1. نظام مراقبت بیماری بوتولیسم دکتر سید محسن زهرایی عضو هیئت علمی مرکز مدیریت بیماریها

2. Clostridium botulinum
Ubiquitous worldwide in soil & aquatic sediments
Gram Positive
Obligate Anaerobe
Spore-forming (sub-terminal spore)

3. Botulinum Toxin
Toxin is produced essentially by C.botulinum but minor sources exist within the genus
Second most toxic substance known to man (Puffer fish toxin is #1).
Adult lethal dose <1µg
Toxin formed in organism and released during lysis
Oral or parenteral administration produce Sx.
Heat-labile

4. Botulinum Toxin(continued)
Polypeptide (150 kDa) with 2 chains
Seven distinct antigenic types with similar action
Activated by proteases following bacterial lysis
Blocks neurotransmitter release at peripheral cholinergic nerve terminals
Potency of toxins: E>A>B

5. Common Causes of Disease
Rare A B C D E F G
Scientists have discovered that clostridia can produce at least seven types of botulism toxin, identified as A, B, C, D, E, F, and G. Humans are usually affected by A, B, E, and very rarely F. Domesticated animals such as dogs, cattle, and mink are affected by botulism C toxin, which has caused massive die-offs in domestic bird flocks and wild waterfowl. Botulism D toxin can cause illness in cattle, and horses succumb to botulism A, B, and C toxin. There have been no confirmed human or animal botulism cases linked to the G toxin.
Not Confirmed as a Cause of Illness
Disease in Animals

6. Botulism: Epidemiology
Worldwide, food-borne botulism is the most common reported form
No water-borne outbreak has been reported
In Us, unlike Europe, infant botulism is more reported (72% of cases)
The toxin type in disease cases consistent with distribution of toxin-producing bacteria
No human to human transmission despite fecal excretion
Toxin A is found predominantly west of the Mississippi River. Toxin B is found most commonly in the eastern United States. Toxin E is found in northern latitudes, such as the Pacific Northwest, the Great Lakes region, and Alaska. The native peoples have some of the highest rates of botulism in the world. Toxin E outbreaks frequently are associated with fish products.

7. تعريف مورد بيماري : الف ) مورد مشكوك به بوتوليسم ناشی ازغذا:
الف ) مورد مشكوك به بوتوليسم ناشی ازغذا:
شروع ناگهانی علائم زيربا سابقه مصرف مواد غذائي،در ظرف مدت چند ساعت یا چند روزمی تواندبعنوان مورد مشکوک به بوتوليسم ناشی ازغذا محسوب شود :
فلج شل نزولی قرینه همراه با ضعف عمومی،پتوز پلک، دوبيني ،تاری دید، دهان خشك ،دیس فاژیا،دیس فونیا،دیزآرتریا،نداشتن تب(درصورت نداشتن عفونت ثانوی)،تهوع واستفراغ ودیلاتاسیون مردمک چشم.

8. ب ) مورد مشکوک به بوتولیسم اطفال
بروزبیماری باعلائم زیردریک کودک زیر یکسال بعنوان مورد مشکوک به بوتولیسم اطفال طبقعه بندی می شود:
یبوست ، بیحالی،اختلال درتغذ یه ،گریه ضعیف، کاهش رفلکس ...ضعف وهایپوتونی عمومی(......)
ج ) مورد مشکوک به بوتولیسم زخم:
علائم مشابه مورد مشکوک به بوتولیسم ناشی ازغذا می باشدبا این
تفاوت که فاقد علائم گوارشی است.

9. موردمحتمل
تعریف مورد محتمل بیشتر دربوتولیسم ناشی از غذا کاربرد دارد وشامل موارد زیر است:
الف ) بیمارفاقد علائم بوده،امااز غذای مشترک آلوده ایکه باعث بیماری دراطرافیان شده ،مصرف نموده است.
ب ) بیمار دارای علائم بوده وطغیان بیماری در منطقه رخ داده است،یا در ارتباط با مورد قطعی بوده است.

10. مورد قطعی الف ) بوتولیسم ناشی از غذا: ب ) بوتولیسم ناشی از زخم:
کشف توکسن بوتولیسم در نمونه های مدفوع،محتویات معده ویا سرم بیمار.
جدا سازی کلستریدیوم بوتولینوم در مدفوع بیمار.
ب ) بوتولیسم ناشی از زخم:
جدا نمودن کلستریدیم بوتولینوم درترشحات زخم.
کشف توکسین بوتولینوم در سرم بیمار.
ج ) بوتولیسم اطفال:
کشف توکسین بوتولینم درسرم بیمار
کشت کلستریدیم بوتولینوم در مدفوع بیمار

11. اقدامات مراقبتي موارد مشكوك :
الف – بررسی موردبیماری :
اهداف بررسی :
شناسایی طغیان بوتولیسم ناشی ازمواد غذایی ویا مرتبط با حوادث احتمالی بیوتروریسم
تعیین منشاء آلود گی ،موادغذایی ویا زخم عفونی.
شناسایی سایر افرادی که از مواد غذایی مشکوک استفاده نموده اند
گزارش فوري (براساس فرم ليست خطي) مو رد بيماري
بستري كردن فوري بيمار
تهيه نمونه از مدفوع . محتويات معده ، خون و غذاو ثبت مشخصات برروی نمونه ( قبل از شروع درمان )
ارسال نمونه ها به آزمايشگاه ميكروب شناسي انستيتوپاستور
درمان با آنتي توكسين بوتوليسم
پيگيري مرتب بيمار از نظر بروز علائم نورولوژيك
تكميل فرم بررسي .
ارسال فرم بررسي به مركز بهداشت استان و از آنجا به مركز مديريت بيماريها .

12. ادامه اقدامات مراقبتی موارد مشکوک
تکمیل فرم ارسال نمونه
درمان با آنتی توکسین بوتولیسم.
پیگیری بیمار ازنظر پیشرفت علایم وبهبودی
تکمیل فرم بررسی انفرادی وفرم گزلرش تلفنی
ارسال فرم های مذکور به مرکز بهداشت اتان ومرکز مدیریت بیماریها.

13. نحوه گزارش دهي :
گــزارش بوتوليسم از سطوح مخــتلف مراقبت به سطوح بــالاتر فوري و تلــفني است و براســاس تعاريف مراقبتي ( مشكوك ، محتمل و قطعي ) انجام مي گيرد .
بدليل كشندگي بالاي بيماري و سرعت پيشرفت سريع آن ، گزارش فوري ( مشكوك ) ، انتقال سريع بيمار يا بيماران به بيمارستان و درمان بموقع و سريع آنان بسيار حياتي و نجات بخش مي باشد . بهمين دليل واحد پيشگيري و مبارزه با بيماريها بمحض دريافت گزارش مورد يا موارد بيماري بوتوليسم ، بايد سريعاً اقدامات لازم را در خصوص پيگيري وضعيت بيماران و بررسي حادثه بهداشتي بوجود آمده را بعمل آورد .

14. جمع آوري داده ها و اقدامات پيگيرانه و پيشگيرانه :
داده های مورد نياز عبارتند از :
خصوصيات فردي بيمار شامل : سن ، جنس ، شغل ، محل سكونت ، تاريخ بروز بيماري ، تاريخ بستري و محل بستري
خصوصيات مواد غذائي ، آيا مواد غذائي مصرف شده خانگي است يا صنعتي و در هر صورت حتماً بايد مواد غذائي ضبط و مانع استفاده ساير اعضاء خانواده گردد .
جمع آوري علائم و نشانه هاي بيماري و بررسي پرونده بيمار و طبقه بندي بيماري بر اساس تعاريف مشكوك ، محتمل و قطعي
تكميل فرمهاي بررسي وليست خطي بيمار.

15. دستور العمل تكميل فرمها :
فرم گزارش تلفني( ليست خطي) بوتوليسم
فرم مذكور با توجه به حداقل دادههاي مورد نياز براي گزارش فوري وتلفني موارد بوتوليسم تنظيم شده است وبايد بمحض اطلاع از وقوع مورد مشكوك به بوتوليسم تكميل وبصورت تلفني گزارش شود.

17. وزارت بهداشت ، درمان و آْموزش پزشكي
فرم بررسي انفرادي بوتوليسم مركز مديريت بيماريها دانشگاه / دانشكده شهرستان ماه
نام نام خانوادگي نام پدر سن جنس شغل
آدرس تلفن تلفن همراه
تاريخ بروز علائم تاريخ بستري بيمارستان محل بستري تاريخ ترخيص نام پزشك معالج
مواد غذائي ( بعنوان منابع احتمالي بوتوليسم ) مصرفي از8 روز قبل از بروز علائم بيماري
بلي خير بلی خیر
1- سبزيجات و حبوبات خانگي   كمپوت خانگي ميوه جات  
( در صورت بلي نوع آن ذكر شود ) ( در صورت بلي نوع آن ذكر شود )
2- كنسروهاي گياهي ( نخود فرنگي )   پنير كيسه اي  
( در صورت بلي نوع آن ذكر شود ) پنير كوزه اي  
3- كنسرو ماهي   كشك  
5- ماهي شور   دوغ  
6- ساير غذاهاي دريايي   ساير مواد غذائي مشكوك ذكر شود
7- اشپل ماهي  
8- كمپوت صنعتي ميوه جات  
( در صورت بلي نوع آن ذكر شود )
علائم باليني :
وجود هر يك از علائم باليني زير را با زدن علامت ضربدر در خانه مربوط مشخص كنيد .
علائم دارد ندارد
علائم دارد ندارد
علائم دارد ندارد
تب  
تاري ديد  
تريسموس  
تهوع  
ضعف اندام و عضلات  
فلج اعصاب حركتي چشم  
استفراغ  
پتوزپلك  
خواب آلودگي  
ضعف و سستي  
دوبيني  
هوشياري  
گيجي  
ميدرياز يا عدم پاسخ به نور  
مشكل تنفسي  
خشكي دهان ، زبان و حلق  
ديسفاژي  
اختلال حسي  
ايلئوس  
ديزآرتري  
ساير علائم ذكر شود
يبوست  
رگورژيتاسيون مايعات از بيني 
احتباس ادراراري  
صداي تودماغي  
سابقه مسافرت از يك هفته قبل :

18. تاريخ ارسال به آزمايشگاه تاريخ تحويل به آزمايشگاه وجود توكسين
نوع نمونه تهيه شده
تاريخ تهيه
تاريخ ارسال به آزمايشگاه
تاريخ تحويل به آزمايشگاه
وجود توكسين
كشت بوتوليسم
دارد
ندارد
مثبت
منفي
مدفوع
محتويات معده
مواد غذائي
خون
طبقه بندي بيماري : مشكوك  محتمل  قطعي 
آيا افراد ديگري از همان غذاي آلوده بيمار مصرف كرده اند ؟ بلي  خير 
در صورتيكه جواب بلي است تعداد ذكر شود و تحت درمان قرار گرفته ( چه علائم داشته باشند و چه نداشته باشند ) و فرم بررسي به خلاصه اطلاعات تكميل گردد .
تشخيص هاي افتراقي
جدول تجويز آنتي توكسين
نوع آنتي توكسين
روز اول
روز دوم
روز سوم
ساير اقدامات درماني به ترتيب ذكر شود
I.m
I.V
I.v
پولي آنتي توكسين A B E
نتيجه درمان
بهبودي :
مرگ :
در صورت بهبودي اگر عوارضي بروز نموده است ذكر شود :

19. 2 – 9 نكات مهم در تكميل فرم بررسي :
2 – 9 نكات مهم در تكميل فرم بررسي :
مواد غذائي مصرفي از يك تا سه روز قبل از بروز علائم بيماري مورد جستجو و بررسي قرار مي گيرد . تكميل اين قسمت نياز به توجه و بررسي بيشتر بمنظور كشف منابع آلودگي دارد و اگر مواد غذائي مشكوك مصرف شده ديگري وجود دارد در قسمت 15 با ذكر نام مشخص گردد.
وجود هر يك از علائم باليني . اين قسمت از روي پرونده بيمار و مذاكره با پزشك معالج تكميل ميگردد تكميل صحيح و كامل اين قسمت در توصيف كلينيك بيماري بسيار اهميت دارد و مي تواند در تشخيص باليني بيمار بسيار موثر باشد .
علاوه بر تهيه نمونه مدفوع ، محتويات معده و خون در بيماريهاي منتقله از راه غذا ( Food brone diseases ) تهيه نمونه مواد غذائي شايان اهميت را دارد و يكي از مشكلات جدي سيستم مراقبت بيماريهاي منتقله از راه غذا عدم تهيه و يا تهيه نمونه نامناسب از مواد غذائي است . نمونه هاي تهيه شده بايد سريعاً به آزمايشگاه ميكروبشناسي انستيتوپاستور ارسال گردند . بايد دقت نمود تا نمونه ها قبل از تجويز آنتي توكسين ها تهيه شود .
در جدول تجويز آنتي توكسين ها ، مقدار آنتي توكسين مصرفي در ستون مربوط با توجه به راه تجويز آن نوشته شود .
در پايان تكميل كننده فرم و مسئول واحد بيماريها با ذكر مشخصات خود و ثبت تاريخ تكميل فرم آن را امضاء و به سطح بالاتر ارسال مي دارند .

20. 3-8- فرم خلاصه اطلاعات اپيدميولوژيك بوتوليسم
فرم خلاصه اطلاعات اپيدميولوژيك بوتوليسم
فرم مذكور بمنظور جمع بندي عمومي ترين خصوصيات موارد بيماري طراحي شده است .
4-8- مهمترين نكات كه نياز به توضيح دارد عبارتند از :
در قسمت تاريخ آزمايش و نتايج آن ، لازم است تاريخ تهيه نمونه در قسمت بالاي خط و نتيجه آن در قسمت پائين خط بصورت مثبت يا منفي ( از نظر وجود توكسين ) ثبت گردد . در قسمت نتيجه درمان حتماً تاريخ بهبودي و يا تاريخ مرگ ثبت شود . در ستون مربوط به مهمترين عوارض بيماري و مواد غذائي مشكوك با توجه به Manual كشوري بوتوليسم و فرم بررسي انفرادي تكميل گردد . لازم است بعد از تكميل فرم مسئول واحد و تكميل كننده فرم آن را امضاء نمايند . هدف از امضاء فرم ها توسط مسئول واحد اين است كه فرم ها حتماً توسط مسئول واحد بيماريها مورد بررسي دقيق قرار گرفته اند و هر گونه نقايص فني و تكنيكي آن رفع شده است .
بعد از تكميل فرمهاي بررسي انفرادي و خلاصه اطلاعات بيماري لازم است بلافاصله به مركز مديريت بيماريها ارسال شوند و از آنجائيكه ممكن است در زمان ارسال فرمها نتايج آزمايش نمونه ها هنوز گزارش نشده باشد در نتيجه مسئول واحد بيماريها موظف است بمحض دريافت جواب آزمايش نمونه ها آنها را تلفني اطلاع داده يا از طريق نمابر به مركز مديريت بيماريها ارسال دارد .

22. The Results of Botulism’s Surveillance Iran 1385

23. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE TO UNIVERSITY 1385

24. DISTRIBUTION OF BOTULISM BY AGE GROUP 1385

25. SEX DISTRIBUTION OF BOTULISM I.R.IRAN 1385

26. CLASSICIFATION OF BOTULISM 1385

27. DISTRIBUTION OF SPECIEMEN 1385

28. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE TO KIND OF FOOD 1385

29. DISTRIBUTION OF BOTULISM BY OUTCOME 1385

30. TREND OF BOTULISM DISTRIBUTION (I.R.IRAN 1382-1385)

31. خسته نباشيد