1. Ómar Sigurvin, 5. árs læknanemi
Hettusótt (mumps)
Ómar Sigurvin, 5. árs læknanemi

2. Yfirlit Hvað er hettusótt? Hvað veldur hettusótt?
Hvernig smitast hettusótt?
Einkenni
Fylgikvillar sýkingar
Tíðni fylgikvilla
Greining
Mismunagreiningar
Meðferð og horfur
Bólusetningar
Árangur
Gildi bólusetninga
Mítur

3. Hvað er hettusótt? Sýking af völdum paramyxovirus
Dreifist með úðasmiti, beinni snertingu
Hefur sérstakt dálæti á kirtil- og taugavef
Flestir sem smitast eru börn, 75% á táningsaldri, strákar = stelpur
Hæsta tíðni á vorin, um 1600 sýkingar í USA á ári (voru 150 þús á ári fyrir bóluefnið 1967)
Meðgöngutími dagur, meðaltal 18 dagar
Mest smitandi frá 48 tímum fyrir upphaf einkenna og endist í um 3-7 daga eftir upphaf einkenna
Um 30-40% einkennalausir, oftast benign en getur haft alvarlega fylgikvilla
ICD-10: B26
Kallað mumps og epidemic parotitis
Ef móðir veikist á meðgöngu er það tengt fósturlátum á 1. trimester, en á 2. og 3. trimester ekki tengt.
Neonatal sýkingar eru sjaldgæfar, og sjaldgæfastar á 1. ári vegna passive immunity í gegnum placental transfer of maternal antibody

4. Group V: (-)sense RNA Viruses Order Mononegavirales
Paramyxoveirur
Group V: (-)sense RNA Viruses
Order Mononegavirales
Family (Subfamily)
Genus
Type Species
Bornaviridae
Bornavirus
Borna disease virus
Filoviridae
Marburg-like viruses
Marburg virus
Ebola-like viruses
Ebola virus
Paramyxoviridae
Paramyxovirinae
Avulavirus
Newcastle disease virus
Henipavirus
Hendra virus
Morbillivirus
Measles virus
Respirovirus
Sendai virus
Rubulavirus
Mumps virus
Pneumovirinae
Pneumovirus
Human respiratory syncytial virus
Metapneumovirus
Avian pneumovirus
Hjúpaður, helical neikvæð ssRNA veira, um nm
Í þessari fjölskyldu eru líka veirur sem valda RSV, parainfluensu 1-4, mislingum, avian pneumovirus

5. Hvernig smitast hettusótt?
Veiran smitast með úðasmiti og kossum
Smitast í gegnum öndunarfæri
Fjölgar sér í parotis kirtli eða í yfirborðsþekju öndunarvegarins
Viremia, tekur sér bólfestu í kirtilvef og taugavef, oftast parotis kirtli
Hefur fundist í munnvatni, blóði, þvagi og heila- og mænuvökva í bráðafasanum
Mótefni í gegnum fylgju

6. Einkenni Algengast Sjaldgæfara
Parotitis, ýmist unilateral (25%) eða bilateral (75%)
Trismus getur fylgt
Sjaldgæfara
Bólga og eymsli í submaxillary og/eða sublingual kirtlum í um 10% tilfella
Einnig einkenni vegna fylgikvilla sýkingarinnar (sjá síðar)
Klassískur gangur  hiti, höfuðverkur, lystarleysi og þreyta. Um 24 tímum síðar kvartar barnið um “eyrnaverk” sem er nærri eyrnasneplinum og eykst við að tyggja. Næsta dag sést stækkun á parotis kirtlinum og nær hámarksstærð á 1-3 dögum. Hitinn hverfur venjulega á 1-6 dögum og er oftast kominn í eðlilegt horf áður en bólgan hverfur algjörlega. Hverfur á um 6-10 dögum (Bólgan).
Þegar kirtillinn bólgnar meira, þá færist eyrað upp og út. Verkurinn sem fylgir getur verið gríðarlegur. Klassískt að annar bólgni fyrst og síðar sá seinni.
Sublingual bólga er oftast bilateral og er hún sjaldgæfust.
Opin á kirtlunum eru oft rauðleit og bjúguð  Stensen’s op á parotid og Wharton’s á submaxillary
Klassískt Trismus – truflun á mótorhluta trigeminus  getur ekki opnað munninn v. spasma í masticatory vöðvanum

7. Fylgikvillar I/II Orchitis / epididymo-orchitis Pancreatitis
Kemur 7-10 dögum eftir upphaf parotis bólgu
Kemur hjá 25-40% af kynþroska karlmönnum
Allt að 30% bilateral, sjaldan ófrjósemi
Pancreatitis
Algeng orsök pancreatitis í börnum
Verkur í efri hluta kviðar, ógleði, uppköst
Oophoritis (5%?), thyroiditis, neuritis (heyrnarleysi), hepatitis, myocarditis (15%?), thrombocytopenia, hemolytic anemia, nephritis, migratory arthralgias, DM
Allt sjaldgæft (ef til)!
Epididymo-orchitis er næst algengasta birtingarform hettusóttar í fullorðnum karlmönnum. Getur komið fyrir parotis stækkun en kemur oftast nokkru eftir. Getur verið eina birtingarmynd. Byrjar oft skyndilega með hita, hrolli, höfuðverk, ógleði, verk í neðri hluta kviðar. Hiti frá 37-40°C er týpískt, fer eftir umfangi sýkingar. Er sjaldan lengur en í viku, hjá 80% 5 daga eða skemur. Menn eru aumir í eistum og eistnalyppum lengur, og í um helmingi tilfella verður atrophy á eistum. In a Danish review of 494 cases of testicular cancer in men born between 1941 and 1957, no patient had documented mumps orchitis prior to the diagnosis of testicular cancer.
Pancreatitis  alvarleg en sjaldgæf, presenterar oft með skyndilegum epigastrial kviðverk og eymslum, ásamt hita, hrolli, miklum slappleika, þreytu og uppköstum. Hættir stig af stigi í 3-7 daga, oftast fullkominn bati.
Talið er að um oophoritis gæti verið að ræða í um 5% tilfella hjá konum, mögulega vangreint. Hiti, ógleði, uppköst, verkur í neðri hluta kviðar. Ef hægra megin  ógreinanlegt frá acute botnlangabólgu.
Margir aðrir kirtlar geta verið með: thyroid, mastoid, dacryoadenitis, and bartholinitis are rare manifestations of mumps.
Heyrnarleysi  vertigo, tinnitus, ataxia, uppköst. Oftast öðrum megin. 0,3%.
Myocarditis  mæði, tachycardia, bradicardia á fyrstu 2 vikum veikinda, ásamt T takka breytingum, lengingu á PR bili. Oftast benign. Hefur verið lýst tilfellum þar sem verður dilated cardiomyopathy og dauði v. hjartabilunar. Einstaka kransæðatilfelli.
Arthritis  hefur verið lýst, oftar hjá körlum en konum. Oftast monoarticular stórir liðir en hefur einnig verið flakkandi. Leysist sjálfkrafa.
Nýrnainvolvering  hematuria, polyuria.   

8. Fylgikvillar II/II Meningitis
Í allt að 10% tilfella, getur verið án bólgu í parotis kirtlum
Klassískt að gerist um 3-10 dögum eftir byrjun einkenna með hita, höfuðverk, ógleði, hnakkastífni, breyttu meðvitundarstigi og fleira
Erfitt að greina frá meningitis af völdum baktería
Oftast leysist þetta af sjálfu sér, án sequelae
Meningoencephalitis/meningitis
Algeng birtingarmynd hettusóttar, getur náð allt að 10% tíðni, en skv. Rannsókn 1944 voru 62% sjúklinga með parotitis með frumur í HMV. Af þeim voru 28% með taugakerfiseinkenni. Getur komið án parotitis (eins og sést á myndinni).
Hiti, höfuðverkur, ógleði, uppköst, hnakkastífni, breyting á meðvitundarstigi, og sjaldan krampar. Getur verið Brudzinski’s og Kernig’s sign jákvætt (skoða)
HMV sýnir aukinn fjölda frumna (pleocytosis), með aðallega lymfocytum, yfirleitt venjulegt glúkósamagn og hækkuð prótein (skoða)
Yfirleitt eins og benign aseptic meningitis og engin sequelae
Gerist 3x oftar hjá körlum en konum
Einungis 0,5% af viral meningitis
HMV  HBK /mm3 með yfirgnæfandi lymfocytum % með meira af fjölkyrningum (polymorphonuclear cells). Prótein normal eða vægt hækkuð. Glúkósi lágur (undur 40 mg/dl í 6-30% sjúklinga)
Aðrar taugainvolveringar  Guillan-Barré, facialis paresa, cerebellar ataxia, encephalitis. Encephalitis aðallega fyrir bólusetningu (þá 1:6000 tilfelli). Nú 0,5%. Allt að 1/3 ekki með stækkaðan parotis. Oftast self-limiting, getur verið cerebellitis og ataxia sem lagast af sjálfu sér.

9. Tíðni fylgikvilla
Samantekt á uptodate

10. Greining Oftast klínísk
Veiran greinist í munnvatni, þvagi, blóði og stundum heila- og mænuvökva
Hægt að greina með mótefnamælingu, ELISA og PCR
Amýlasi er oft (70%) hækkaður, sérstaklega ef pancreatitis fylgir
Hvít blóðkorn ekki góður mælikvarði
Mumps CF antibody eftir smit. Greinist á enda fyrstu viku, í lok annarrar allt að fjórföld hækkun. Ef á að greinast, þá þarf að taka bráðasýni og síðan seinna og greina fjórfalda hækkun eða veiruna sjálfa. This test is particularly useful for the diagnosis of mumps meningoencephalitis without parotitis (sést á mynd áðan)
IgM antibody ætti að taka innan 3ja daga frá einkennum, neikvætt hjá 50-60% af sjúklingum sem hafa verið bólusettir, neikvæður titer hjá þeim er ekki útilokandi. Greinist oft í HMV hjá sýktum ef tekið innan 3ja daga frá upphafi einkenna. Í munnvatni í um 1 viku, byrjar að greinast um 2-3 dögum fyrir parotitis. Greinist í þvagi í 2 vikur. Er time consuming og getur tekið nokkra daga  töf á greiningu
PCR  á HMV. Fljótvirkara. PCR greindi í HMV 96% miðað við 39% á ræktun
Hvít blóðkorn  getur verið normal, einnig mild leukopenia með relativri lymfocytosu. Leucocytosa með vinstri hneigð algengara ef involvera extra salivary hluti líkamans.  

11. Mismunagreiningar Parotitis vegna annarra veira
Parainfluenza I og III, Coxsackie, influenza A, CMV, EBV, adenoveirur, HHV-6, HIV
Parotitis með graftarmyndun
S. Aureus
Anaerobar (Bacteriodes, Fusobacterium, Peptostreptococcus)
Miklu meiri roði, viðkvæmni ±hægt að kreista út gröft
Parotitis af öðrum orsökum
Steinar í parotis göngum, tumorar, cystur, þrengingar
Sarcoidosis, cirrhosis, DM, Sjögren’s syndrome, leukemiur
Bulimia/vannæring
Lyf
Joðíð
Fenóthiazines
Fenýlbútasone
Thiouracil
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Tumorar  mixed, hemangiomas og lymphangiomas. Bara ruglað saman á frumstigum.
Sjögren's syndrome  krónísk bilateral parotid stækkun, ásamt stækkun á munnvatnskirtlum.
HIV  bilateral krónísk stækkun (mánuðir – ár). Fer oft saman með pulmonary lymphoid interstitial hyperplasia í HIV smituðum börnum.

12. Meðferð og horfur Stuðningsmeðferð og rúmlega Meningitis Encephalitis
Aseptískur og því einkennameðferð
Encephalitis
Fylgjast með þrýstingi
Orchitis
Kæling, stuðningsmeðferð (í orðsins fyllstu) og verkjastilling
? sterar i.v. til að minnka bólguferlið
Pancreatitis
Vökvun og önnur stuðningsmeðferð
Horfur
Almennt góðar
Yfirleitt engir fylgikvillar
Í sjaldgæfum tilfellum ófrjósemi og/eða heyrnartap
Self-limiting
Ekki nota sýklalyf
Einkennameðferð
Acetaminophen gagnast flestum til að slá á verki
Heitir bakstrar vs. Kaldir bakstrar
Topical ointment glatað
Gefa vökva

13. Bólusetningar 18 mánaða og 12 ára á Íslandi 95% virkt (75-95%)
Notað í 82 löndum, 92% þróaðra landa, 86% nýþróaðra landa og 24% af 168 þróunarlöndum.
Engin sönnun á fósturgalla, ekki gefa lifandi bóluefni til þungaðra kvenna, ekki verða þungaðar innan 28 daga frá bólusetningu
Ekki prófað á börnum yngri en 12 mánaða.
Getur valdið eggjaofnæmisviðbrögðum.
Routine vaccination of healthcare workers:   Born ≥1957 without evidence of immunity: SubQ: 2 doses of a live mumps virus vaccine; minimum interval between doses is 28 days  Born <1957 without evidence of immunity: SubQ: 1 dose of a live mumps virus vaccine.
Mumps outbreak:   Healthcare workers born <1957 without other evidence of immunity: SubQ: Consider 2 doses of a live mumps virus vaccine; minimum interval between doses is 28 days   Low-risk adults: SubQ: A second dose of a live mumps virus vaccine should be considered in adults who previously received 1 dose; minimum interval between doses is 28 days
  Central nervous system: Ataxia, dizziness, febrile convulsions, fever, encephalitis, encephalopathy, Guillain-Barre syndrome, headache, irritability, malaise, measles inclusion body encephalitis, polyneuritis, polyneuropathy, seizure, subacute sclerosing panencephalitis,   Dermatologic: Angioneurotic edema, erythema multiforme, measles-like rash, pruritus, purpura, rash, Stevens-Johnson syndrome, urticaria   Endocrine & metabolic: Diabetes mellitus, parotitis   Gastrointestinal: Diarrhea, nausea, pancreatitis, sore throat, vomiting   Genitourinary: Orchitis   Hematologic: Leukocytosis, thrombocytopenia   Local: Injection site reactions which include burning, induration, redness, stinging, swelling, tenderness, wheal and flare, vesiculation   Neuromuscular & skeletal: Arthralgia/arthritis (variable; highest rates in women, 12% to 26% versus children, up to 3%), myalgia, paresthesia   Ocular: Conjunctivitis, ocular palsies, optic neuritis, papillitis, retinitis, retrobulbar neuritis   Otic: Otitis media   Renal: Conjunctivitis, retinitis, optic neuritis, papillitis, retrobulbar neuritis   Respiratory: Bronchospasm, cough, pneumonia, pneumonitis, rhinitis   Miscellaneous: Anaphylactoid reactions, anaphylaxis, atypical measles, panniculitis, regional lymphadenopathy

14. Gildi bólusetninga
Tilfellum í USA fækkaði um 99% frá Bóluefnið kom 1967.
Outbreaks milli meðal persóna fæddra
1987 voru 10% sýkinga hjá eldri en 20 ára sem leiddi til þess að ákveðið var að bólusetningar ættu að verða tvær.
Nýr stofn?? Genotypa G. Bæði í USA og UK. Af þeim 1200 sem voru í Iowa voru 6% óbólusettir, 12% með 1 bólusetningu, 31% ekki með bólusetningarskírteini en 51% voru fullbólusettir. mumps.
Kom 1967, tilfelli 1968, routine 1977

15. Alvarlegar afleiðingar sjúkdóma Alvarlegar afleiðingar bólusetninga
Mítur
Alvarlegar afleiðingar sjúkdóma
Alvarlegar afleiðingar bólusetninga
Sönnuð tengsl
Engin tengsl
MISLINGAR: Lungnabólga: 1 af 20 Heilabólga: 1 af Dauði: 1 af 3000 í hinum vestræna heimi, 1 af 5 í þróunarlöndum. Árlega deyr tæplega 1 milljón í heiminum.
MMR (mislingar-hettusótt-rauðir hundar): Heilabólga eða alvarleg ofnæmisviðbrögð: 1 af Fækkun blóðflagna: 1 af
Liðbólgur: 1 af
Heilaskaði Einhverfa Þarmabólga Sykursýki
HETTUSÓTT: Heilabólga: 1 af 300
RAUÐIR HUNDAR: Fósturskemmdir: 1 af 4 (ef móðir sýkist snemma á meðgöngu)
WHO → Fræðilegar vangaveltur um að bólusetning gegn mislingum, rauðum hundum og hettusótt (MMR) sem gefin er samtímis geti valdið heilkenni einhverfu (Wakefield AJ et al. Lancet 1998;351:637-41) hafa verið kannaðar. Langtímarannsókn sem hófst árið 1982 á börnum sem bólusett voru á aldrinum mánaða og 6 ára í Finnlandi og tók til þriggja milljóna skammta miðað við árslok 1996 leiddi ekki í ljós eitt einasta tilfelli af heilkenni einhverfu sem hægt var að tengja bólusetningunum.
Önnur rannsókn frá Bretlandi sem tók til 498 tilfella af heilkenni einhverfu (261 með einhverfu, 166 með frábrigðilega einhverfu og 71 með Aspergers heilkenni) leiddi í ljós stöðuga aukningu á heilkenninu frá árinu 1979, þ.e. löngu áður en bólusetning með MMR hófst árið Ekki varð vart aukningar á heilkenni einhverfu sem rekja mátti til bólusetninganna eftir að þær hófust. Niðurstöður þessarar rannsóknar studdu því ekki tilgátuna um tengsl á milli bólusetninga með MMR og heilkennis einhverfu. Hettusótt getur líka valdið alvarlegum fylgikvillum eins og heilahimnubólgu, eistnabólgu, briskirtilsbólgu og heyrnaleysi.
Það er því mikilvægt að vernda börnin gegn þessum sjúkdómum. Bólusetningar eru einstakar að því leyti að þær vernda ekki barnið eingöngu heldur annað fólk líka því bólusett barn smitar ekki aðra.   

16. Spurningar?

17. Heimildir http://UpToDate.com → mumps
→ gröf um bólusetningar
→ mumps
→ mumps vaccine
→ myndir og fleira
Nelson’s essentials of pediatrics, 5. útg
Current medical diagnosis and treatment 2008
Medicine recall, 3. útg
Microbiology recall, 1. útg