1. جراحی همزمان پرولاپس و بی اختیاری ادرار
دکتر مریم حاجی هاشمی
فلوشیپ پلویک فلور

2. همراه با SUI علامتدار(overt)
پرولاپس ارگان های لگنی
همراه با SUI علامتدار(overt)
SUI
بدون علامت

3. در SUI علامت دارهنگام جراحی پرولاپس -اگرعمل جراحی ضد بی اختیاری انجام دهیم: بی اختیاری بعد عمل 54-0 درصد -اگر عمل جراحی ضد بی اختیاری انجام ندهیم: بی اختیاری بعد عمل درصد
گرید 1B

4. در بیمار کاندید جراحی پرولاپس که SUI آشکار نداریم: اگر پرولاپس درجه 1 است اقدام خاصی لازم نیست و جراحی پرولاپس تنها انجام میشود. Grade 2C اگر پرولاپس درجه 2 و بالاتر است باید تست استرس مثانه با جا انداختن پرولاپس برای تشخیص SUI مخفی انجام شود.

5. منظور از SUI مخفی ایجاد بی اختیاری ادرار بعد از جا انداختن پرولاپس است
منظور از SUI مخفی ایجاد بی اختیاری ادرار بعد از جا انداختن پرولاپس است. باید مثانه در حدود 300 سی سی ادرار دشته باشد و بعد از جا انداختن پرولاپس از بیمار بخواهیم سرفه کند در صورت رخداد نشت ادرار تست مثبت است. این به خاطر احتمال kink مجرای ادرار در پرولاپس های فراتر از هایمن است. جا انداختن را میتوان با پساری یا سواب یا اسپکولوم انجام داد. باید مراقب بود که مثلا فشار پساری باعث بسته شدن مجرا نشود.

6. در بیمار کاندید جراحی پرولاپس که SUI آشکار نداریم:
میزان بی اختیاری بعد عمل: اگر SUI مخفی قبل عمل مثبت باشد: اگرجراحی همزمان ضد بی اختیاری انجام شود 14% اگرجراحی همزمان ضد بی اختیاری انجام نشود 54% اگر SUI مخفی قبل عمل منفی باشد: اگرجراحی همزمان ضد بی اختیاری انجام شود 17% اگرجراحی همزمان ضد بی اختیاری انجام نشود 26%

7. در این موارد سه رویکرد وجود دارد: 1- universal 2- stage 3- selective عوارض عمل همزمان شامل اختلال در تخلیه ادرار و نیاز به سوند گذاری و عوارض مش باید در نظر گرفته شود.

8. عمل جراحی برای SUI همزمان با عمل پرولاپس
پرولاپس ارگان های لگنی
همراه باSUI علامت دار(overt)
بدون علامت SUI
SUI مخفی در تست ها مثبت است
استفاده ازcal و ترجیح با عمل همزمان است.Level IB
SUI مخفی در تست ها منفی است
استفاده ازcal و ترجیح با عدم انجام عملSUIاست

9. آدرسcalculator: محاسبه گر احتمال بی اختیاری بعد از عمل جراحی پرولاپس ارگان های لگنی البته باید با بیمار کامل صحبت کرد و هدف بیمار را در نظر داشت.

12. در صورت جراحی شکمی برای پرولاپس (مثلا ساکروکولپوپکسی) توصیه میشسود عمل Burch به عنوان پروفیلاکسی یا درمان انجام شود. برخی از افراد با تجربه با توجه به اینکه احتمال عودSI در بی اختیاری ادراری overt زیاد است توصیه به انجامTOT یاTVT در جراحی شکمی پرولاپس می کنند. RCOG 2016) : در SUI آشکار انجام Burch همزمان با ساکروکولپوپکسی با عدم انجام آن فرقی ندارد)

13. عمل جراحی برای SUI همزمان با عمل پرولاپس(پروتکل کامل)
پرولاپس ارگان های لگنی
همراه باSUI علامت دار(overt)
انجام عمل جراحی همزمان برای بی اختیاری
بدون علامت SUI
پرولاپس درجه1
عملSUI لازم نیست
SUI مخفی در تست ها مثبت است
استفاده ازcal و ترجیح با عمل همزمان است.Level IB
SUI مخفی در تست ها منفی است
استفاده ازcal و ترجیح با عدم انجام عملSUIاست
عمل جراحی شکمی انجام می شود
انجام عمل جراحیBurch
Level IB

14. SUI+پرولاپس بدون علامت
پرولاپس درجه یک
فقط عملSUI
پرولاپس درجهII یا بالاتر
باید با توجه به انتظار هر بیمار تصمیم گیری شود.ترجیح با عمل همزمانPOP است.

15. NK is a 67-year-old G4P4 with complaints of a vaginal bulge for about 4 years. The prolapse is bothersome to her, and she has to push it back in for comfort reasons and to have a bowel movement. She has tried a pessary for the past 3 years, but finds it cumbersome and wants definitive surgical therapy. She denies urinary incontinence with coughing, laughing, or sneezing, and denies leakage with urinary urgency, but does demonstrate urodynamic SUI with reduction of the prolapse. On physical exam, NK is noted to have a normal size uterus and cervix. With valsalva, she has an anterior compartment defect to 0, uterine prolapse to −2, and posterior compartment defect to +3.

16. Clinical Vignette Conclusion
Surgical options are discussed with NK. The diagnosis of occult stress incontinence is discussed with NK because she had leakage of urine with coughs during urodynamic testing with reduction of the prolapse
. She is recommended to proceed with concomitant sling; however, she is against having any foreign material in her body with surgery and opts for a hysterectomy with uterosacral ligament apical suspension without the sling. She decides that she would rather have a staged anti-incontinence procedure at a later time if she develops stress urinary incontinence after her pelvic reconstruction. This plan is more comfortable to her than facing a potential complication while questioning if she really needed the sling or not. At her 3-month follow-up visit, she is very satisfied with the surgical outcome and denies having any urinary incontinence symptoms. NK is very happy she decided against having a sling at the time of her surgery.

17. پرولاپس آپیکال: حفظ یا برداشتن رحم
Maryam hajihashemy

20. In 2015: Hysterectomy is a controversial topic The number 1 surgery to avoid

21. The need for hysterectomy at the time of prolapse repair has never been proven. Most gynecologists and pelvic reconstructive surgeons: Uterus is not the cause of POP Uterus is a passive structure in POP

22. * معایب هیسترکتومی همزمان:
1.عدم حفظ باروری
2.افزایش نوروپاتی پلویک
3.از بین رفتن حمایت طبیعی مثل کمپلکس کاردینال یوتروساکرال
4.طول عمل بیشتر
5.خونریزی بیشتر
6.انجام جراحی غیرضروری
7.کاهش رضایت جنسی
8.اشکال در تصویر ذهنی از خود بیمار
9.ریکاوری طولانی تر
10.افزایش خطر اکسپورژ مش
11.افزایش احتمال عفونت کاف

23. * مزایای هیسترکتومی همزمان:
1.از بین رفتن خطر اندک بدخیمی در آینده
2.عدم نیاز به استفاده از روش های جلوگیری از بارداری
3.عدم نیاز به انجام غربالگری رحم و سرویکس
با توجه به موارد فوق و نیز با توجه به ترجیح بیمار و نیز وجود یا عدم وجود پاتولوژی در رحم و یا سرویکس نسبت به برداشتن یا حفظ رحم برای بیمار تصمیم گیری می شود.

24. در بعضی از مطالعات احتمال عود پرولاپس های استیج بالا(3≤) در صورت حفظ رحم بالاتر ذکر شده و فقط در صورت تمایل شدید بیمار به حفظ رحم و مهارت جراح در درمان پرولاپس آپیکال با حفظ رحم اقدام به نگه داشتن رحم می شود و در غیر اینصورت توصیه به برداشتن رحم می شود.

25. کنتراندیکاسیون های حفظ رحم:
1.خونریزی بعد از یائسگی
2.دیسپلازی اخیر یا فعلی سرویکس
3.کنسر فامیلی
4.سندرم کنسر کولون غیر پولوئیدی
5.درمان با تاموکسی فن
6.اشکالات رحم(میوم،آدنومیوم)
7.خونریزی غیرطبیعی رحم
8.عدم توانایی انجام غربالگری های لازم
9.بلند بودن طول سرویکس(کنتراندیکاسیون نسبی)

26. Patient goals and preferences should be carefully considered