Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
بیماری سل TUBERCULOSIS
2
اهميت سل تقريباً يك سوم جمعيت جهان)حدود 2 ميليارد نفر( به ميكروب سل آلوده اند هر ساله حدود 9 ميليون نفر به سل فعال مبتلامي شوند هر ساله حدود 1/5 ميليون نفر در اثر اين بيماري جان مي سپارند بيماري سل بزرگترين علت مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني تك عاملي است (حتي بيشتر از ايدز،مالاريا و سرخك) بيماري سل داراي مرتبه دهم در بار جهاني بيماري هاست
3
هدف كلي برنامه كنترل سل:
هدف درازمدت: حذف بيماري سل تا سال 2050(دستيابي به ميزان بروز كمتر از يك مورد سل در هر يك ميليون نفر) هدف كوتاه مدت: 1- كاهش ميزان شيوع سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50 % نسبت به سال 1990 2- كاهش ميزان مرگ و مير سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50 % نسبت به سال 1990 3- بهبودي كامل حداقل 90 % موارد جديد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تا سال 2015
4
DOTS راهبرد درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم
Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) Strategy در سال 1991 بيماري سل بعنوان يك اورژانس جهاني اعلام شد و راهبرد DOTS معرفي نمود
5
اجزاي پنج گانه ي راهبرد DOTS
حمايت همه جانبه دولت بيماريابي غير فعال )پاسيو) از طريق آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل براي تمام بيماران با اسمير خلط مثبت تامين منظم نيازهاي دارويي، آزمايشگاهي و تجهيزاتي تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي راهبرد Stop TB Strategy يا DOTS II اجزا DOTS قبلي برنامه ريزي براي عفونت سل و HIV وMDR ايجاد و ارتقا ظرفيت هاي پژوهشي – كاربردي درگيركردن تمام ارايه دهندگان خدمات بهداشتي – درماني
6
عامل بیماری سل يك بيماري باكتريال است كه عامل آن مايكوباكتريوم توبركلوزيس (و گاه بوويس)است.
7
منابع عفونت: مهمترين منبع، بيمار مبتلا به سل ريوي خصوصا اسميرمثبت است كه در هر سرفه قادر است تا 3000ذره عفوني توليد نماید. سل گاوي انتقال یافته از راه شيردر صورت درگيركردن لوزه ها با نماي لنفادنيت گردني و در صورت درگيركردن دستگاه گوارش، سل شكمي را ايجاد ميكند. راههایی كه سل ازطریق آنها منتقل نميشود: غذا،نيش حشرات،آب،تماس جنسي و تزريق خون
8
سل ریوی که شامل سل ریوی اسمیر مثبت و سل ریوی اسمیر منفی میباشد
انواع سل سل ریوی که شامل سل ریوی اسمیر مثبت و سل ریوی اسمیر منفی میباشد سل خارج ریوی
9
انواع سل سل ريوي اسمیر مثبت منفی خارج بیماری که
حداقل 2 اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته باشد یا فقط یک اسمیر خلط مثبت از نظر AFB + تغییرات CXR، مؤیّد سل ریوی؛ یا فقط یک اسمیر خلط مثبت از نظر AFB + یک مورد کشت مثبت خلط از نظر AFB منفی 1. بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد: دو سری آزمایش اسمیر 3 نمونه ای به فاصلۀ حداقل 2 هفته انجام و در هر سری تمام نمونه ها منفی باشد و تغییرات CXR مؤیّد سل ریوی باشد و علیرغم روز درمان Ab وسیع الطیف در حال عمومی بیمار تغییری ایجاد نشود و تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل باشد؛ یا 2. بیماری با علائم مطرح کنندۀ سل که تمام شرایط زیر را داشته باشد: بشدت بدحال و نتیجۀ یکسری اسمیر خلط (حداقل دو نمونه اي) منفی بوده و تغییرات CXR مؤیّد سل ریوی باشد و تصمیم پزشک نیز مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل باشد؛ یا 3. بیماری که: اسمیرهای خلط اولیۀ وی از نظر AFB منفی بوده ولی کشت خلط وی مثبت شود، یا 4. بیماری که: اسمیرهای خلط اولیۀ وی از نظر AFB منفی بوده ولی اسمير وی از شستشوي برونش و آلوئولها (BAL) مثبت باشد. خارج به ابتلای سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک (حداقل یک نمونه کشت مثبت) یا پاتولوژیک (وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل) مطرح کنندۀ سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل قرار دارد. انواع سل
10
علائم شایع ترین علامت ابتلا به سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولا همراه خلط می باشد و ممکن است با تنگی نفس ،درد سینه،خلط خونی,علائمی مثل تب ،کاهش اشتها،تعریق شبانه همراه باشد. علایم سل خارج ریوی بستگی به عضو مبتلا دارد.
11
خلط حجم كم خلط وجود خون در خلط
12
تب و تعريق
13
بي اشتهايي
14
كاهش وزن
15
راههای تشخیص کشف باسیل: 1)آزمایش مستقیم خلط که مهمترین و ارزانترین راه است 2)کشت که حساسیت آن بیشتر است ولی 8هفته طول می کشد 3) PCR رادیوگرافی تست پوستی توبرکولین خصوصا در کودکان زیر شش سال و بیماران HIV بیوپسی در سل خارج ریوی
16
بیماریابی برای این کار از فرد مشکوک به بیماری می بایست "سه نمونه خلط" در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار داد. حجم مطلوب برای هر نمونه خلط 3-5 میلی لیتر است. نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد ایده آل آنست که این کار در کمتر از 72 ساعت صورت پذیرد و نباید بیشتر از یک هفته بطول انجامد.
18
سير طبيعي سل درمان نشده:
50%فوت 25%بهبودي خود به خود پس از 5سال 25%سل مزمن عفونت زا
19
اهداف درمانی ضد سل بهبود بیماران مسلول پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل پیشگیری از گسترش بیماری پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان پیشگیری از پیدایش موارد عود
20
(عود، شكست درمان و ساير)
رژیم درمانی بيماران برحسب گروه درمانی گروه درماني بيماران تحت درمان مرحله حمله اي مرحله نگهدارنده 1 بيماران جديد (S+ / S- / خارج ریوی) 2HRZE 4HR 2 بيماران تحت درمان مجدد (عود، شكست درمان و ساير) 2HRZES وسپس HRZE1 5HRE *برای بيماران مبتلا به مننژیت سلی ، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سل ستون مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7 ماه توصیه می گردد. در مرحله حمله ای مننژیت سلی، به جاي اتامبوتول از استرپتومایسین استفاده می شود.
21
فرآورده های ژنریک ایران
داروهای اصلی ضد سل دارو مقدار روزانه بالغین mg/kg کودکان فرآورده های ژنریک ایران ایزونیازید(H) 5 (4-6) 300mg حداکثر 10 (10-15) Double scored Tablets: 100, 300mg ریفامپیسین(R) 10 (8-12) 600mg حداکثر 15 (10-20) Capsules : 150,300mg Drop : 153mg/ml Susp : 20mg/ml پیرازینامید(Z) 25 (20-30) 35 (30-40) scored Tablets: 500mg اتامبوتول(E) 15 (15-20) 20 (15-25) Double scored Tablets: 400mg استرپتومایسین(S) 15 (12-18) For Injection: 1g/vial
22
نکات دارویی و درمانی در ایران کسانیکه اسمیر مثبت ریوی هستندتا زمانی که تحت درمان با ریفامپین میباشند باید تحت نظارت مستقیم روزانه ( (DOTSباشند. هربیماری که قرار است درگروه 2 درمانی قرار گیرد باید ابتدا نمونه خلط جهت کشت و آنتی بیوگرام ارسال گردد. درمان ناکامل و ناقص بیماری سل به مراتب بدتر از درمان نکردن بیماران است بیماران مسلول باید در دوره درمان حمله ای حداقل هفته ای 2 بار و در دوره درمان نگهدارنده ماهی یکبار توسط پزشک معاینه گردند.
23
عوارض دارویی
24
عوارض خفیف دارویی بی اشتهایی تهوع و استفراغ درد شکم درد مفصل احساس سوزش پا عوارض خفیف معمولاً خودبخود بهبود می یابند، لذا باید درچنین حالتی به بیمار اطمینان داد و او را برای ادامه درمان تشویق کرد.
25
عوارض شدید لکه های پوستی(همراه یا بدون وجودتب،ادم،زخم مخاطی و شوک)
خارش کاهش شنوایی یا کری سرگیجه و نیستاگموس زردی ، هپاتیت دارویی اختلال بینایی گیجی شوک پوپورا،ترومبوسیتوپنی ،نارسایی حاد کلیوی عوارض شدید نیاز به قطع داروها وارجاع فوری دارد.
28
بررسی اطرافیان در بخشي از ويزيت / مصاحبه اول بيمار، بايد به شناسايي و بررسي موارد در تماس نزديك با بيمارپرداخت. براي اين كار بايد ابتدا به استخراج ليست تمامي افراد در تماس با بيمار در طول دوره ي سرايت پذيري بيماري وي (كه حداقل به مقطع زماني سه ماهه قبل از تشخيص بيماري تا زمان مصاحبه فعلي بر مي گردد) اقدام کرد. باید پزشك معالج/مسئول بيمار نسبت به مراجعه هرچه سريع تر به محل سكونت بيمار جهت بررسي ميداني و انجام اقدامات لازم براي بيماريابي سل در ميان افراد در تماس نزديك اقدام نمايد. اين بررسي ميداني مي بايست ترجيحاً ظرف 72 ساعت و حداكثر يك هفته از زمان ويزيت/مصاحبه اوليه بيمار به عمل آيد.
29
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛
کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررسی فعال اطرافیان در درجه بالاتری از اولویت قرار دارند ؟ بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛ بیماران مبتلا به سل ریوی دارای کاویته در رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) بیماران مبتلا به سل حنجره اطرافیان کودک مبتلا به سل؛ اگرچه انتقال سل از کودکان مبتلا پدیده غیرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلول با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک ((source case investigation می بایست تحت بررسی فعال قرار گیرند.
30
چه کسانی اولویت بیشتری برای بررسی فعال و دریافت پروفیلاکسی دارویی دارند ؟
کودکان زیر شش سال افراد مبتلا HIV دریافت کنندگان داروهای تضعیف/ مهارکننده سیستم ایمنی دیابت قندی کنترل نشده نارسایی کلیه جراحی معده سیلیکوزیس
31
نحوه برخورد با موارد در تماس نزدیک با بیماران مسلول دارای اولویت بالا
الف: فرد بالغ فاقد بیماری زمینه ای است: اگر سرفه دارد باید بعنوان مشکوک به سل در نظر گرفت و 3 نمونه خلط از وی میگیریم. اما اگر علامتی ندارد ضمن آموزش علایم بیماری یکماه بعد ویزیت مجدد، و هر 6ماه یکبار تا 2 سال مورد پیگیری قرار میگیرند ب: اگر نقص ایمنی یا بیماری زمینه ای دارد اقدامات ذیل انجام میشود (مثل کودکان زیر 6 سال): شرح حال انجام معاینه بالینی PPD رادیوگرافی قفسه سینه
32
پیگیری کودکان کمتر از 6 سال در تماس نزدیک
ارزیابی کودک از طریق اخذ شرح حال، انجام معاینه بالینی،رادیوگرافی قفسه سینه و آزمون پوستی توبرکولین پیگیری کودکان کمتر از 6 سال در تماس نزدیک آیا علایم مشکوک به سل وجود دارد ؟ بررسی کامل از نظر ابتلا به سل ( از نظر معیارهای 5 گانه * ) بلی *سابقه تماس با بیمار اسمیر مثبت، وجود علایم بالینی،تست توبرکولین مثبت،رادیوگرافی منطبق با سل و باکتریولوژی مثبت(خلط یا شیره معده مثبت) خیر آیا عکس قفسه یسنه غیر طبیعی است ؟ بلی خیر آیا آزمون PPD مثبت (> 5 میلی متر) است ؟ پیشگیری با ایزونیازید برای 6 ماه بلی خیر نکته: کودک زیر 6سال درتماس نزدیک بابیمار اسمیرمثبت در صورت داشتن تست پوستی توبرکولین بیشتر از 5میلیمترباید درمان شش ماهه دریافت کند پیشگیری با ایزونیازید برای 3ماه و سپس انجام مجددآزمون PPD آیا آزمون PPD مثبت (> 5 میلی متر) است ؟ رادیوگرافی قفسه سینه تکرار شود بلی آیا عکس قفسه یسنه غیر طبیعی است ؟ خیر قطع ایزونیازید (در صورت مشاهده علایم بالینی سریعا گزارش شود) خیر ایزونیازید را برای 3 ماه دیگر ادامه بدهید
33
معیارهای 5 گانه تشخیص سل در کودکان
تماس با فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت (بخصوص اگر فرد مبتلا از افراد خانواده کودک باشد)؛ علایم بالینی منطبق با بیماری سل (عمدتا "کاهش وزن یا اختلال رشد" به همراه بی اشتهایی، تب، تعریق،کج خلقی و یا "وجود علائم تنفسی طول کشیده(بیش از 2 تا 3 هفته) که به آنتی بیوتیک وسیع الطیف پاسخ ندهد") تست پوستی توبرکولین مثبت - وجود اندوراسیون با قطر 10 میلی متر و یا بیشتر در کودکان غیر واکسینه یا واکسینه شده با BCG - اندوراسیون با قطر 5 میلی متر یا بیشتربه شرط وجود سابقه تماس با بیمار اسمیر مثبت رادیوگرافی قفسه سینه منطبق با سل نکته :قویا توصیه میشود که CXRدر کودکان مشکوک به سل توسط رادیولوژیست بررسی شود. باکتریولوژی یا آسیب شناسی مثبت توجه: در صورت مثبت بودن 3 معیار از 5 معیار باید کودک با تشخیص سل تحت درمان دارویی 6 ماهه قرار گیرد.
34
پیشگیری ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محيط زندگي افراد آموزش بهداشت وجود تهويه و نور كافي در اتاق بيماران تغذيه مناسب درمان دارويي پيشگيرانه يا پروفيلاكتيك واكسيناسيون BCG
35
افراد مناسب جهت درمان دارویی پیشگیرانه 6ماهه
شيرخواران مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت؛ كليه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس نزديك با بيماران مبتلا به سل مسري بوده اند، ولي ابتلا به بيماري سل فعال در آنها رد شده است؛ آن دسته از افراد در تماس نزديك با بيماران مبتلا به سل مسري كه دريافت كننده داروهاي تضعيف كننده سيستم ايمني (نظير كورتيكوستروئيد طولاني مدت، داروهاي شيمي درماني، داروهاي ضد رد پيوند يا آنتاگونيستهاي TNFα)بوده اند، ولي ابتلا به بيماري سل فعال در آنها رد شده است؛ افراد HIVبه شرط رد ابتلا به بيماري سل فعال
36
مقاومت دارویی سازمان جهاني بهداشت تعداد موارد جديد MDR-TB (كه عمدتاً به دليل استفاده نابجا و غير صحيح ازداروهاي اصلي ضد سل بوجود مي آيند) را 440,000 در سال برآورد كرده است. الف مقاومت ذاتي در اين حالت ميكروب سل ذاتاً و بدون اينكه سابقه تماس با داروي مورد نظر را داشته باشد در برابر آن مقاومت نشان مي دهد. ب مقاومت ثانويه يا اكتسابي عبارتست از پيدايش مقاومت بدنبال مصرف داروي مورد نظر. اين حالت عمدتا به علت موتاسيون بوجود مي آيد و عامل اصلي آن استفاده غيرصحيح، ناكافي و نامرتب داروهاي ضد سل است كه دربسياري از موارد مسبب آن پزشك معالج مي باشد. ج مقاومت اوليه در واقع اگر فردي مبتلا به سل با مقاومت ثانويه يا اكتسابي ديگران را آلوده سازد، افراد اخير در صورت ابتلا به بيماري، گرفتارسل مقاوم مي شوند كه به آن مقاومت اوليه مي گويند. بيمار مبتلا به سل مقاوم از نوع اوليه بطور قطع و يقين سابقه مصرف داروهاي ضد سل را ندارد.
37
طبقه بندی مورد قطعي سل مقاوم به يك دارو موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي به يكي از داروهاي خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است. مورد قطعي سل مقاوم به بيش از يك دارو موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجادكننده آن در شرايط آزمايشگاهي به بيش از يكي از داروهاي خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است؛ اما اين حالت مقاومت همزمان به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين را شامل نمي شود. مورد قطعي سل مقاوم به چند دارو MDR-TB: موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي حداقل به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين مقاومت نشان داده است. XDR-TB: موردي از سل مقاوم به چند دارو كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي حداقل به يكي ازكينولون ها و يكي از داروهاي تزريقي خط دوم ضدسل مقاومت نشان داده است.
38
درمان موارد MDR-TB رژيم استاندارد اصلي مورد استفاده در كشور ما عبارتست از: "افلوكساسين + آميكاسين + سيكلوسرين + پروتيوناميد + پيرازيناميد+ اتامبوتول” فقط و فقط فوكال پوينت هاي تعيين شده در مراكز ارجاع كشوري و منطقه اي سل مجاز به تصميم گيري در مورد شروع، تعديل و خاتمه درمان بيماران مزمن و مقاوم به داروي سل هستند. درمان حداقل تا 18 ماه پس از منفي شدن كشت بيمار ادامه مي يابد نظارت مستقيم روزانه بايد در تمامي طول دوره درمان توسط پرسنل بهداشتي مطمئن صورت پذيرد. توصيه بر آن است كه تمامي دوزهاي دارويي بيمار تحت نظارت مستقيم دريافت شود پيدايش MDR-TB، نشانه اي از كنترل ناموفق سل در جامعه است .
39
سل و ایدز HIV بزرگترین عامل گسترش بیماری سل است. خطر ایجاد سل فعال در افراد عادی 10درصد در تمام عمر است ولی در HIV 10درصد در هر سال است. شیوع عفونت HIV در موارد جدید سل 13% است. سل عامل مرگ 13%افراد ایدزی می باشد.
40
علایم سل در HIV در مراحل اولیه یعنی CD4 بیش از 350 سرفه و خلط شایعتر است. اسمیر و PPD غالبا مثبت است و درگیری لوب فوقانی ریه دیده می شود. در مراح پیشرفته یعنی CD4 کمتر از 200 سرفه وخلط کمتر شایع، تب و کاهش وزن شایعتر است.PPD واسمیر منفی است و درگیری لوب میانی و تحتانی ریه بیشتر دیده شده و سل خارج ریوی شایع میشود
41
تشخیص همه افراد مبتلا به ویروس HIV باید از نظر سل فعال و نهفته از طریق معاینه دقیق،گرافی ،اسمیر و کشت و PPD بررسی شوند. سل نهفته با PPD بیش از 5 در مرحله آلودگی و با هر ایندوراسیون در ایدز ،مواجهه اخیر با سل اسمیر مثبت ،وجود ضایعات فیبروتیک در گرافی مشخص می شود درمان سل نهفته در ایدز ایزونیازید با دوز 5میلی گرم به ازا هر کیلو گرم بمدت 9 ماه است
42
درمان سل فعال در ایدز درمان مانند افراد عادی است.اولویت درمان با سل است.دربیماران سل و HIV درمان ضد رترو ویروسی بدون در نظر گرفتن CD4 در اسرع وقت توصیه می شود
43
فرم های سل
47
بیماریابی خلط شاخص های ارزیابی سل تعداد نمونه های گرفته شده
نسبت نمونه گیری خلط به حد انتظار= 100× جمعیت تقسیم برصد هزار× 3
48
میزان بروز موارد جدید سل ریوی اسمیر مثبت
تعدادمواردجدید سل ریوی اسمیر مثبت در یک مقطع زمان ×_________________________________ کل جمعیت در همان مقطع زمانی
Similar presentations
© 2024 SlidePlayer.com. Inc.
All rights reserved.