1. Икономист Лаура Нъстъсеску
Административни аспекти на приложението на европейските регламенти при предоставянето на медицински услуги в сраните членки  
Икономист Лаура Нъстъсеску

2. Методологически норми относно трансграничната медицинска помощ
Одобрени с Решение на Правителството от 15 април 2014 г.
Спира действието на чл.8 от Анекс към Разпореждане на НЗОК № 729/2009 във връзка с Указанията за възстановяване и връщане на разходите на базата на международни документи,
Подадените молби се разрешават в съответствие с действащите разпоредби към датата на регистрация на същите в НОК (Национална Осигурителна Каса)

3. Предварително одобрение (разрешение)
Вид медицинска помощ и критерии:
PET-CT амбулаторен режим (B.T +решение за одобрение от комисията експерти към НЗОК)
Продължителен престой в болница ( > 24 часа) за следните видове лечение :
- имплантиране (поставяне) или подмяна на сърдечен дефибрилатор
- туморно ставно ендопротезиране (Медицински доклад от окръжна болница – Анекс 1)
- сегментен имплант на гръбначен стълб
- сърдечен bypass с/без сърдечни инвазивни изследвания
- раждане
Лекарства и амбулаторно лечение за което се изисква разрешение от комисията експерти към НЗОК (лекарско предписание/копие от електронна рецепта + разрешение от комисията на НЗОК)
4. Медицински уреди при амбулаторно лечение (копие от рецепта, разрешение от НЗОК) в съответствие с предвижданията на нормите Co Ca, относно условията за даване на медицинска помощ в рамките на системата за социални осигуровки за здраве.

4. Начин за получаване на предварителното разрешително за получаване на трансгранична медицинска помощ
1. Подават се в ОЗК (Окръжна Здравна Каса) следните документи ( от здравно-осигуреното лице, родител, съпруг/съпруга, син/дъщеря, упълномощено лице ):
Молба
Копие от ЛК (удостоверение за раждане – за малолетните )
Писмено потвърждение от доставчика на медицински услуги в страната членка на ЕС + възможност за предоставяне на медицинската услуга на желаещото лице по т.1 и тл2 (критерии)
Документ издаден от НЦК (Национален Център за Контакт) в страната членка на ЕС където пациентът иска да отиде, с данни за доставчика на медицински услуги, че същият спазва стандартите за качество и сигурност на пациентите, включително относно контрол;
Документи предвидени в чл.1( BT, утвърдени от комисията експерти към НЗОК)
2. ОЗК :
- проверява здравно-осигурителния статут на молещото лице
- анализира документите предвидени за получаване на разрешителното за лечение в чужбина
- Ако всичко е ОК, издава разрешителното в срок от 5 (пет)работни дни (Анекс 2 модел) – следващия слайд
- Ако не е ОК, лицето, също в срок от 5 дни, се информира, като се обосновава отказа.
Максималния срок на валидност на разрешителното за лечение в чужбина и за възстановяване на разходваните средства се определя съгласно Анекс 2 ( най-късна дата до която здравно-осигуреното лице може да се яви при предоставящия медицински услуги в другата страна членка на ЕС в която следва да му се предостави трансгранична медицинска помощ.

5. Анекс 2 модел АНЕКС № 2 към методологическите норми
Предварително разрешително за възстановяване на направени разходи
за трансгранична медицинска помощ ,
№ от дата Здравно-осигурителна каса, със седалище в , чрез своя законов представител Председател – генерален директор,
Разрешава възстановяването на стойността на трансграничната медицинска помощ
за здравно-осигуреното лице , ЕГН ,
(Име, презиме и Фамилия)
живущ на адрес: ,
В съответствие с молба за издаване на такова разрешително № От дата
Видът* на трансграничната медицинска помощ за която се издава настоящето разрешително е:
*) Попълва се видът на медицинската помощ съгласно чл.1 ал.(1) от Методологическите норми
относно получената/предоставената трансгранична медицинска помощ, одобрена чрез
Решение на правителството №

6. Анекс №1 МЕДИЦИНСКИ ДОКЛАД
за пациента който иска предварително разрешително
за възстановяване на разходите относно
трансгранична медицинска помощ
1. Лекар , лекар специалист по специалността в отделение
(nume, prenume)
, на болница (окр. Болница)
2. Пациент ЕГН , адрес по местоживеене
3. Пациентът се намира под наблюдение на клиниката от дата .
4. Приет е на лечение с последен Лист за наблюдение №
5. Поставената му диагноза е …………………………………………………………………….

7. Анекс 1(2)
6. Кратко представяне на история на заболяването и прилаганото му лечение :
7. Вид на препоръчаната медицинска помощ *
□ Имплантът се заменя със сърдечен дефибрилатор □
Туморно ставно ендопротезиране
Имплант на счупени частици (сегментен имплант) на гръбначния стълб
Коронарно-артериален Bypass с/без инвазивни сърдечни изследвания coronarian
Раждане
*) посочва се препоръчаната медицинска помощ

8. Анекс 1(3)
В представената ситуация смятам, че пациентът може да ползва трансгранична медицинска помощ, тъй като:
a) такава не може да му се предостави в нито едно лечебно заведение с легла (болница) в Румъния, в подходящо от медицинска гледна точка време, като се държи сметка за настоящето здравословно състояние и за евентуално развитие на заболяването на здравно-осигуреното лице.
(аргументирано се обясняват причините поради които исканата здравна услуга не може да се предостави в полезен за болния времеви интервал) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Анекс 1(4)
b) пътуването на лицето искащо мед. помощ няма да навреди на здравословното му състояние или на полученото лечение
(обяснява се защо и се аргументира):
…………………………………………………………………………………
Към настоящият доклад се прилагат следните писмени медицински документи, които потвърждават необходимостта от извършване на препоръчаната медицинска помощ :
*) приложените медицински документи следва да имат поставена дата, да са подписани и подпечатани
Настоящият медицински доклад се изготвя от лекар в клинична или окръжна болница, който е в договорни отношения с НЗОК.
8. Изготвен от ЛЕКАР
Фамилно име Подпис:
9. Изразено съгласие (потвърждение)
НАЧАЛНИК НА ОТДЕЛЕНИЕ
10. Утвърждавам
МЕНИДЖЪР НАБОЛНИЦАТА
Фамилно име:
Подпис и печат на болницата
ЗАБЕЛЕЖКА:
Непопълването на всички рубрики прави невалиден настоящия медицински доклад.
ЗАБЕЛЕЖКИ (мотивирано се посочва причината за липсата на положителна резолюция) от лекаря шеф на РЗК de către medicul |

10. Анекс 2 модел
АНЕКС № 2
към методологическите норми
Предварително разрешително за възстановяване на направени разходи
за трансгранична медицинска помощ ,
№ от дата Здравно-осигурителна каса, със седалище в , чрез своя законов представител Председател – генерален директор,
Разрешава възстановяването на стойността на трансграничната медицинска помощ
за здравно-осигуреното лице , ЕГН ,
(Име, презиме и Фамилия)
живущ на адрес: ,
В съответствие с молба за издаване на такова разрешително № От дата
Видът* на трансграничната медицинска помощ за която се издава настоящето разрешително е:
*) Попълва се видът на медицинската помощ съгласно чл.1 ал.(1) от Методологическите норми
относно получената/предоставената трансгранична медицинска помощ, одобрена чрез
Решение на правителството №

11. Анекс 2(2)
относно оказването на трангранична медицинска помощ одобрена с Решение на правителството №
В случая на лекарствата и медицинското оборудване се вписва общоприетото международно наименование съгласно Решение на правителството № 720/2008 за одобрение на Списъка, обхващащ общоприетите международни наименования на лекарствата които ползват здравно-осигурените лица с или без доплащане, на базата на медицинска рецепта, в системата на социални осигуровки за здраве, с последващите промени и допълнения, съответно и наименованието на медицинското оборудване, съгласно Методологичните норми за приложение на Рамковия договор относно условията за оказване на медицинска помощ в рамките на системата на социални здравни осигуровки.
Максималният срок на валидност на разрешителното е от датата на настоящето до дата И това е максималния срок в който здравно-осигуреното лице следва да се яви при доставчика на здравни услуги в страната членка на ЕС в която следва да се окаже трансгранична медицинска помощ.

12. Anexa2(3) ** 1. за PET CT и лекарства
Максималния срок за валидност е максималния срок на валидност на решението издадено от комисията експерти на ниво НЗОК
2. за медицинското оборудване е максималния срок на валидност на решението издадено от здравно-осигурителната каса, съобразно предвижданията на Методологичните норми за приложение на Рамковия договор относно условията за оказване на медицинска помощ в рамките на системата на социални здравни осигуровки.
3. за другите видове медицинска помощ, които са предмет на предварителното разрешително, максималния срок на валидност е 30 дни.

13. Методология за възстановяване на направени медицински разходи за трансгранична медицинска помощ
Писмена молба от здравно-осигуреното лице (чл. семейство, родител, съпруг/съпруга, син/дъщеря, упълномощено лице)
Подадена в РЗК (където е на отчет здравно-осигуреното лице)
РЗК връща (възстановява) направените разходи за трансграничната медицинска помощ на територията на ЕС, получена от здравно-осигуреното лице:
- медицински услуги
- лекарствата
- медицинското консумативи
Здравно-осигуреното лице може да получи, съгласно рамковия договор може да получи трансгранични услуги с изключение на:
- лечение на болни което изисква изолация/задължително итерниране (продължителен болничен престой)
- лечение на лица лишени от свобода (затворнически болници/ мерки за сигурност)
- болнични медицински грижи в дома на болното здравно-осигурено лице
- трансплантиране на органи
- програми за ваксиниране (програми за планиране и извършване на ваксинации)
- случаите без издадено предварително разрешително за възстановяване на изразходваните средства
- изписване на специални лекарствени средства ( лекарства съдържащи дрога, психотропни, представляващи опасност за техните ползватели)

14. Критерии за изборност
a) болничните медицински услуги, оказани от друга страна членка на ЕС, в резултат на преглед и медицинска преценка на друг лекар от системата asss, който е издал BI, с изключение на онези които нямат билет (Co Ca)
b) лекарствата и медицинските консумативи по време на амбулаторното лечение (получено в ЕС) в резултат на преглед и медицинска преценка на друг лекар от системата asss, приключило с медицинска рецепта съгласно Co Ca, PNS и др. Нормативни изисквания.
Оправдателни документи (Документи доказващи извършени разходи):
- какъвто и да е медицински документ или копие на такъв (BI, медицинска рецепта за лекарство или медицинско указание) с поставена дата и за които предписващият ги поема отговорност,
- платежни документи доказващи извършено цялостно плащане получените медицински услуги, лекарства и медицински консумативи) от здравно-осигуренето лице, член на неговото семейство.
- нивото на практикуваните тарифи/единични цени на мед. услуги,включително датата на заплащане на същите.

15. Критерии за изборност
След регистрация РЗК подлага на анализ (проверява):
- проверява статута на здравно-осигуреното лице, подало молба за издаване на предварително разрешително,
- дали от представените документи отговарят на изискванията относно възстановяване на направените медицински разходи,
- дали съдържанието на платежните документи е ясно (в случай на неясноти, НКЦ – Национален Контактен Център от Румъния се обръща към НКЦ от страната в която е изготвен платежния документ, за предоставяне на разяснителна информация)
Ако всичко е както трябва:
РЗК изготвя документа в който се изчислява равностойността на оказаната медицинска помощ и изчислява сумата подлежаща на възстановяване (Анекс 3)
РЗК изпраща в НЗОК горния документ с изчислената равностойност на ТМУ (Трансгранични Медицински Услуги), за заделяне на тези бюджетни средства (Анекс 4)
Възстановяването на равностойността на ТМУ се извършва от РЗК, която е изготвила документа с изчисленията за заделяне на необходимите бюджетни отчисления (в срок от максимум 60 дни от датата на получаване на парите)
Възстановяването се извършва в сума в леи, като се вписва датата на извършеното възстановяване на средствата за ТМУ

16. Anexa 3 Ниво на тарифите/цените в леи Забележка
Медицинска услуга / лекарства/ медицински консумативи
Дата на даване на ТМУ/ дата на издаване
№ и дата на платежния документ
Платена стойност във валута на ЕС
Равностойност в леи на платената сума (lei)
Ниво на тарифите/цените в леи
Равностойност за възстановяване (lei)
Забележка

17. за осигуряване на средства от бюджета на НЗОК
Анекс 4
Районна Здравна Каса
№ от дата
ИСКАНЕ
за осигуряване на средства от бюджета на НЗОК
Молим да разрешите (одобрите) увеличаването на бюджета на РЗК със сумата от Леи, за да може същата да извърши плащанията съгласно предвижданията на Анекс към Решение на правителството За одобряване на Методологичните норми относно ТМУ.
Тази сума е необходима за извършване на плащане на сумата от Lei на здравно-осигуреното лице …………………… , за оказаната му трансгранична медицинска помощ получена в страна , съгласно Уверението за изчисление на сумата с № от дата , приложено към настоящето искане.
В този смисъл се получи писмено искане от страна на здравно-осигуреното лице, придружено от оправдателни финансови документи, в съответствие с действащото нормативни документи.
Обръщаме внимание, че са спазени всички процедури съгласно действащото законодателство и наличната документация в нашето седалище отговаря на всички условия за истинност, законосъобразност ирегламентиране за да се извърши плащането.
ПРЕДСЕДАТЕЛ – Генерален Директор Изпълнителен иконом. директор

18. Действия за възстановяване на равностойността на ТМУ
Определяне на нивото на възстановяване на равностойността на ТМУ:
- a) за амбулаторните медицински услуги, лекарства и консумативи в амбулаторията:
тарифи изразени чрез окончателни цени на НЦК (тримесечието предхождащо датата на плащане), tтарифи, % от тарифи, референтни цени, суми за наеми, цени за възстановяване с ДДС, регламентирани в документите на системата asss, в сила на датата на извършване на плащане на услугата от здравно-осигуреното лице (родител, съпруг/съпруга ….)

19. Отказ за възстановяване на равностойността на ТМУ
Отказ за възстановяване на равностойността на ТМУ
Ако РЗК констатира несъответствия в документите за възстановяване:
Искането за възстановяване не е подписано, утвърдено
Резултатът се съобщава в срок от 30 работни дни, от датата на регистрация, със законосъобразно мотивиране,
Дали се е свързал с НЦК в Румъния, съобщава се в срок от 3 дни от формулиране на искането, но не по-късно от 30 дни от регистрацията,
Ако не се одобри, дори и след контакта с НЦК, се известява писмено молителя, в срок от 10 дни от получаване на отговора от НЦК, като се посочва законовото основание за отказ.

20. Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (2)
За лекарствата които са ползвани, извън Списъка на реферантните цени за референтна терапевтична единица - dc чиито dci са предвидени за възстановяване от FNUAS, възстановяването на изразходваните средства се извършва по следния начин:
1. на нивото на сумата след прилагане на % компенсация върху референтната цена за съответното лекарство – dc със същата концентрация в зависимост от подсписъка в който се намира съответното dci и групата на заболяването,
2. на нивото на сумата след прилагане на % компенсация върху референтната цена за съответното лекарство – dc със същата концентрация и фармацефтична форма в зависимост от подсписъка в който се намира съответното dci и групата на заболяването, според случая; Изчисляването на сумата за възстановяване се прави на базата на броя на платените терапевтични единици;
3. на нивото на цената за възстановяване – максимална цена на на дребно за възстановяване към която се прибавя ДДС(за лекарства)– dci със същата концентрация и фармацевтична форма.

21. Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (3)
4. l на нивото на цената за възстановяване – максимална цена на на дребно за възстановяване към която се прибавя ДДС(за лекарства)– dci със същата концентрация и фармацевтична форма – търговско наименование и фармацевтична форма; най-близка форма и концентрация; изчисляването на сумата за възстановяване се извършва на базата на платени фармацевтични единици;
b) за болнични медицински услуги – продължително болнично лечение: ICM x TCP, (най-големите). Болничните услуги обхващат:
- прегледи, изследвания
- определяне на диагнозата
- лечение с/без хирургическа интервенция
- болнични грижи, възстановяване
- лекарства и санитарни материали
- медицинско оборудване,
- настаняване и храна.

22. Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (4)
c) болнични медицински услуги – режим на дни болничен престой - TCP 1/3 от реализираната сума за продължителен болничен престой,
- услугите обхващат:
- прегледи, изследвания
- уточняване на диагнозата
- лечение с/без хирургическа интервенция
- болнични грижи, възстановяване
- лекарства и санитарни материали
- медицинско оборудване,
d) болнични медицински услуги – режим на дни болничен престой – плащане на тарифа/услуга: максимално регламентирана услуга към датата на извършване на плащането на услугите.

23. Уточнения
- в случай на заплащане на вноски (траншове) на услугите, лекарствата, медицинското оборудване, нивото на възстановяване се извършва като се вземе предвид, че датата на плащане е датата на последния транш,
- не се приемат (одобряват) разходи:
- за настаняване,
- за транспорт за сметка на здравно-осигуреното лице,
- допълнителни разходи направени от лицата с недъзи. Înregistrarea
в счетоводството на възстановената равностойност на ТМУ, от РЗК се извършва в счетоводната монография. (Анекс №5)

24. Медицинско досие
Предвидено в Закон № 95/2006, глава XVIII, чл.872, ал. 3 и 4 - съдържа: - всички информации относно състоянието на болния пациент, - резултатите от извършените изследвания, - диагноза и назначено лечение, - изпраща се при спазване на предвижданията на Закон № 46/2003. относно правата на пациентите.

26. Недискриминиране
Доставчиците на медицински услуги на територията на Румъния са длъжни да оказват трансгранична медицинска помощ, недискриминираща по мотиви свързани с националността на гражданите на страните членки на ЕС,
Изключение прави ситуацията при която доставчиците на медицински услуги нямат необходимия капацитет и ресурси да покрият необходимостта от лечение на собствените граждани – като са налични Списъци на чакащи, в този случай приоритетно се оказва медицинска помощ на чакащите румънски граждани.

27. Продължаване на лечението
- искане, от граждани на ЕС, за издаване на рецепти за лекарства или за медицинско оборудване налични и в Румъния, за да се гарантира продължаване на лечението,
- издаденият документ се представя на специалист в същата медицинска специалност като онзи от ЕС,който е издал предписанието и лекарствата, за да се прецени терапевтичната схема (запазване на схемата или нейната промяна) в зависимост от състоянието на пациента и наблюдение на същия, ако това се налага,
- продължаване на лечението в системата на ass в Румъния, пациентът се явява при лекар който е в договорни отношения с РЗК. Първото явяване се извършва като се носят документите от ЕС, без други билети за изпращане или хоспитализиране.
- след това, медицинските услуги се дават в условията предвидени в Co Ca, Норми, Решение на правителството относно и Техническите норми на същите (OMS/CNAS).
- предвижданията на настоящето НЕ се прилагат спрямо лица с постоянен адрес в ЕС, които имат застраховки за медицинска помощ в държавата в която имат постоянно местожителство.