1. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт

2. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт

3. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Агуулга:
Тойм:
Оношлогоо, эмчилгээний, мэс ажилбарууд болон шүдний ажилбарын үед тайвшруулалт ба өвдөлт намдаалт хийх Автрали болон Шинэ Зеландын мэдээгүйжүүлэгч эмч нарын коллежийн (ANZCA) удирдамж
Яаралтай тусламжийн тасаг – Ажлбарын үед хүүхдэд тайвшруулалт хийх журам ба дараалал
Ярилцлага: тайвшруулалт хийх арга туршлагаа солилцох
Тохиолдолд суурилсан ярилцлага

4. ANZCA–ийн Тайвшруулалтын удирдамж
Оношлогоо болон Эмчилгээний үйлдлүүдэд аль алинд нь хэрэглэнэ
Сэтгэцийн цочмог өөрчлөлт юмуу эрчимт эмчилгээний тасагт эмчлүүлэгч зэрэг удаан хугацаагаар тайвшруулалт хийх тохиолдолд хэрэглэхгүй

5. ANZCA–ийн Үйлдлийн үеийн тайвшруулалтын удирдамж
Тодорхойлолт: Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт гэдэг нь оношлогоо эмчилгээний зорилгоор хийгдэж буй өвдөлттэй үйлдлийн үед эмийн бодисын тусламжтайгаар өвдөлтийг үл мэдрэх, тайван байдалд оруулахыг хэлнэ.
Ухаантай тайвшруулалт
Дуудахад болон зөөлөн цочруулд хариулттай . Өнгөц унталт
Гүн тайвшруулалт
Ухаангүй ба хүчтэй өвдөлт мэдэрнэ. Ерөнхий мэдээгүйжүүлэгтэй адил эрсдэлтэй.
Өвдөлт намдаалт
Өвдөлтийн цочруулыг багасгах. Хэсгийн болон төвийн (төвийн мэдрэлийн тогтолцооны өвдөлтийг дарангуйлах) үйлдэлтэй эмийн бодисыг сонгож болно.
(Ерөнхий мэдээгүйжүүлэг)
Амьсгалын замын хамгаалах рефлекс алдагдсан, амьсгал ба зүрхний үйл дарангуйлагдан аливаа цочруулд мэдрэхгүй болсон байх нөхцөл

6. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Зорилго
Төлөвлөсөн үйлдлийг гүйцэтгэх бололцоотой өвчтөнд таатай байдлыг бүрдүүлэх
Эрсдэлүүд
Төрөл бүрийн түвшний тайвшруулалт ерөнхий мэдээгүйжүүлэгт шилжиж болно
Өвчтөн тус бүрт эмийн аюулгүй тун харьцангуй өөр байдаг
Дараах тохиолдуулуудад авах арга хэмжээнд бэлэн байх
Амьсгалн замын рефлекс алдагдах
Амьсгал дарангуйлагдах
Зүрх судасны үйл дарангуйлагдах
Эмийн гаж урвал (анафилакси г.м)
Үйлдийг гүйцэтгэх явцад гүн тайвшруулалтаас ерөнхий мэдээгүйжүүлэг хийх шаардлагатай болж болно

7. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Өвчтөнөө бэлтгэх
Цэгнэх (үйлдлийн үеийн тайвшруулалтын давуу ба дутагдалтай талууд ба эрсдэлүүд)
Өвчтөн үнэлэх
Асуумж
Өмнө хийгдсэн ерөнхий мэдээгүйжүүлэг
Ерөнхий мэдээгүйжүүлэгтэй холбоотай гэр бүлийн асуумж
Шүдний байдал (шүдгүй, хиймэл, суулгацтай, суларсан шүд, ёзоор)
Ачаалал даах чадвар
Хоол сойсон хугацаа
Үзлэг
Амин үзүүлэлтүүд: цусны даралт, зүрхний цохиолтын тоо, хүчилтөрөгчийн ханамж, амьсгалын тоо
Амьсгалын зам (Маллампатын үнэлгээ, ам ангайлт, эрүүний шонтон-бамбайн зай хүзүүний хөдөлгөөн)
Амьсгал ба зүрх-судас (амьсгалын ба зүрхний чимээ)
Шинжилгээ
Өвчтөний биеийн байдал болон үйлдлийн цар хүрээнээс хамаарна

8. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Хүн хүч
3-аас доошгүй тооны дадлагажсан мэргэжилтэн
(азотын дутуу исэл болон Метоксифлюранаар хийдэг амьсгалын замын болон бага тун бодис уулгаж хийх өнгөц тайвшруулалтаас бусад тохолдолд)
1. Тайвшруулалт хийхэд суралцсан, эрх бүхий мэргэжилтэн
2. Үйлдэл хийх эмч
3./4. Үйлдэл хийх болон тайвшруулалт хийж буй эмчид туслах мэргэжилтэн
4 мэргэжилтэн (эмч бүрд 1 туслахt) ажилбарын цар хүрээнээс шалтгаалан нэмэлт мэргэжилтэн шаардагдана (ж: яаралтай үйлдлүүд болон түвэгтэй ажилбарууд г.м)

9. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Багаж тоног төхөөрөмж
Амилуулах тжсламж хийх бололцоотой өрөө
Хангалттай гэрэлтүүлэг
Соруулга
Хүчилтөрөгч
Өөрөө хийлэгддэг уут – Амбу
Амьсгалын зам чөлөөлөх лавшруулсан тусламжийн хэрэгсэл
Гвидел, төвөнхийн хошуувч, ларингоскоп, ЦХ гуурс
Амилуулах тусламжинд хэрэглэгдэх эм ба шингэнүүд
Адреналин, амиодарон, давсны уусмал (атропин)
Пульсоксиметри
Цусны даралт хэмжих монитор
Дефибриллятор
Яаралтай тусламж дуудах
Капнографи

10. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Техник ба хяналт
Судсанд хатгалт хийсэн байх
Зарим өвчтөнд судасны бус тайвшруулалт хийх (хүүхэд, сэтгэцийн өөрчлөлттэй хүмүүс г.м) шаардлага гарч болдог
Эмийн бодисыг бага тунгаар аажим хийж эхлэх
Оксиметрийн үргэлжилсэн хяналт
ЗЦТ ба ЦД тогтмол хянах
Өвчтөний биеийн байдал болон тайвшруулалтын гүнээс хамааран капнометрийн хяналт шаардагдаж болно

11. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Хүчилтөрөгчжүүлэлт
Боломжтой бол бүх өвчтөнд урьдчилан хүчилтөрөгчжүүлэлт хийх
Үйлдлийн турш хүчилтөрөгч амьсгалуулах
Гипокси болвол (өвчтөний байдал эсвэл пульсоксиметри) шалтгааныг арилгаж засахад анхаарлаа хандуулах бөгөөд ажилбарыг зогсоож ч болно

12. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Эмийн бодис
Биед оруулах замууд:
Уулгах, хамарт, шулуун гэдсэнд, арьсан дор юмуу судсанд тарих эсвэл амьсгалуулах
Судсанд тарих өргөн хэрэглэгддэг эмийн бодис
Бензокиазепинууд (амнези)
мидазолам
Оиоидууд (өвдөлт намдаалт)
Фентанил
Эдгээр бодисын синергизмээс зарим өвчтөнд ухаан алдуулах үйлчилгээ гарч болдог
Мэдээгүйжүүлгийн бодис
Пропофол
Санамсаргүйгээр ухаан алдах өндөр эрсдэлтэй

13. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Сэргээх
Дадлагатай мэргэжилтэн сайтар тоноглогдсон нөхцөлд
Өвчтөнөө үйлдэл гүйцэтгэсэн газартаа сэрээх бололцоогүй бол аюулгүй тээвэрлэх бололцоог хангах
Эрх бүхий хүний зөвшөөрлөөр гаргаж явуулах
Гаргаж явуулахдаа тодорхой зөвлөгөө өгөх (24 цагийн турш жолоо барихгүй, өвдөлт намдаалт, баримтжуулах г.м)

14. ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Бусад асуудлууд
Бичиг баримт тодорхой байх
Үр дүнгийн хяналт

15. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Заалт: Хүүхдэд үйлдэл хийхэд өвдөлт намдаалт тайвшруулалт хийх, яаралтай тусламжийн тасагт тайвшруулалт хийх шаардлагатай өвчтөнүүд
Жишээлбэл
Оёдол тавих
Судсанд гуурс хийх
Гадны биет авах
Жижиг хугарал эвлүүлэх/гипсдэх
Түлэнхийн боолт
Шарх цэгцлэх
Өвдөлт бүхий бусад ажилбарууд

16. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Эмийн сонголт
Азотын дутуу исэл
эсвэл
Кетамин
Энд Кетаминыг хэрэгэлэх талаар яригдана.
Кетамин N-methyl-D-aspartate авуурыг анхдагчаар хориглосноор:
- трансд орсон мэт хөшүүн байдалд орно
- гүн анальгези ба амнези болгох
- рефлексүүд хадгалагдана, өөрийн амьсгалтай, зүрх судас тогтвортой

17. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Кетамин
Гаж нөлөө
Зүрхний цохилтын тоо ба цусны даралт өснө
Шүлс ялгаралт ихэснэ
Булчингийн чалх ихэснэ
Цочир урвалууд (галлюцинац, зүүдлэх мэт)
Цээртэй нь:
Нас < 1
Өмнө нь таагүй урвал гарсан
Тархины гэмтэл (саажилттай) , ухааны байдал өөрчлөгдсөн эсвэл бөөлжилттэй
Амьсгалын замын цочмог халдвар
Психозтой, анхаарал сарних хамшинжтэй
Тогтворгүй эпилепси
Хоол сойлт < 4 цаг хоол < 2 цаг тунгалаг шингэн
Амьдралын хэмнэл хязгаарлагдсан системийн өвчнүүд

18. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Хүн хүч
ANZCA-ийн үйлдлийн үеийн тайвшруулалтын удирдамжийн дагуу
3 мэргэжилтэн
Ажилбар гүйцэтгэх мэргэжилтэн
Тайвшруулалт хийхэд суралцсан эрх бүхий мэргэжилтэн
Туслах (хоёуланд нь)
Төхөөрөмж
Шүлс ялгаралт их байж болох тохиолдол атрапин хийх

19. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Ажилбар
Мэргэжилтэн ба хэрэгслэлээ шалгах
Эцэг эхийн зөвшөөрөл
Хоол сойсон хугацааг тодруулах
Оксиметрийн ба ЗЦБ-ийн үргэлжилсэн хяналт
Урьдчилсан хүчилтөрөгчжүүлэлт
Эмийн тун
Сэрээх
Эмнэлгээс гаргах: эцэг эхийн мэдээллийг авах

20. Яаралтай тусламжийн тасагт хүүхдэд үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх
Кетамины тун
С/д
1мг/кг эхний тун – үйлдэл нь 30сек, үргэлжлэх 5-10мин
0.5мг/кг шаардлагатай бол 10мин тутамд давтах
Булчинд
4мг/кг – үйлдэл 3-4мин, үргэлжлэх 12-25мин

21. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх аргачлал
Түлхүүр асуултууд:
Өвчтөний хоолыг хэрхэн сойх вэ?
Үйлдэл хийх хугацаа яаралтай эсэх?

22. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх аргачлал
Яаралтай эсвэл төлөвлөгөөт эсэх?
Төлөвлөгөөт үйлдлийн хувьд өвчтөн хоол сойсон байдаг учир сорогдол болох эрсдэл бага. Өвчтөн хоол сойгоогүй байвал хоол сойх удирдамжийн хугацаа болтол хойшлуулж болно.
Яаралтай тохиолдолд ажилбарын цаг алдах хугацаа ба сороглол болох эрсдлийг харьцуулан цэгнэнэ
Бүсчилсэн мэдээгүйжүүлэг, мэдрэлийн хоригууд болон хэсгийн мэдээ алдуулах аргуудын талаар мартаж болохгүй!

23. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийх аргачлал
Яаралтай үйлдэл
Өвчтөн хоол сойсон байгаа бол...
Асуумжаа цуглуулж үзлэг хийн шинжилгээнүүдийг магадалсны дараа шууд хийх
Өвчтөн хоол сойгоогүй бол...
Амь нас эсвэл мөч аврах нь нэн яаралтай эсэх?
Тийм бол, тайвшруулалтын ба сороглын эрсдлүүдийг цэгнэж үзээд
Түргэн дараалалт индукц хийж ЦХГ байрлуулан сорогдлоос сэргийлнэ
Үгүй бол, үйлдлийг ходоод сулрах хүртэл хойшлуулж болно
Ходоод сулрах болтол хүлээхдээ өвдөлтийг бодолцох (өвдөлт намдаалт)

24. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт-тохиолдлууд
Тохиолдлууд
1. Аюулхай орчимд өвдсөн зовиуртай насанд хүрсэн эмэгтэй төлөвлөгөөт гастроскопи хийлгэхээр ирсэн
2. Барилдаж байгаад мөрөө мулталсан насанд хүрсэн эрэгтэй
3. Гараа хугалсан хүүхэд цочирдож уйлсан байдалтай ирсэн. Гипсдэх шаардлагатай байна.

25. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – тохиолдол - 1
Гастроскопи

26. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – Тохиолдол 1
Аюулхай орчимд өвдсөн зовиуртай насанд хүрсэн эмэгтэй төлөвлөгөөт гастроскопи хийлгэхээр ирсэн
Тайвшруулалттай, бага нэвтрэлттэй ажилбар
Хоол сойсон байх ёстой
Асуумж, Үзлэг Шинжилгээ
Considerations:
Сэрүүн үед хэсгийн мэдээгүйжүүлэгчээр ам зайлуулах
Опиоид ба мидазоломаар өнгөц тайвшруулалт хийх
Пропофол хэрэглэвэл арай гүн тайвшруулалт болно

27. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – Тохиолдол 2
Мөрний мултрал (Австрали хөлбөмбөг)

28. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – Тохиолдол 2
Спортын тоглолтын үед мөргөлдөөд мөрөө мулталсан гэсэн өгүүлэмжтэй нэгэн эрэгтэй ЯТ тасагт иржээ
Мөрний мултралыг тайвшруулалттайгаар оруулах боллоо
Яаралтай тохиолдолд
Мэдрэл, судасны байдлыг үнэлнэ
Мултралыг засахыг хойшлуулснаар гарах хүндрэлийг үнэлнэ. Мултраад удах тутам оруулахад хэцүү болно.
Хооллолтын байдлыг үнэлээрэй
Өгүүлэмж, бодит үзлэг, шинжилгээ ( X-ray хийх талаар бололцох)
Анхаарах зүйлс:
Тайвшруулалт хийхгүйгээр эртхэн засах (мултарсан даруйд)
Өнгац тайвшруулалт
Хэрвээ өвчтөн хоол сойсон бол пропрфолоор гүн тайвшруулалт хийх
Амьсгалын дээд замыг бөглөрөхөөс сэргийлж эрүүг дээш өргөнө
Ажилбар хойшлуулгүй байшаад сорогдол болох эрсдэлтэй байвал түргэн дараалалт индукц хийж амьсгалыг зам чөлөөлөх талаар бодно
хоол сойлтын хугацааг хангалттай болтол үйлдлийг хойшлуулсан бол пропофолоор гүн тайвшрццлалт хийж болно

29. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – Тохиолдол 3
Хүүхдэд гипс хийх

30. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт – Тохиолдол 3
Гараа хугалсан 5 настай хүүхэд цочирдож уйлсан байдалтай ирсэн. Гипс тавих шаардлагатай байна.
Гипсдэх ажилбар хийхэд хүүхэд ихэвчлэн тайван байж чаддаг. Гэхдээ хүүхэд уйлж цочирдсон байдалтай байгаа тул тайвшруулах шаардлагатай
Яаралтай тохиолдолд
Хооллолтын байдлыг лавлах
Цочирдолтын байдлыг үнэлэх
Асуумж, Үзлэг, Шинжилгээ
Бодолцох нь:
Хоол сойлт хангалттай бол кетамин (цээр байгаа эсэх)
Судсанд гуурс хийгээгүй бол, хатгалт хийхээс өмнө булчинд тарилга хийгээд тайвширсных нь дараа хатгалт хийж гуурс байрлуулах
Судсанд гуурс хийсэн бол, кетамин с/д
(арьсанд ХМБ-тай наалт наах судсанд хатгалт хийхэд цочролыг багасгана – үйлдэл эхэлтэл 45 минут шаардагдана)

31. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Эмийн бодис тун...
Хүүхдийн тайвшруулалт
Кетамин хэрэглэх журмыг баримтлах
Анхаарах нь:
Хоол сойлтонд санаа зовж байгаа бол – цагаан хоолойд гуурс хийж амьсгалын замыг хамгаалах
Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт хийж байх үед насанд хүрэгсэд болон хүүхдэд аль алинд нь нэлээд олон тохиолдолд ерөнхий мэдээгүйжүүлэгт шилжих болдог.
<4 насны хүүхдэд амь тэнссэн юмуу мөч аврах хойшлуулшнүй тохиолдол л биш бол мэдээгүйжүүлэгч эмч юмуу эсвэл хүүхдийн чиглэлээр тусгайлан мэргэшиж дадлагажсан мэргэжилтэн байхыг зөвлөдөг.

32. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Зөвлөмж болгох эмийн бодис ба тун...
Насанд хүрэгсдийн тайвшруулалт
Өнгөц тайвшруулалт
Мидазолам 2мг (өндөр настан ба бие султай хүнд 1мг)
Фентанил 100мкг (өндөр настан ба бие султай хүнд 25-50мкг)
(эдгээр хоёр эмийг хавсруулан хэрэглэж болно)
Гүн тайвшруулалт
Пропофол 1мг/кг (өндөр настан ба бие султай хүнд 0.5мг/кг)
Бөөн тунгаар 30-50мг тунгаар титрлэж хийх (өндөр настан ба бие султай хүнд 10-20мг)
Мидазолам ба фентанилтай хавсруулан хэрэглэж болно

33. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Асуулт?

34. Үйлдлийн үеийн тайвшруулалт
Дүгнэлт
Үйлдлийн үеийн тайвшруулалтын удирдамжтай байх
Үйлдлийн үеийн тайвшруулалтыг гүйцэтгэж байгаа бол: When delivering procedural sedation, we need to consider:
Багаж ба тоног төхөөрөмж
Эрх бүхий мэргэжилтэн
Өвчтөний хүчин зүйлс
Үйлдлийн (ажилбарын) хүчин зүйлс
Эмийн фармаколог