1. دوره آموزشی خط مشی نویسی
ویژه پرسنل مدارک پزشکی
واحد مدارک پزشکی
معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
آذر ماه 92

2. خط مشی(Policy)
&
روش ها(Procedures)
دکتر گلزاری

3. توفیق خدمتگذاری به خلق او آرزوی شفای کلیه بیماران...
به نام و یاد او ،
توفیق خدمتگذاری به خلق او و
آرزوی شفای کلیه بیماران...

4. what is

5. خط مشی راهنمای اصول حاکم،
طرح و درک یک عملکرد می باشد.
خط مشی آنچه را که ما می توانیم انجام دهیم بیان می کند )اما نه هر گونه(

6. خط مشی به اصول پایه و حاکم اطلاق می گردد که ساختار و سیر اعمال صورت گرفته برای مراقبت از بیمار را مشخص می سازد.
خط مشی راهنمایی برای تفکر ارائه کنندگان خدمات است.

7. خط مشی برای انجام امور در سازمان چارچوبی قانون مند
خط مشی معرف ماهیت و چرایی وظایف سازمان است.
خط مشی برای انجام امور در سازمان چارچوبی قانون مند
ارائه می کند.

8. خط مشی به سهولت در دسترس قرار داشته و دارای اعتبار علمی مشخصی است.
خط مشی اصول راهنما برای یک سازمان به همراه بیان کلی و جامع الزامات آن سازمان است.

9. خط مشی مبنا و زیرساخت آموزه ها و روش کارهای سازمانی است.
خط مشی بر خلاف روش کارها به خواننده خود دقیقا آنچه که باید انجام دهند را نمی گوید و همانند تابلوی راهنمایی برای ارائه کنندگان خدمات عمل میکند.

10. خط مشی نشانگر تعهد به کیفیت و بسترساز بصیرت در تصمیم گیری ها است.
خط مشی دارای ساختاری غیر قابل مذاکره و دارای تغییرات جزئی در محتواست. (بر خلاف روش کار)

11. What is
Procedure?

12. روش کار

13. روش های کار نحوه اجرای یک خط مشی (policy) را توصیف می کند.

14. بنابراین بیشتررهنمودهایی برای عمل هستند
روش های کار بایستی به منظور استفاده ، آسان تنظیم شود.
روش های انجام کار موجودیت هایی هستند که چگونگی ارائه خدمات،استفاده از تجهیزات و نحوه انجام خدمات را تثبیت می کنند.
بنابراین بیشتررهنمودهایی برای عمل هستند
تا تفکر و اندیشه.

16. وجود کتابچه خط مشی و روش ها :
یک کتابچه/مجموعۀ خط مشی ها و روش های انجام کار)كاغذي/الکترونیکی) حاوی توصیف موضوعات مدیریتی و باليني با ویژگی های ذیل(مشتمل بر 6 بند)، می بایست تدوین، دربخش موجود و در دسترس کارکنان باشد.

17. ویژگی هاي
خط مشی
و روشها

18. قابلیت اجرا جامعیت ویژگی هی خط مشی و روش ها صراح و وضوح انعطاف پذیري
مستدل بودن
هماهنگی
فهرست و نمایه
کتبی بودن

19. 1- صراحت و وضوح در عین سادگی : خط مشی باید در عین سادگی،
1- صراحت و وضوح در عین سادگی :
خط مشی باید در عین سادگی،
مشخص،
ثابت،
واضح
و گویا باشد؛
بطوریکه براي افراد سطوح مختلف سازمان، قابل درك باشد.

20. 2- قابلیت اجرا : خط مشی باید قابل اجرا باشد؛
2- قابلیت اجرا :
خط مشی باید قابل اجرا باشد؛
بطوریکه اجراي آن با توجه به تواناییها و ویژگی هاي بخش ها و واحدهاي مسئول در سازمان، امکان پذیر باشد.

21. 3- انعطاف پذیري:
خط مشی باید به گونه اي تنظیم شود که ضمن ایجاد ثبات نسبی در نحوه فعالیت وعملکرد سازمان، با وضعیت هاي متغیر و موقعیت هاي جدید قابل انطباق باشد.

22. 4- جامعیت:
خط مشی باید به گونه اي تنظیم شودکه همه جوانب کار را مورد ملاحظه قرار دهد وپاسخگوي همه شرایط و حالت هاي پیش بینی شده، باشد.

23. 5- هماهنگی:
اجزاي خط مشی باید باهم هماهنگ باشند؛ به طوریکه بتوانند همه واحدها و سازمان هاي ذیربط را به طور هماهنگ، در جهت تحقق اهداف برنامه، هدایت کنند.

24. 6- مستدل بودن:
خط مشی باید مستدل و بر مبناي تصمیم هاي منطقی باشد؛ که بر مبناي اطلاعات صحیح و مرتبط با موضوع اخذ شوند.

25. 7- کتبی بودن: خط مشی باید به طور مدون و مکتوب، ارائه شود.

26. 8- فهرست :
كتابچه/مجموعه خط مشی ها و روش ها می بایست دارای یک فهرست دقیق باشند.

27. 9- نمایه :
کتابچه/ مجموعه خط مشی ها و روش ها می بایست دارای نمايۀ مشخص باشند.

29. باید در این بخش و در دسترس
نکته 1 :
كتابچه/مجموعۀ خط مشی ها و روش ها (كاغذي/الكترونیکی(، شامل موارد مندرج در استاندارد
باید در این بخش و در دسترس
تمامي كاركنان
باشد.

30. نکته 2:
الزاما نیاز نیست برای هر بخش و واحد یک کتابچه/مجموعه جداگانه وجود داشته باشد اما هر بخش یا واحد می تواند قسمت مربوط به خود را پرینت گرفته و مورد استفاده قراردهد.

31. مشخصات
کتابچه
خط مشی

32. 16 استاندارد
خط مشی ها و رو شها

33. تعاریف خط مشی فرد پاسخگو روش اجراء جدول اسامي شماره صفحه منابع 10 11
عنوان
تعاریف
خط مشی
فرد پاسخگو
روش اجراء
جدول اسامي
شماره صفحه
منابع 10 11 12 13 14 15 16
نام دانشگاه 1 2 3 4 5 6 7 8
نام بیمارستان
عنوان/ موضوع
دامنه خط مشی ها و روش
كد خط مشي
تاريخ ابلاغ
تاريخ آخرين بازنگري
تاريخ بازنگري بعدي

34. دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
نام دانشگاه
دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

35. 2- نام بيمارستان
بیمارستان

36. كنترل خروج پرونده از واحد مدارک پزشکی
3- عنوان/ موضوع
توضیح:به عنوان مثال مانند عناوینی که در استانداردهای اعتباربخشی ملی، در قسمت خط مشی ها و روش ها از بیمارستان ها خواسته شده است.
كنترل خروج پرونده از واحد مدارک پزشکی

37. توضیح: منظور از دامنه ، بخش یا واحد مربوطه می باشد .
4. دامنه خط مشی ها و روش.
توضیح: منظور از دامنه ، بخش یا واحد مربوطه می باشد .
در خصوص خط مشی ها و روش هایی که در کل بیمارستان یا قسمت های خاصی مثلا بخش های ویژه موضوعیت دارد در مقابل این قسمت کل بیمارستان یا بخش های ویژه ثبت می گردد.
ادامه

38. بدیهی است دامنه شامل گروهی از کارکنان از قبیل پزشکان/پرستاران و
بدیهی است دامنه شامل گروهی از کارکنان از قبیل پزشکان/پرستاران و ... نمی شود.
لازم به ذکر است این افراد تنها می توانند به عنوان مخاطبین منظور گردند و نه دامنه خط مشی و روش کار.
دامنه: واحد مدارک پزشکی و کلیه بخش های بالینی
مخاطبین: پرسنل واحد در آمد ، پرسنل واحد پذیرش ، پرسنل بایگانی

39. 5. كد خط مشي.
بیمارستان می تواند با هر سیستم کدگذاری که انتخاب می کند، خط مشی ها و روشها را دسته بندی و قابل شناسایی نماید.
که این سیستم می تواند مجموعه ای از حروف و اعداد باشد.
به عنوان مثال؛ به حروف اول نام بیمارستان، بالینی یا غیربالینی بودن موضوع، بخش یا برنامه مربوطه و شماره خط مشی و روش مورد نظر اشاره نماید.
بدیهی است کدگذاری در کلیه روش های انجام کار می بایست از الگوی یکسان تبعیت نماید.
غ ب / م پ / 92/1

40. 7. تاريخ آخرين بازنگري. (می بایست قبل از تاریخ آخرین ابلاغ باشد)
6. تاريخ ابلاغ
7. تاريخ آخرين بازنگري. (می بایست قبل از تاریخ آخرین ابلاغ باشد)
8. تاريخ بازنگري بعدي. درصورتی که هنوز تاریخ اولین بازنگری فرا نرسیده، لازم نیست این قسمت تکمیل شود.

41. تاریخ بازنگری بعدی
تاریخ ابلاغ
تاریخ آخرین بازنگری
93/7/1
92/7/1
92/6/1

42. 9. تعاريف.
درصورتی که واژه ها یا اصطلاحات خاصی وجود دارند که به نظر می رسد اگر تعریف نشوند ممکن است از آ نها برداشتهای متفاوتی شود، این قسمت تدوین می گردد و در غیر این صورت وجود آن ضروری نیست.
اما باید توجه داشت که در صورت تعریف کردن برخی واژه ها و اصطلاحات، لازم است یک تعریف واحد در کل بیمارستان ارايه شود و یک واژه در دو یا چند خط مشی، تعاریف متفاوتی نداشته باشد.

43. 10. خط مشي: در این قسمت لازم است نوشته شود:
چرا این خط مشی و روش نوشته شده است؛
بیمارستان با نوشتن و اجرای آن در پی دست یابی به چه هدفی است؟
و سیاست بیمارستان در رابطه با موضوع مورد نظر چیست؟
مثال

44. به عنوان مثال در رابطه با، كنترل خروج پرونده از واحد مدارک پزشکی می توان نوشت :
با توجه به وجود فرایند های جاری و ضوابط مربوطه، به منظور حفظ نظم، امنیت پرونده های موجود، کنترل ورود و خروج پرونده از مدارک پزشکی( چرایی و هدف ) این خط مشی، با (سیاست) های ذیل تدوین می گردد:
1. حفظ محرمانگی پرونده به عنوان یک اصل بسیار مهم پس از خروج یک پرونده بایستی توسط کلیه پرسنل مرکز اعم از خدمات، پرستاران بخشهای بستری، بیمار بران و پرسنل اداری و تشخیصی و درمانی در این مرکز رعایت گردد.
2.حداکثر مدت زمان مجاز خروج پرونده از مدارک پزشکی 2 ماه در نظر گرفته می باشد.
3. بیمارستان در راستای تکریم ارباب رجوع یک نفر از کارکنان واحد مدارک پزشکی را بعنوان مسئول پاسخگویی به مراجعین تعیین می نماید.
4. در نهایت مسئولیت اطمینان از عودت پرونده از بخش مربوطه به واحد مدارک پزشکی بر عهده مدیر بیمارستان می باشد.

45. 11. فرد پاسخگو:
پاسخگو فردی است که بر اجرای خط مشی و روش انجام کار نظارت نموده تا اجرای روش کار تضمین گردد. به عبارت دیگر مشخص کردن فردي كه پاسخگوي اجراي اين خط مشي مي باشد و روشی(چک لیست) که وی با استفاده از آن اطمینان حاصل می نماید که خط مشی و روش مذکور اجرا(تکمیل چک لیست/فواصل زمانی ارزیابی و تکمیل چک لیست/تعداد نمونه و ...) می شود.

46. فرد پاسخگو مسئول پیگیری اصلاح و بازنگری خط مشی جهت طرح در کمیته مربوطه می باشد.
نکته بسیار مهم : فرد پاسخگو بایستی الزاما جزء لیست تهیه کنندگان بوده و خط مشی را امضا نموده باشد.

47. نقش فرد پاسخگو تعامل با مجریان و ذینفعان جهت
آگاهی از موانع احتمالی اجرا
و برطرف کردن آن ها
با بهره گیری از
مشارکت و هم فکری آنان می باشد
و به هیچ عنوان نباید جنبه بازرسی و مچگیری داشته باشد و فقط به منظور تقویت کار تیمی و استفاده
از خرد جمعی برای حل کردن مسائل است.

49. فرد پاسخگو الزاما می بایست یکی از تهیه کنندگان باشد و در غیر اینصورت نمرۀ این سنجه صفر منظور می گردد.
فرد پاسخگو می تواند هم جزء تهیه و هم تایید کننده خط مشی باشد.

50. 12. روش اجرا با ذكر سمت و نقش افراد دخيل و مجریان در اجراي آن.
12. روش اجرا با ذكر سمت و نقش افراد دخيل و مجریان در اجراي آن.
بهتر است روش کار به صورت مرحله به مرحله، 1،2،3،4 و ... نوشته شود .

51. لازم است ذکر شود که مراحل مختلف کار توسط چه افرادی انجام می شود تا کارکنان در زمان اجرا دچار ابهام نشوند
در مواردی که چند مرحله پشت سر هم توسط یک فرد انجام می شود و کاملاً مشخص است، در این صورت تکرار آن سمت ضرورت ندارد.
بدیهی است که منظور مشخص بودن سمت افراد است نه نام آن ها.
نکته : دقت نمایید در روش اجرا از واژه یا در استفاده از فاعل پرهیز گردد
مثال:

52. مسئول بایگانی یا مسئول مدارک پزشکی پرونده ها را تحویل، نسبت به شمارش اوراق و انطباق با فرم خروج پرونده اقدام نماید. (غلط)

53. مثال:
درخواست های مراجعین مبنی بر دریافت پرونده توسط مسئول پاسخگویی به مراجعین(در بخش مدارک پزشکی) دریافت می گردد.
مسئول پاسخگویی نسبت به ارائه فرمِ درخواست پرونده، به مراجعه کننده اقدام و فرم تکمیل شده را دریافت می نماید.
مسئول مدارک پزشکی موظف است نسبت به بررسی و کنترل درخواست اقدام و در صورت اطمینان از مجاز بودن مراجع درخواست کننده پرونده و یا دارا بودن دستور خروج پرونده نسبت به ارجاع آن به مسئول بایگانی اقدام نماید.

54. امکانات و تسهیلات مورد نیاز و چک لیست کنترل آن
امکانات و تسهیلات مورد نیاز و چک لیست کنترل آن. )تدوین این قسمت در ارزیابی اعتباربخشی ضروری نیست).

55. 13. جدول اسامي شامل اسامي تهيه کنندگان، تاييد کننده و ابلاغ کننده
13. جدول اسامي شامل اسامي تهيه کنندگان، تاييد کننده و ابلاغ کننده
با ذكر سمت آن ها و درج امضای تمامي افراد مذكور.
حضور مستند کلیه افراد دخیل در اجرای خط مشی در لیست تهیه کنندگان(علاوه بر پاسخگو) الزامی است. به عنوان مثال: در صورتیکه در روش انجام کار موضوعی در رابطه با آزمایشگاه، رادیولوژی، سایر بخش های بالینی(انتقال برون بخشی)، مدارک پزشکی، پذیرش، پزشکان یا گروه متخصصین و ...، مطرح شده باشد حضور یک نماینده از هر از این واحدها در لیست تهیه کنندگان الزامی است.

56. بدیهی است در صورت وجود اسامی بخشی از تهیه کنندگان در لیست، به این سنجه نمرۀ 1 تعلق خواهد گرفت.

57. 14. شماره صفحات :

58. 15.منابع:
در مواردی که کاملا اجرایی است و استفاده از منابع علمی موضوعیت ندارد، در این قسمت نوشته می شود، تجربه بیمارستان و در غیر این صورت درج آیین نامه ها و منابع علمی معتبر استناد شده به آن الزامی است.
مدارك پزشكي (3) و (4)، حاجوي .ا ، سرباز. م ، و...،بخش دوم ، فصل 15، صفحه 310،چاپ اول، انتشارات جهان رايانه،سال 1381

59. 16. استفاده از فونت، اندازه و فرمت یکسان برای نوشتن خط مشی ها و روش های بخش ها و واحدهای مختلف.
به عنوان مثال در تمام موارد برای مشخص کردن قدم های مختلف روش، از اعداد یا گوی استفاده شود
اندازه عناوین اصلی و فرعی در تمام موارد یکسان باشند.

60. تبصره :
پرستاري كه براي تبعيت از خط مشی ها و روش هاي بخش در خصوص دارودهي به بيمار، صفحات مربوط به خود را از كتابچه خط مشی ها و رو شها كپي گرفته و در هر بار دارودهي به بيمار به همراه خود می برد تا براساس آن عمل كند و يا مسئول پذيرش كه خط مشی و روش مربوط به خود را روي شيشه يا ديوار مقابل خود نصب كرده و براساس آن اقدام می کند،آگاهي لازم را دارد و امتياز مربوط به آنرا كسب میکند.
(بدیهی است ارزیابی آگاهی و عملکرد پرسنل بر اساس خط مشی ابلاغی بر عهده ارزیاب محترم بخش می باشد)

62. آرزو دارم که اعتباریه مامانم ( اعتباربخشی) تمام شود،
موفق شود ...

63. خسته نباشید با آرزوی موفقیت
(دکتر گلزاری)