1. ITP Idiopathic thrombocytopenic purpura
Þorgerður Guðmundsdóttir
Stud med
6.apríl ‘05

2. Etiology
ITP er algengasta orsök einkennisgefandi thrombocytopeniu hjá börnum!
ITP er:
Áunninn sjd
Venjulega góðkynja
Tímabundin
Ónæmis miðlað thrombocytolytic ástand!
Sjálfsmótefnum (IgG) beint gegn mótefnavökum á frumuhimnum eigin blóðflaga
Mótefnahúðaðar blóðflögur því phagocyteraðar af reticulo-endothelial kerfinu
Hvað veldur eða útsetur einstakling fyrir ITP er óþekkt!
Autoantibodies gegn IgG
Antigen = mótefnavaki

3. Epidemiology Börn 2-10ára Nýgengi 3-8 per 100.000 börn á ári
Hámarks nýgengi á aldrinum 2-5ára!
Atypískt ef < 2 eða > 10 ára  rannsaka ennfrekar mtt annarra ddx. Þessi börn eru einnig líklegri til að fá krónískt vandamál.
Nýgengi 3-8 per börn á ári
Ekki árstíðarbundið!
Börn  M=F
Ekki árstíðabundinn sjd, þó svo sumar rannsóknir hafi gefið til kynna aukinn fjölda tilvika samfallandi við aukningu á sýkingum í samfélaginu.
Saga um sýkingu á undan, sem hafði lagast, hefur verið rapporterað í um 50-85% pediatric tilfella. Í 2 rannsóknum var mikilvægi fyrri sögu um sýkingu sagt mikilvæg þs ef ekki var saga um sýkingu voru marktækt aukin tengsl við þróun yfir í króníska form ITP.
Einnig hefur verið rapporterað “post-vaccination” tilfellum, sérstakl eftir að lifandi/veikluð viral bóluefni hafa verið gefnin sbr.bólusetn f mislingu, hettusótt og rauðum hundum (MMR = measle, mumps, rubella).
Enginn kynjamunur var á affection meðal barna, en hinsvegar meðal fullorðinna fá konur mun frekar ITP þe predominera í 70%tilvika!

4. Aldursdreifing ITP
Á fullorðins árum eru 70% konur... Og 72% þeirra eru <40ára.

5. Engin ákveðin diagnostísk kríteria er f greiningunni – fremur “diagnosis og exclusion”
Útiloka þarf aðrar mögulegar orsakir thrombocytopeniu sbr. Sýk., sjálfsónæmissjd., illkynjasjd. eða beinmergsbilun.
Engin fjölskyldusaga um blæðingarsjd.
Sjá nánar ddx

6. Sýkingar og lyf tengd thrombocytopeniu

7. Acute vs Chronic ITP Acute ITP Algengast hjá börnum
Hin “dæmigerða” birtingamynd ITP
Chronic ITP
Algengara hjá fullorðnum
Thrombocytopenia í >6mánuði! frá grein.
10% sj með dæmig ITP hafa krónískt form
Oftar atypísk presentation!

8. Spyrja um í sjúkrasögu! Spontant blæðingar?
Marblettir eða blæðing, ekki í réttu hlutfalli v/áverkan?
Nefblæðingar sem erfitt er að stöðva?
Blæðingar frá slímhúðum, sbr við tannburstun?
Menorrhagia?
LYF? Sbr magnyl ofl
Lengdur blæðingartími frá litlum sárum?
Sár lengi að gróa?
Hemarthrosis? (dæmig f hemophilas)

9. Klínísk einkenni
Skyndileg birting á petechiae, purpura og ecchymoses í annars heilbrigðu barni!
Hægafara/smám saman birting einkenna bendir frekar til krónísks vandamáls
Mucosal blæðingar - “wet”purpura
Nasal passages, buccal and gingival surfaces
Gastrointestinal eða genitourinary tracts (sjaldnar!)
Conjunctival og retinal blæðingar, mjög sjaldg
Lífshættulegar blæðingar sbr ICH
Alvarlegasta afleiðing thrombocytopeniu
Mjög sjaldgæft! 0,1-1%
Tengt mjög mikilli fækkun blóðflaga, <10,000/μL
Ecchymoses = marblettir

10. Líkamsskoðun Petechiur á húð og slímhúðum
Merki um truflun á fj eða virkni
blóðflaga
Litlir marblettir eftir trauma
Merki um hugsanlega affection blóðflaga VS
Stórir marblettir
Merki um takmörkun í storkukerfinu
Sár lengi að gróa
Merki um skort á Factor XIII og dysfibrinogenemiu

11. Rannsóknir
Í ITP er thrombocytopenia venjulega eini afbrigðileikinn við almennar blóðrannsóknir!
Blóðrannsóknir:
Status, blæðingartími, PT og aPTT...
Nánari blóðrannsóknir
Blóðstrok
Beinmergssýni
Ef grunur um DIC  viðeigandi storkupróf!
Blóðstrok (er eðlil í ITP, kannski stórar blóðflögur)
Beinmergssýni er venjulega óþarft í dæmigerðu tilfelli ITP. En rétt er að framkv rannsóknina ef um er að ræða ódæmigerða presentation sjd. Eða ef gangur sjd er ekki í samræmi við náttúrulegan gang acut ITP.

12. Ddx Mismunagr. hjá annars heilbrigðum börnum
Actív sýking (sbr infectious mononucleosis, hepatitis, HIV-1)
Lyf (heparin, quinidine, sulfonamíd ofl ofl)
Sjálfsónæmissjd. Sbr SLE
Leukemia (t.d. ALL)
Acquired bone marrow failure sx (t.d. Aplastísk anemía)
Yfirleitt koma 2 fyrstu ddx fljótlega í ljós við nánari sjúkrasögu osfrv.
Hinsvegar geta síðari 3 ddx læðst aftan að manni og verið lengi vart merkjanlegar... Sjálfsónæmissjúkdómur eins og Systemic Lupus erythematosus getur presenterað aðeins með ónæmismiðlaðri thrombocytopeniu og hin raunverulega greining getur tekið lengri tíma að koma í ljós, jafnvel þó sérstök próf séu notuð.
Börn m ALL hafa venjulega önnur einkenni ásamt fleiri óeðlilegum þáttum sem finnast við likamsskoðun sbr hepatosplenomegaly (68%) og lymphadenopahty (50%), auk þess sem leukocytosa er algeng (50%) og marktæk anemia einnig (80%) Í aplastískri anemiu eru fleiri br í periferu blóði sbr alvarleg macrocytísk anemia, leukopenia og/eða neutropenia.

13. Helstu orsakir thrombocytopeniu

14. Sýnishorn!
1 tafla af 3,
listi yfir fjöldan
allan af mögulegum
lyfjum,
sem geta valdið
thrombocytopeniu!

15. Meðhöndlun Mjög umdeild Náttúrulegur gangur ITP:
80-90% batnar innan nokkurra mánaða,
með eða án meðferðar!
Meðferð - aðall áhrif á eink
sbr stöðva eða minnka hættu á blæðingum
Varast contact-sport og lyf með antiplatelet virkni (sbr NSAID)
Meðhöndla oftar ef:
Sj með “wet”purpura þs aukin blæð.hætta
Aðrir áhættuþættir fyrir
LYF:
Corticosteroids
i.v. Immunoglobulin (IVIG)
i.v. Anti-D Ig.
Með lyfjum – hægt að stytta einkennagefandi thrombocytopeniu
Splenectomy...ef allt þrýtur í chronic ITP
ASH = American society of hematology
ASH:
Bl.fl >30þús, lítil eink, ekki meðhöndla
Bl.fl <30þús, meðhöndlun fer e eink,áhættu og alvarleika blæðinga
Corticosteroids – taldir bæta vascular integrity, minnka sækni mótefna í bl.fl.himnur, minnka mótefnamyndun, minnka phagocytosu á antibody-coated blóðflögum í reticuloendothelialkerfinu... Skammtar hafa verið alveg frá 2mg/kg/dag af prednisone í 2-4vikur... Til pulse skammta af iv eða oral methylprednisolone, jafnvel svo hátt sem 50mg/kg/dag í 3-7daga. Ekki er óalgengt að blóðflögur falli aðeins eftir að sterameðf er hætt.
Aukav. Sterameðf.: hegðunartrufl, svefntrufl, aukin matarlyst og þyngdaraukning. Forðast króníska steranotkun!
IVIG – tiltölul nýtt (1981), nákvæmur mekanismi óþekktur. En IVIG hefur sýnt hraðvirka bötnun á fj blóðflaga, venjulega <24klst. Frá upphafi IVIG meðferð. Skammtar mism, 400mg/kg/dag í 5d og einnig verið rætt um hætti og styttir meðferð sem talin er æskilegri þal 1gm/kg í 1-2daga.
Aukav.: ógleði, uppköst, höfuðverkur, hiti...
Splenectomy – vega þarf og meta kosti og galla... Vs hættu á post-splenectomy sýkingum.

16. Horfur Fylgjast með blóðflögum Náttúrulegur gangur ITP:
1-2x í viku (fer eftir klínískri mynd og einkennum)
Þar til blóðflögur hafa náð eðlilegum gildum og þau eru stöðug
Náttúrulegur gangur ITP:
80-90% batnar innan nokkurra mánaða,
með eða án meðferðar!

17. Heimildir UpToDate online: www.utdol.com
Steuber CP. Idiopathic thrombocytopenic purpura in children...
Chinaqumpala M. Approach to the child with thrombocytopenia...
Michaels LA. The 5 minute pediatric consult...
Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ. Rudolph’s fundamentals of pediatrics, 3rd ed. San Francisco: McGraw-Hill, 2002.
Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediatrics, 2nd ed. Edinburgh, Mosby ,2002.

19. Orsakir purpuru hjá börnum Thrombocytopenic Excessive destruction
Immune ITP (algengasta orsökin)
Secondary – SLE, lyf, veirusýk.
Alloimmune neonatal thrombocytopenia
Coagulation
DIC
HUS
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Impaired production
Leukaemia
Aplastic anemia
Sequestration
Giant haemangioma (sjaldgæft)
Wiskott-Aldrich sx (thrombocytopenia, eczema and immune deficiency)
Vascular disorders
Congenital
Bandvefssjd. (osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos, Marfan’s sx)
Acquired
Meningococcal and other severe infections
Immune
Henoch-Schönlein purpura
Bandvefssdj. – SLE
Drugs
Orsakir purpuru
hjá börnum
Purpura er lítil blæðing, allt að 1cm í þm, í húð, slímhúð, eða serosu yfirborði; sem getur orsakast af ýmsum þáttum þám blæðingarsjd, æðasjd og áverka.
Purpuric lesionum getur fylgt bólga og kallast blettirnir þá papular purpura, eða þá að bólga fylgir ekki blæðingunni og kallast lesionirnar þá macular purpura.
(Purpurur ná einnig til hóps blóðsjd, sem einkennast af purpuric lesionu, ecchymosis og marblettatilhneigingu; getur orsakast