1. Hverjum gagnast líknarmeðferð?
Valgerður Sigurðardóttir
yfirlæknir
Líknareiningar Landspítala
Alþjóðadagur líknar 12. október 2013

2. 2002 - Skilgreining alþjóðaheilbrigðismálastofnunar
Líknarmeðferð er meðferð sem miðar að því að bæta lífsgæði sjúklinga og fjölskyldna þeirra sem standa andspænis lífshættulegum sjúkdómi og felst meðferðin í að fyrirbyggja og draga úr líkamlegri, sálfélagslegri og andlegri þjáningu.
Líknarmeðferð getur einnig átt við snemma á veikindatímabilinu samhliða annarri meðferð sem er notuð til að lina einkenni en jafnframt að lengja líf.

3. Vægi líknar-meðferðar
Áhersla meðferðar í sjúkdómsferlinu
Læknandi og lífslengjandi meðferð
Líknarmeðferð
Fylgd
Tími
Andlát
Sjúklingur er deyjandi %
Vægi líknar-meðferðar
100
Stöðugur eða læknanlegur sjúkdómur (FM)
Greining
Versnandi sjúkdómur -FME
Lífslokameðferð LLM
Einfölduð myndræn útgáfa til skýringar
Líknarmeðferð frá greiningu á lífshættulegum sjúkdómi, eitthvað sem allir heilbrigðisstarfsmenn veita í daglegu starfi
Við FME eykst áherslan á líknarmeðferð
Fylgd kallast stuðningur við syrgjendur og er hluti af líknarmeðferð

4. Líknarmeðferð
Almenn líknarmeðferð
Sérhæfð líknarmeðferð

5. Hvað er verið að gera í líknarmeðferð?
Auka skilning á sjúkdómi og sjúkdómsástandi
T.d. ræða og skilja meðferðarmarkmið
Meðferð einkenna
Af líkamlegum, sálrænum, félagslegum og andlegum toga
Stuðningur við ákvarðanatekt vegna meðferðar og/eða umönnunar við lok lífs
Aðstoð við að læra að lifa með einkennum sjúkdómsins og/eða versnandi sjúkdómsástandi
Bæði sjúklingur og aðstandendur

6. Hvað er verið að gera í líknarmeðferð?
Meðhöndla einkenni af völdum sjúkdóms en ekki sjúkdóminn sjálfan
Fyrirbyggja og lina þjáningu (einstaklingshæfð meðferð einkenna)
Auðvelda aðlögun að breyttum aðstæðum – kenna forgangsröðun
Virða lífið óháð hversu langt er eftir
Bæta gæðum fremur en dögum við lífið – skammtímamarkmið ríkjandi
Litið á dauðann sem eðlilegan hluta af lífinu og hann virtur þegar að þeim þáttaskilum kemur
Traust milli sjúklings og heilbrigðisstarfsmanns forsenda þess að ná góðum tökum á einkennum og byggist á færni í samskiptum, umönnun og meðferð
mörg einkenni af meðal og miklum styrkleika, versna ef ekki meðhöndluð eða vanmeðhöndluð
einkenni margþætt (meðaltal 9) og krefjast heildrænnar og þverfaglegrar nálgunar

7. Hverjir hafa gagn af líknarmeðferð
Hverjir hafa gagn af líknarmeðferð? Spurningar sem læknir ætti að spyrja sig
Er sjúklingur með læknanlegan sjúkdóm en með erfið einkenni sem láta ekki undan almennri meðferð?
Kæmi mér á óvart ef að sjúklingur myndi deyja innan næstu tveggja ára?
Er sjúkdómurinn ólæknandi en stöðugur?
Er sjúkdómur stöðugt versnandi og virkni sjúklings minni?
Mun sjúklingi gagnast endurlífgun?
Er sjúklingur með verki og/eða önnur einkenni sem láta ekki undan almennri meðferð?
Er þörf fyrir umræðu um lífsskrá og/eða erfðaskrá?
Er þörf fyrir sérhæfða líknarmeðferð en sjúklingur sjálfur er ekki tilbúinn?
Eiga meðferðartakmarkanir við og þá hverjar?
Er sjúklingurinn deyjandi?

8. Hvað vilja sjúlklingar vita?
Viltu upplýsingar um stöðuna?
Hvenær er réttti tíminn að veita upplýsingarnar?
Rannsóknir sýna að flestir sjúlklingar vilja nákvæmar upplýsingar um horfur, jafnvel þegar um lífshættulegan sjúkdóm er að ræða
Minnihluti sjúklingar vill ekki upplýsingar
Að meta horfur er flókið, krefst klínískrar færni og taka þarf tillit til marga andstæðra þátta
Rannsóknir sýna að læknar vanmeta óskir sjúklinga um upplýsingar
Rannsóknir sýna óánægju sjúklinga með upplýsingagjöf þegar um lítshættulegt sjúkdómsástand er að ræða
Yun, JCO 22 (2) 2004
© Palliative Care Network
International Palliative Care Network Lecture Series 2012

9. Samtal við lífslok
Samtal læknis við sjúkling um lífslok leiðir til að sjaldnar er beitt ásækinni meðferðar almennt og tilvísun í sérhæfða líknarþjónustu gerist fyrr
Ásækin meðferð við lok lífs tengist verri lífsgæðum og verri aðlögun aðstandenda í sorgarferlinu Wright AA et JAM 2008
Gagnreynd þekking bendir til þess að sjúklingum og fjölskyldu farnist betur ef versnandi horfur, takmörkun á meðferð, ekki endurlífun og yfirvofandi andlát er rætt í tíma

10. Hverjum gagnast líknarmeðferð?
Byggist á þörf en ekki sjúkdómsgreiningu
Getur átt við snemma í sjúkdómsferlinu samhliða annarri meðferð
Hvaða sjúklingahópar eru þetta og hvernig tengjum við meðferð til lækninga og líknar sjúklingum til hagsbóta?

11. International Palliative Care Network Lecture Series 2012
Með því að byggja brýr!
Líknarnálgun
Krabbameins-meðferð
Líknarmeðferð
© Palliative Care Network
International Palliative Care Network Lecture Series 2012

12. Sjúklingar með krabbamein
Einkenni vegna sjúkdóms eða meðferðar sem ekki tekst að lina
Við greiningu þegar sjúkdómur er ólæknanlegur
Þegar sjúkdómur versnar þrátt fyrir meðferð
Löng hefð fyrir líknarþjónustu
Líknarheimaþjónusta, HHl og Karitas, HHl Akureyri
Líknardeild, 5-daga deild, dagdeild, göngudeild
Líknarteymi Landspítala, FSA
Göngudeild líknarlæknis á göngudeild krabbameins- og blóðlækninga
Föst ráðgjöf líknarlæknis á krabbameinsdeild

13. Líknarmeðferð snemma samhliða krabbameinsmeðferð
Rannsókn 2010 – Samanburður á milli hefðbundinnar krabbameinsmeðferðar og samhliða líknar- og krabbameinsmeðferðar sýndi:
Í þeim hópi sem fékk samhliða líknar- og krabbameinsmeðferð
Aukin lífsgæði og lengri lifun
Lækkun tíðni þunglyndis
Ekki eins ásækin meðferð við lok lífs
Meðferðarmarkmið oftar rædd og skráð
Aukinn skilningur sjúklinga og fjölskyldu á sjúkdómsástandi
Sjaldnar krabbameinsmeðferð á síðustu mánuðum lífsins
Lengur í líknarþjónustu
J Temel 2010
Prolonged survival possibly related to:
Earlier recognition and management of medical issues
Improved QOL and mood
Less chemotherapy at the end of life
Longer hospice admissions
© Palliative Care Network
International Palliative Care Network Lecture Series 2012

14. Lífsgæði við útbreitt krabbamein
Einkenni tengd krabbameininu
Verkir
Andnauð
Þreyta
Einkenni vegna meðferðar
Þreyta
Ógleði
Taugaverkir
Aðrir þættir ekki tengdir meðferð, s.s. sálfélags-, tilfinninga-, and-, fjárhagslegir þættir og þættir sem varða fjölskyldu
© Palliative Care Network

16. Sjúklingar með hjartasjúkdóma
Hjartabilun á stigi III eða IV þrátt fyrir fulla meðferð
Hjartaöng sem svarar illa meðferð
Tíðar innlagnir/komur á bráðamóttöku
Tíð inngrip bjargráðs þrátt fyrir hámarks lyfjameðferð
Miklar framfarir og áhersla á lækningu og endurhæfingu  stór hópur með lokastigs hjartabilun (20%) – eini hópur hjartasjúkdóma sem stækkar ört
Erfitt að meta horfur, miklar sveiflur og oft góður árangur af lyfjameðferð um tíma en há dánartíðni
Stór hópur, langvinn veikindi, skert hreyfigeta og mörg einkenni (mæði, þreyta, verkir, lystarleysi, almenn vöðvarýnun, svefntruflanir, þunglyndi, bjúgur )- eldri einstaklingar, margvísleg önnur heilsufarsleg vandamál

17. Göngudeild hjartabilaðra
2004 –sinna nú um 230 sjúklingar
1.6 hjúkrunarfræðingar og 1 læknir
Efla þjónustu við sjúklinga með hjartabilun
Hámarka alla þætti meðferðar (hjúkrun, lyf, endurhæfing, næring)
Fækka innlögnum og komum á bráðamóttökur
Styrkja öryggisnet og byggja upp traust
Bæta líðan og auka lífsgæði
Góð samvinna við alla!

18. Til þess að ná fram þessum markmiðum er mikilvægt að sjúklingur
Þekki sjúkdóminn og einkenni
Fái stuðning við sjálfsumönnun, meðferðarheldni og til að takast á við breyttan lífsstíl
Auki færni sína til að takast á við breyttar aðstæður
Fái endurhæfingu til að bæta líkamlega og andlega líðan
Hafi skilning og stuðning frá fjölskyldu

20. Hjartabilunarverkefnið Samvinna um hjúkrun aldraða sjúklinga með hjartabilun
Samstarfshópur hjúkrunarfræðinga frá LSH, Heimaþjónustu Reykjavíkur og Háskóla Íslands var myndaður 2009 til að þróa hjúkrunarþjónustu fyrir aldraða einstaklinga með hjartabilun
Fyrst Reykjavík
2011 Kópavogur, Garðabær, Hafnarfjörður
2013 Suðurnes
Um 70 sjúklingar fá þjónustu
Hjartabilun er eitt algengasta heilsufarsvandamál aldraða. Sjúkrahúsinnlagnir og endurinnlagnir eru algengar. Þær orsakast af skyndilegum versnunum á ástandi sem oft tengist erfiðleikum við að fylgja meðferð og skertri færni til sjálfsumönnunar. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að með sérhæfðri meðferð, stuðningi á dag- og göngudeildum og skilvirkari þjónustu í heimahúsum megi auka lífsgæði, fækka innlögnum og lengja tímann sem þessir einstaklingar geta dvalið heima.

22. Sjúklingar með lungnasjúkdóma
Langvinn lungnateppa (LLT), bandvefsmyndun í lungum, lungnaháþrýstingur
Súrefnisháður, mettun minni en 88% án súrefnis
Ósjálfrátt þyngdartap
Mæði/öndunarerfiðleikar við lítið/miðlungs álag
LLT algengur sjúkdómur og algeng dánarorsök
Langvinn versnandi öndunarbilun, tíðar bráðauppákomur og stöðug súrefnisnotkun
Mikið álag á fjölskyldu vegna langs sjúkdómsferils og tíðar innlagnir á bráðadeild/gjörgæslu (4-6/ári), án verulegs bata
Erfitt að meta horfur
Margvísleg einkenni: Mæði, efri öndunarfærasýkingar, þreyta og magnleysi, skert hreyfigeta og sjálfsumönnun, svefntruflanir, kvíði og þunglyndi, stoðkerfisverkir, einmannaleiki

23. Göngudeild og heimaþjónusta við lungnasjúklinga
2 hjúkrunarfræðingar, samstarfsaðilar
Viðtöl á deild/BMT, heima, göngudeild, síma
Samræður við sjúkling og fjölskyldu
Efla þátttöku fjölskyldu
Aðstoð við að lifa með einkennum sjúkdómsins
Tryggja aðgang að heilbrigðisþjónustu
Auka og/eða viðhalda lífsgæðum
Að efla getu sjúklinga til að halda meðferð
Að hindra framgang sjúkdóms
Að sjúklingur og aðstandendur þekki einkenni versnunar og leiti aðstoðar tímanlega.
Fækka innlögnum
Stytta legutíma á spítala

25. Sjúklingar með taugasjúkdóma
Heilaslag
Parkinson
Hreyfitaugahrörnun (MND /ALS)
Heila- og mænusigg (MS)
Heilaslag:
1/3 látinn innan 2ja ára
margvísleg fötlun, erfiðleikar við næringarinntekt, erfiðleikar við tjáningu, þvag- og hægðaleki, verkir, þunglyndi
Langvinnt álag á umönnunaraðila

26. Teymi fyrir sjúklinga með hreyfitaugahrörnun (MND)
Teymið staðsett á göngudeild taugadeilar Landspítala – þverfaglegur hópur heilbrigðisstarfsmanna
2-4 nýgreindir, um 30 sjúklingar að staðaldri
Sjúklingum er og hefur verið sinnt heima af líknarheimaþjónustum ásamt heimahjúkrun
Sjúklingar leggjast inn á líknardeild til einkennameðferðar, hvíldar fyrir aðstandendur og umönnun við lífslok
Líknarlæknir (taugalæknir) er nú í teyminu
Nýgreining 2-4/ár
Ca 30 sjúklingar í teyminu hverju sinni
Bankað fast á vegna sjúkling með aðra hrörnunarsjúkdóma sem hafa mikil einkenni og fötlunin kemur hratt

28. Sjúklingar með lifrarsjúkdóma
Tíðar og fjölgandi aftappanir með tímanum á kviðarholsvökva
Vaxandi rugl/óráð (lifrarbilun)
Vaxandi áhyggjur af öryggi sjúklings
Mikil sjúkdómseinkenni

29. Sjúklingar með nýrnasjúkdóma
Skilun
Nýrnasjúkdómur á stigi IV eða V
Margir undirliggjandi sjúkdómar sem leiða til nýrnabilunar
Mörg erfið einkenni s.s. ógleði og uppköst, lystarleysi, þreyta, kláði, máttleysi
Lyfjagjöf flókin vegna nýrnabilunar
Erfið ákvörðun um áframhaldandi blóðskilun eða ekki

31. Hrumir fjölveikir aldraðir sjúklingar
Fleiri en 3 langvinn vandamál hjá eldri en 75 ára
Færnitap
Þyngdartap/megrun
Sjúklingur/fjölskylda óska eftir lágmarks meðferð
Tíðar innlagnir eða komur á göngudeildir og bráðamóttöku
Sjúklingur býr á hjúkrunarheimili
Meðferð á bæði bráða og langvinnum uppákomum
Skert geta til tjáningar og minnkuð færni
Langvarandi álag á aðstandendur
Ákvarðanatekt um umönnun í framtíðinni

32. Hrumir fjölveikir aldraðir sjúklingar
Mikil fjölgun aldraðra
Aldraðir oftar fjölveikir
Íslenskar og erlendar rannsóknir hafa endurtekið sýnt fram á mikil þörf fyrir líknarmeðferðar í þessum hópi
Who gefið út sérstakar leiðbeiningar vegna aldraðra
Legutími á hjúkrunarheimilum styttist, nú 2-3 ár
Öldrunarlæknar hafa tekið þátt í uppbyggingu líknarþjónustu á Íslandi frá upphafi
Líknardeild á öldrunarsviði í 10 ár ( )
Verið að opna sérstök líknarpláss á Eir og Skógarbæ í samvinnu við Landspítala
Íslenskar konur verða að meðaltali 83 ára, 50% lifir þá lengur. Á árunum voru um 40% einstaklinga sem greindust með krabbamein 70 ára og eldri

34. Ástæður innlagnar á líknardeild
7 daga deild
Erfið og fjölþætt einkenni sem krefjast þverfaglegrar nálgunar og 24 klst. eftirlits og næst ekki utan um heima eða á almennri deild
Til undirbúnings fyrir heimferð
Umönnun við lífslok
Hvíld fyrir aðstandendur
5 daga deild
Til einkennameðferðar
Vegna félagslegra aðstæðna