شیمی درمانی که تحت پروتکل واحدی قرار گرفته اند در این بررسی وارد می شوند وIQ آنها بر حسب سن, جنس و مدت زمان استفاده از دارو و رادیوتراپی مورد بررسی قرار می گیرند. و با گروه کنترل مقایسه می شود.

3. مقدمه و معرفي طرح :
در کودکان لوسمی حاد لنفوبلاستیک شایعترین نوع سرطان سلول های سفید خون (لوسمی)بوده به طوری که 75% از لوسمی حاد کودکان را شامل می شود.(نلسون) این بیماران تحت درمان با رادیوتراپی به همراه MTX_IT قرار می گیرند از آنجائیکه بررسی اثر رادیوتراپی بر روی در کشور ما انجام نشده است این تحقیق به این صورت انجام می شود که کلیه کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک بر حسب سن , جنس ,مدت زمان شروع دریافت دارو و رادیوتراپی تحت بررسیIQ قرار می گیرند. آقای رابینسون و همکارانش در سال 1983 در تحقیقی روی 50 بازمانده ی کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک در سال 1974_1972 که تحت درمان با شیمی درمانی نگهدارنده و پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی که شامل رادیوتراپی جمجمه ای بود انجام دادند. این تحقیق نشان داد که سن رادیوتراپی ارتباط نزدیکی با اختلاف ایجاد شده بین verbal IQ و performance IQ دارد و در بچه های کم سن کاهشverbal IQ بیشتر از performance IQ بود.(1)

4. آقای هاوارد و همکارانش در سال 2004 در تحقیقی میزان تاثیر پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی با رادیوتراپی جمجمه ای و شیمی درمانی روی عملکرد ذهنی 24 بچه مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک را بررسی کردند.خواهر و برادر سالمشان به عنوان کنترل در نظر گرفته شدند. بیمارانی که در سنین پایین درمان پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی دریافت کردند میزان IQ کاهش بیشتری را نسبت به کسانی که در سنین بالاتر این نوع درمان را دریافت کرده بودند نشان دادند.بیمارانی که این درمان را دریافت نکردندIQ , آن ها با برادر یا خواهر سالمشان از نظر آماری تفاوتی نداشت.(2) خانم آنا مدو در سال 2003 در یک تحقیق افراد را با تست های هوش استاندارد طی ماه اول درمان و دوره های بعد از آن ارزیابی کردند. در تمامی افراد نمونه پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی انجام شد. کاهشIQ در اکثر افراد نمونه به صورت آشکار دیده شد که این کاهش در بچه های کم سن بیشتر بود.(3) در بررسی دیگری که توسط ورجینیام پکهام و همکارانش در سال 1988 انجام شد سطح موفقیت تحصیلی را در بازمانده های بیماران لوسمی حاد لنفوبلاستیک در 23 بچه که تحت درمان باrad 2400 پرتو افکنی جمجمه ای و .IT_MTX و شیمی درمانی استاندارد طی10_8 سال ارزیابی کردند.کاهشIQ به صورت آشکارا مشاهده شد.(4)

5. بررسي متون (Literature review) :
آقای رابینسون و همکارانش در سال 1983 در تحقیقی روی 50 بازمانده ی کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک در سال 1974_1972 که تحت درمان با شیمی درمانی نگهدارنده و پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی که شامل رادیوتراپی جمجمه ای بود انجام دادند.کاهش full IQ و verbal IQ در جنس مونث و کاهشperformance IQ در دوره های طولانی مدت شیمی درمانی و کاهش full IQو verbal IQ در بچه های کم سن تحت درمان با رادیوتراپی نشان داده شد.همچنین این تحقیق نشان داد که سن رادیوتراپی ارتباط نزدیکی با اختلاف ایجاد شده بین verbal IQ و performance IQ دارد و در بچه های کم سن کاهشverbal IQ بیشتر از performance IQ بود.(1)

6. آقای هاوارد و همکارانش در سال 2004 در تحقیقی میزان تاثیر پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی با رادیوتراپی جمجمه ای و شیمی درمانی روی عملکرد ذهنی 24 بچه مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک را بررسی کردند.خواهر و برادر سالمشان به عنوان کنترل در نظر گرفته شدند. بیمارانی که در سنین پایین درمان پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی دریافت کردند میزان IQ کاهش بیشتری را نسبت به کسانی که در سنین بالاتر این نوع درمان را دریافت کرده بودند نشان دادند.بیمارانی که این درمان را دریافت نکردندIQ , آن ها با برادر یا خواهر سالمشان از نظر آماری تفاوتی نداشت.(2) خانم آنا مدو در سال 2003 در یک تحقیق افراد را با تست های هوش استاندارد طی ماه اول درمان و دوره های بعد از آن ارزیابی کردند. در تمامی افراد نمونه پروفیلاکسی سیستم اعصاب مرکزی انجام شد. کاهشIQ در اکثر افراد نمونه به صورت آشکار دیده شد که این کاهش در بچه های کم سن بیشتر بود. همچنین این بررسی نشان داد که 6 کودک که طی چندین سال متوالی تحت شیمی درمانی بدون پرتوافکنی جمجمه ای قرار گرفته بودند میزانIQ کاهش نیافت.(3) در بررسی دیگری که توسط ورجینیام پکهام و همکارانش در سال 1988 انجام شد سطح موفقیت تحصیلی را در بازمانده های بیماران لوسمی حاد لنفوبلاستیک در 23 بچه که تحت درمان باrad 2400 پرتو افکنی جمجمه ای و .IT_MTX و شیمی درمانی استاندارد طی10_8 سال ارزیابی کردند.کاهشIQ به صورت آشکارا مشاهده شد. این بچه ها با تست های استاندارد هوش طی درمان و دوره های پس از درمان بررسی شدند. بچه ها در خواندن و ریاضی چه قبل از درمان و چه پس از آخرین باری که میزان IQ آن ها ارزیابی شد سطح کمتر از سطح مورد انتظار را نشان دادند همچنین این تحقیق نشان داد که جنس و میزان IQ اولیه با میزان موفقیت تحصیلی در ارتباط نبود.(4)

7. الف- اهداف اصلي طرح : 1- : بررسی اثر درمان پروفیلاکتیک سیستم اعصاب مرکزی روی عملکرد ذهنی کودکان مبتلا در لوسمی حاد لنفوبلاستیک ب - اهداف ويژه طرح : 1- تعیین و مقایسه میانگین IQ در دو گروه مورد مطالعه 2-تعیین و مقایسه میانگین IQ بر حسب طول مدت درمان ج – اهداف كاربردي : استفاده از متد های آموزشی ویژه برای کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک د - سؤالات و فرضيات : 1- میانگین IQ در 2 گروه مورد مطالعه بر حسب طول دوره درمان چقدر است؟ 2 – میانگین IQ بر حسب طول دوره درمان در کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک چقدر است؟ 3- میانگین IQ با طول دوره درمان در کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک ارتباط دارد. 3-میانگین IQ در در دو گروه مورد مطالعه متفاوت است.

8. روش اجراي طرح بطور دقيق:
کودکانی که با تشخیص لوسمی حاد لنفوبلاستیک به بیمارستان شهید صدوقی مراجعه کردند (حدودا 20 نفر) از سال 1389 تا 1381 و تحت شیمی درمانی و رادیوتراپی سیستم اعصاب مرکزی ( rad1800) بدون درگیری سیستم اعصاب مرکزی قرار گرفتند مورد بررسی قرار می گیرند. در این بررسی خواهر و برادر سالم کودک مورد بررسی (با اختلاف سن2+_2- سال) به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته می شوند. افراد تحت شیمی درمانی و یا در پایان دوره ی شیمی درمانی که تحت پروتکل واحدی قرار گرفته اند در این بررسی وارد می شوند وIQ آنها بر حسب سن, جنس و طول دوره درمان (دورهای 1ساله) به وسیله تست Reiven توسط یک روانشناس مورد بررسی قرار می گیرند. و با گروه کنترل مقایسه می شود. و در این تحقیق سن و جنس با هم match شدند.

9. متغيرها (Variables): مشخصات ضریب هوشی * نمره جنس 1-مرد 2-زن سن سال
رديف
مشخصات
مستقل
وابسته
كمي
كيفي
تعريف علمي
مقياس
پيوسته
گسسته
اسمي
رتبه اي
ضریب هوشی *
نمره
جنس
1-مرد 2-زن سن
سال
گروه
مورد
کنترل
مدت زمان از شروع بیماری

10. 2-2-3 نوع و روش مطالعه (Type & Methods of Study) :
این مطالعه یک مطالعه مورد شاهدی می باشد.
3-2-3 روش نمونه گيري وتعيين حجم نمونه (Sampling Procedure) :
با توجه به مطالعات مشابه (2) و رابطه زیر
(z1-α/2+z1-β)2(δ12+ δ22) n= d2
برای 05/.=α و 2/.=β ار هر گروه 20 نمونه نیاز است که در این مطالعه 25 نفر بررسی می شود.
4-2-3 روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق (Data Collection Method) :
در این تحقیق یک روانشناس توسط تست Riven میزان IQ کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک را مورد ارزیابی قرار می دهد و نتایج به دست آمده را گزارش می کند.
5-2-3 روش تجزيه و تحليل داده ها (Data Analysis Method):
پس از جمع آوری اطلاعات و ورود به نرم افزار آماری spss16 با توجه به روشهای آمار توصیفی و استنباطی و آزمون آماری t و ضریب همبستگی پیرسون تحلیل می شود.

11. شرح هر يك از فعاليتهاي اجرايي طرح به تفكيك
رديف
شرح هر يك از فعاليتهاي اجرايي طرح به تفكيك
طول مدت
زمان اجرا
ماه1
ماه2
ماه3
ماه4
ماه5
ماه6
ماه7
ماه8
ما9
ماه10
ماه11
ماه12 1
تهیه پورپوزال
1ماه * 2
جمع آوری داده ها 3
تجزیه و تحلیل داده ها 4
تهیه گزارش نهائی 5
رديف
نوع فعاليت
تعداد افراد
كل ساعت مورد نظر
حق الزحمه در ساعت به ريال
جمع (به ريال) 1
تهيه طرح تحقيق 2 40
جمع‌آوري اطلاعات و نمونه‌گيري
100 3
ورود داده‌ها به كامپيوتر 50
4000 ريال
200000 4
مشاور آمار 10
60000
600000 5
تهيه گزارش نهايي 6
تايپ
4000
جمع هزينه هاي تخميني

12. منابع و ماخذ (References) :
(1)Robison, Leslie L. Ph.D.; Nesbit, Mark E. Jr. M.D.; Sather, Harland N. Ph.D.; Meadows, Anna T. M.D.; Ortega, Jorge A. M.D.; Hammond, G. Denman M.D. Factors associated with IQ scores in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Summer 1984 (2)Howard A. Moss Ph.D, Ellen D. Nannis M.S.W. and David G. Poplack M.D. Bethesda, Maryland USA. The effects of prophylactic treatment of the central nervous system on the intellectual functioning of children with acute lymphocytic leukemia. 25 March doi: / (81) (3)AnnaT. Meadows, DavidJ. Massari, Jean Fergusson, John Gordon, Philip Littman and Karen Moss Children's Cancer Research Center, Children's Hospital of Philadelphia, and Departments of Pediatrics and Radiation Therapy and Neuropsychologic Laboratory, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A.. DECLINES IN IQ SCORES AND COGNITIVE DYSFUNCTIONS IN CHILDREN WITH ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKAEMIA TREATED WITH CRANIAL IRRADIATION. 25 March (4)Virginia C. Peckham PhD1, Anna T. Meadows MD1, Nettie Bartel PhD1, , Osvaldo Marrero PhD1. Educational Late Effects in Long-Term Survivors of Childhood Acute Lymphocytic Leukemia. Vol. 81 No. 1 January 1988, pp