1. برنامه کنترل هپاتیت های ویروسی در ایران
مرکز مدیریت بیماری های واگیر ایران
1394/8/5

2. وضعیت هپاتیت های ویروسی در جهان
در آخرین آمار WHO در سال 2014 با وصف عدم مراقبت و گزارش دهی تعداد قابل توجهی از کشور ها افراد مبتلا به هپاتیت های مزمن BوCرا در جهان 500 میلیون نفر و میزان مرگ و میر را 1/4 میلیون نفر در سال تخمین زده است .
عوارض این موارد مزمن به این شکل سیروز کبد و نارسایی آن و سرطان اولیه کبد( هپاتوم) ایجاد می شود ، که هپاتیت های ویروسی عامل 57%سیروز ها و 78% سرطان های اولیه کبد در جهان می باشد .

3. ادامه وضعیت جهانی هپاتیت
5 نوع ویروس شناخته شده هپاتوتروپ داریم که برحسب زمان شناخته شدن به ترتیب A-B-C-D-E نامیده شده اند .
ویروس های دیگری مانند ویروس G و TTV از نظر عامل هپاتیت بودن تحت بررسی اند ولی اگر هم عامل برخی موارد نادر بیماری باشند اهمیت اپیدمیولوژیک ندارند .
ویروس های A و E انتقال خوراکی با آب و مواد غذایی و دفع با مدفوع دارند(Fecal Oral ) .
ویروس هایB و C ودلتا انتقال خونی و گاهی مقاربتی دارند .

4. Hepatitis A Virus Transmission route: fecal-oral Clinical presentation
27 nm
Transmission route: fecal-oral
Clinical presentation
- Jaundice: Adults- 30%, Children- <5%
- Fulminant: <1%
Diagnostic tests
- Acute infection: IgM anti-HAV
- Chronic infection: Not applicable
Immunity: IgG anti-HAV
Case-fatality rate: 0.1 – 2.7%
Chronic infection: None
Nucleic Acid: 7.5 kb ssRNA

5. Global Prevalence of Hepatitis A Infection
HAV Prevalence
High
Intermediate
Low
Very Low
Global Prevalence of Hepatitis A Infection 16

6. Hepatitis E Virus Fecal-oral transmission (human to human)
Contaminated water supplies in tropical or subtropical developing countries
Mainly young adults
Can infect primates, swine, sheep, rats
Swine may be reservoir of infection in North America
Maternal-infant transmission occurs and is often fatal
In pregnant women especially in 3rd trimester the mortality of hepatitis E rose up to 10%
32 nm
Nucleic Acid: 7.5 kb ssRNA

7. Hepatitis B Virus
HBsAg
HBV DNA
HBcAg
42 nm
Hepadnaviridae member that primarily infects liver cells
50 to 100 times more infective than HIV
Multiple genotypes exist (A-H)
DNA virus found in blood and body fluids
Able to survive in dried blood for longer than 1 week

8. Geographic Distribution of Chronic HBV Infection
> 350 million carriers (HBsAg + > 6 months)
10th cause of death
(1 million / year)
Cirrhosis in 20%
( million)
HCC in %
( million)
HBsAg Prevalence
8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low

14. Hepatitis D Virus: Morphology and Characteristics
Nucleic Acid: 1.7 kb ssRNA
Classification: unclassified, related to viroids; deltavirus
Transmission: sex, IVDA
Clinical features
- Fulminant: 2 – 7.5%
- Chronic infection Superinfection: 80% Coinfection: < 5%
Diagnostic tests
-Acute infection: IgM anti-HDV
-Chronic infection:IgG anti-HDV, HBsAg +
35-37nm

15. Modes of HDV infection
Coinfection
Superinfection B D

16. ویروس هپاتیت C
پس از شناخت ویروس های مولد هپاتیت AوB ودر دسترس قرار گرفتن تست های شناسایی آن ها در دهه 1970 میلادی سایر علل ایجاد هپاتیت ویرالNANB با انتقال خونی و خوراکی نامیده شدند
در اواخر دهه 1980 ویروس NANB خونی را هپاتیت C در جنس Hepaciviridea ووابسته به خانواده فلاوی ویریده نامیده شد
این ویروس کم تر علایم هپاتیت حاد میدهد و 60 تا 85 درصد عفونت های آن مزمن شده پس از 20 سال 8% سیروز و 2% کانسر اولیه کبد ( هپاتوم ) میدهد

17. HCV Life-Cycle and Pathogenesis
Immune Recognition
Immune Response
Cell Binding and Infection
CD4
CD8 NK DC
Replication
Effector
HCV
Cytokines
HSC
Viral Packaging and Release
Fibrosis

18. Symptoms, or Lack of, in Chronic HCV Infection
Symptomatic 37%
100
Cirrhosis 7% 80 80 60
Patients (%) 40 20
56% Asymptomatic
Fatigue 18

19. ALT Elevations Are Not Indicative of Chronic HCV Infection
100 80 60
Patients* With HCV infection (%) 42 43 40 20 15
Persistently Normal ALT
Intermittently Elevated ALT
Persistently Elevated ALT
Inglesby TV, et al. Hepatology. 1999;29: 19

20. HCV: Disease Progression
Time: years
HCV infection
60-85%1
Chronic HCV
Cirrhosis
Hepatic Failure
20%-50%2
~ 20%3
~20%4
Liver Transplant
Candidates
Liver Cancer
1. NIH Consensus Development Conference Statement; March 24-26, 1997.
2. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:
3. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:
4. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88: 36

21. Histologic Progression of HCV Monitored by Liver Biopsy
Inflammation Grade
Measure of severity and ongoing disease activity
0-4 (METAVIR)
Inflammation leads to scarring/fibrosis
Fibrosis Stage
Amount of fibrous scar tissue
Stage 4 = cirrhosis
Indicates long-term disease progression
No fibrosis
Cirrhosis
Brunt EM. Hepatology. 2000;31: 21

22. سیر برنامه های کنترل هپاتیت در ایران
در سال1367 واکسن سرمی هپاتیت B در حد محدود وارد کشور شد و تعدادی از پزشکان و پرسنل آزمایشگاه واکسینه شدند در سال 1370 با در دسترس قرار گرفتن واکسن مخمری در سطح وسیع ، ابتدا در سال واکسیناسیون 1371نوزادان در استان های : چهارمحال بختیاری – سمنان و زنجان به عنوان پایلوت انجام شد وبا موفق بودن آن از سال 1372 به بعد تمامی نوزادان در روز تولد دوز اول واکسن هپاتیت B را می گیرند و پرسنل بهداشتی درمانی- بیماران خاص و گروه های پر خطر در دسترس کمابیش واکسینه شدند .

23. سیر کنترل هپاتیت های ویرال در ایران -2
پس از 23سال واکسیناسیون نوزادان در بدو تولد و چهار گروه سنی متولدین 1368 تا 1371 با واکسن هپاتیت B، اکنون تمام ایرانیان زیر 28 سال واکسینه شده اند و اکثر پرسنل بهداشتی درمانی نیز تحت پوشش واکسیناسیون قرار دارند .گروه بیماران خاص – پرسنل زندان ها و رفتگران شهرداری ها نیز واکسینه شده و برنامه واکسیناسیون زندانی های با محکومیت بالای 6 ماه نیز شروع شده است
از سال 1389 واکسن هپاتیت B دربخش تولید انستیتو پاستور ایران در کرج تولید می شود. در سال های تحریم 1391 تا 1393تولید پایین آمد ولی در سال1394 به سطح قبلی برگشت .

24. سیر برنامه کنترل هپاتیت در ایران-3
تا سال 1388 کنترل هپاتیت های B&C در اداره ایدز و بیماری های منتقله از راه خون با گزارش گیری پاسیو از آزمایشگاه های شبکه بهداشت و برگزاری کارگاه های آموزشی برای هپاتیت انجام می شد و طغیان های هپاتیت A&E در اداره بیماری های منتقله با آب و غذا ثبت می شود . در سال1388 اداره هپاتیت از اداره ایدز جدا شدو در سال فوق کوشش برای تحت پوشش بیمه ها قراردادن داروهای درمان هپاتیت B&Cشروع و در سال 1389 داروهای خط اول درمان این هپاتیت ها شامل آدفوویرو تنوفوویر برای هپاتیت B و انترفرون Pegylated و ریباویرین برای هپاتیت C بیمه شده در دسترس غالب بیماران قرار گرفتند .

25. سیر کنترل هپاتیت در کشور-4
در سال 2010 مطابق 1389 WHO در نشست 63 خود خواستار برنامه کنترل هپاتیت ها شد.
از سال 1388 دو محور کنترل در جامعه سالم با کنترل در زنان باردارو افراد پر خطر با کنترل در زندانیان شروع و در 2 سال اخیر در مراکز DIC به زندان ها اضافه شد
در سال 1392 و 1393 بررسی در سه مهمانشهر ساوه- سمنان و مشهد ناقل مزمن هپاتیت B را 12% نشان داد که با جامعه ایرانی 1/7% تفاوت بالایی دارد
از سال 1388 دو محور بررسی

26. 5- سیر برنامه کنترل هپاتیت در ایران
- از سال 1391تا به حال سه مرکز مشاوره هپاتیت های ویرال در شهر های بم و جیرفت که در بررسی زنان باردار( نماینده جمعیت سالم )بیشترین درصد HBs Ag + برابر 2/3% و زنجان کمترین برابر صفر را داشتند به عنوان پایلوت افتتاح شدتا بعدا بسط یابند برنامه توسعه در علوم پزشکی ایران – تبریز و مازندران درآستانه اجرا است .

27. سیر کنترل هپاتیت های ویرال در کشور-5
در سال 1392 برنامه 5 ساله کنترل هپاتیت کشور نوشته و هدف های آن تعیین شد .
به درخواست WHO برنامه در سال 1393 برای آن ارسال شد و برخی نکات آن در برنامه جهانی کنترل هپاتیت در سال2014 استفاده شد
برنامه کنترل هپاتیت همراه ایدز در مراکز VCT & DIC نیز از سال قبل در 6 استان شروع شده
برنامه کنترل و مراقبت هپاتیت در زندان ها با کنترل و نمونه گیری از 6 تا 7 زندان در سال دنبال می شود .

29. HbsAg incidence in I.R,Iran

30. Incidence Rate of hepatitis B Iran/2003-2009

31. هپاتيت C در كشورنمودار بروز سالهاي 87-82