1. Hand Foot and Mouth Disease (Iðraveirublöðrumunnbólga með útbrotum)
Ármann Jónsson
læknanemi

2. Hvað er ? Veirusjúkdómur sem einkennist af blöðrukenndum útbrotum
Orsakað af enteroveirum:
Coxackieveira A16
Enteroveira 71
Algengt á haustin
HFE er veirusjúkdómur sem kemur fram sem blöðrukennd útbrot sem leggjast á munn, fætur og hendur. Útbrotin eru þó ekki eingöngu bundin við hendur og fætur heldur geta borist yfir á rasskinnar og/eða kynfæri. Sjúkdómurinn er orsakað af enteroveirum en það eru veirur sem tilheyra hópi Picornaveira sem eru litlar óhjúpaðar einstranda RNA veirur. Veirurnar sem um ræðir eru aðallega af ákveðinni gerð Coxsackieveiru eða svokölluð Coxsackieveira A16 sem og Enteroveira 71 (einnig talað um aðrar veirur A5, A5, A7, A9, A10, B2, and B5). Einnig er talað um aðrar veirur en sýkingar eru algengastar á haustin eða síðsumars.
Enterovirus 71 (EV-71) has also caused outbreaks of HFMD with associated neurologic involvement in the western Pacific region.
International: HFMD epidemics associated with EV-71 have been more frequent in Southeast Asia in recent years, including Taiwan (1998) and Singapore (2000). Risk factors in these epidemics include attendance at child care centers, contact with HFMD, large family number, and rural residence.
HFMD caused by coxsackievirus strains rarely presents with concomitant aseptic meningitis.
HFMD caused by EV-71 has a higher incidence of neurologic involvement, including a poliolike syndrome, aseptic meningitis, encephalitis, encephalomyelitis, acute cerebellar ataxia, acute transverse myelitis, Guillain-Barré syndrome, opsomyoclonus syndrome, and benign intracranial hypertension.
HFMD is most commonly caused by coxsackievirus A16, but it is also caused by coxsackieviruses A5, A7, A9 A10, B2, B5, and EV-71. Two major genotypes of EV-71, EV-71 B and C, have been identified as the strains principally involved in the EV-71 HFMD epidemics in Australia, Malaysia, Singapore, Taiwan, and Japan since These genotypes are considered particularly neurovirulent, accounting for the severe neurologic complications seen in EV-71 HFMD epidemics.

3. Almennt Yfirleitt börn <10 ára Leggst jafnt á bæði kyn Snertismit
Meðgöngutími 1 vika
Veira útskilst með hægðum viku eftir einkenni
Sjúkdómurinn leggst yfirleitt á börn yngri en 10 ára auk þess sem hann leggst jafnt á bæði kyn þó sumar rannsóknir bendi jafnvel til frekari sýkinga hjá drengjum af völdum enteroveira. Sjúkdómurinn getur smitast frá sýktum einstaklingum með beinni snertingu við vessa frá nefi og hálsi, vessa frá blöðrum og með hægðum. Tími sem það tekur börn að sýna einkenni frá því það kemst í kast við veiru er yfirleitt um ein vika auk þess sem eftir að einkenni eru liðin hjá heldur barn áfram að skila út veira með hægðum og því er mikilvægt að brýna fyrir foreldra hreinlæti meðan þau sinna börnum sínum á veikindatíma.

4. Einkenni Hiti Sár í munni Húðútbrot:
Upphaflega lítil útbrot sem verða að blöðrum sem springa og verða að rauðum flekkjum
Sjúkdómurinn byrjar yfirleitt með vægri hitahækkun, lystarleysi, almennum slappleika og særindum í hálsi. Einum til tveimur dögum eftir að hiti byrjar myndast sár í munni. Þau byrja sem rauðir dílar sem þróast í blöðrur og síðan verða sár á tungu, gómum og innanverðum kinnum en eru yfirleitt mest áberandi í kokinu.  Húðútbrot myndast á 1-2 dögum í kjölfarið með rauðum skellum, sum með blöðrum, oftast í lófum og á iljum en Útbrot geta einnig komið á rasskinnar líkt og áður sagði.  Sumir einstaklingar fá einungis útbrot í munni án húðútbrota eða einungis húðútbrot án sára í munni.

8. Greining / Meðferð Klínísk greining Gengur yfir Horfur góðar
Sjúkdómurinn er greindur klínískt og eru frekar fá tilfelli send í veiruræktun enda yfirleitt ekki ástæða til. Sjúkdóminn er yfirleitt ekki þörf á að meðhöndla þar sem hann gengur yfir af sjálfu sér og eru horfur mjög góðar. Það er þó mikilvægt að hlúa að því og taka fram við foreldra að það er mikilvægt fyrir börnin að nærast vel þar sem ofþorrnun er einn algengasti fuylgikvilli sjúkdómsins. Að öðru leyti má meðhöndla hita / verki eftir þörfum. Ástand barns er yfirleitt betra eftir 3-5 daga auk þess sem útbrotin ganga yfir á 7-10 dögum.
The virus can be isolated and identified via culture and immunoassay from cutaneous lesions, mucosal lesions, or stool samples. Oral specimens have the highest isolation rate. In patients with vesicles, vesicle swabs are also a good source for viral collection. In patients without vesicles, rectal swabs can be collected. For viral isolation, 2 swab collections are recommended—from the throat and the other from either vesicles or the rectum.
Serologic testing (eg, acute and convalescent antibody levels) may be obtained.
Differentiating coxsackie-associated from EV-71–associated HFMD may have prognostic significance. Polymerase chain reaction (PCR) and microarray technology are among the various ways of identifying the causative virus. Specific assays vary between hospitals.
The treatment of hand-foot-and-mouth disease (HFMD) is supportive. Ensure adequate fluid intake to prevent dehydration. Cold liquids are generally preferable. Spicy or acidic substances may cause discomfort. Intravenous hydration may be necessary if the patient has moderate-to- severe dehydration or if discomfort precludes oral intake. Fever may be treated with antipyretics. Pain may be treated with standard doses of acetaminophen or ibuprofen. Direct analgesia may also be applied to the oral cavity via mouthwashes or sprays.

9. Fylgikvillar Algengt: Sjaldgæft: ofþorrnun / sýking í sári
Aseptic Meningitis
Encephalitis
Lömunareinkenni
Dauði
Fylgikvillar HFM eru ýmsar og geta verið allt frá mildum yfir í alvarlega.Það sem virðist ráða því hvort um alvarlega eða milda fylgikvilla er um að ræða er hvaða veira veldur sýkingunni. Á Íslandi er langalgengast að sýkingin sé af völdum Coxsackiveiru sem er yfirleitt mild týpa af sjúkdómnum og gengur yfir á 7-10 dögum en þar eru alvarlegir fylgikvillar frekar fátíðir. Algengustu fylgikvillar eru sennilegast þegar börn nærast eða drekka ekki nægjanlega vel sem leiðir til ofþorrnunar en það stafar af óþægindunum frá hálsi.
Aftur á móti þegar um sýkingu af völdum EV-71 er að ræða þá hefur verið sýnt fram á að tíðni fylgikvilla m.a. m.t.t. taugakerfis eru algengari svo sem: aseptískur meningitis, encephalitis, lömunareinkenni, Guillain-Barré syndrome eða jafnvel dauða.
HFMD caused by EV-71 has a higher incidence of neurologic involvement, including a poliolike syndrome, aseptic meningitis, encephalitis, encephalomyelitis, acute cerebellar ataxia, acute transverse myelitis, Guillain-Barr� syndrome, opsomyoclonus syndrome, and benign intracranial hypertension. These neurological complications have been attributed to either immunopathology or virus-induced damage to gray matter.
Chong et al observed vomiting, leukocytosis, and an absence of mouth ulcers as predictive risk factors for fatal cases of EV-71 HFMD during the Singapore epidemic in
Rarely, cardiopulmonary complications such as myocarditis, interstitial pneumonitis, and pulmonary edema may occur. Neurologic involvement with sequelae is less likely to occur in patients with HFMD caused by coxsackievirus strains than with HFMD caused by EV-71. Chang et al analyzed the Taiwan HFMD epidemic of 1998 and revealed that 68% of the EV-71 cases were uncomplicated.1 Thirty-two percent of the cases had complications; 7.3% involved aseptic meningitis, 10% involved encephalitis, 2.3% involved poliolike syndrome, 4.5% involved encephalomyelitis, and 6.8% involved fatal pulmonary edema (7.9% of patients died and 4% of patients had sequelae). In the coxsackievirus A16 group, 94% of the cases of were uncomplicated; only 6.3% cases were complicated by aseptic meningitis; no fatalities or sequelae were reported.
Chong et al observed vomiting, leukocytosis, and an absence of mouth ulcers as predictive risk factors for fatal cases of EV-71 HFMD during the Singapore epidemic in 2000.

10. Meinafræði Af hverju er sjúkdómsmynd svona?
Meltingarvegur ákjósanlegur staður fyrir fjölgun enteroveira
Ekki þekkt hvernig þær geta borist inn í MTK
En hvers vegna er það sem veirurnar haga sér svona og af hverju er sjúkdómsmyndin svona? Í raun er það ekki vitað hvers vegna veirur sem valda HFM koma fram með þessum hætti þ.e.a.s. valda blöðrumyndun og er bundið við munnholið, hendur og fætur. Það sem við vitum hins vegar um hvernig enteroveirur dreifa sér og fjölga sér er þá kannski helst í gegnum polioveirurnar sem er undirflokkur innan Picornaveiru-fjölskyldunnar. Enteroveirur hafa viðnám eða eru resistant gagnvart sýrustigi magans sem þannig veldur því að að smáþarmar eru ákjósanlegur vettvangur fyrir veirurnar að fjölga sér. Það sem talið er að gerist er það að veirurnar berast yfir í Peyer´s patches og eitla þar sem þær ná að fjölga sér og í kjölfarið verður viremia sem þannig í tilfelli HFM berast veirunnar yfir í hálsin og hægðir. Í kjölfarið á viremiunni komast veirurnar á skrið að því leyti að þær ná að berast til annarra hluta líkamans svo sem ónæmisfruma, beinmergs, lifrar o.s.frv. Á þessu stigi getur það gerst að veirurnar berast yfir í MTK, en það gera þær þó yfirleitt ekki. Til þess að það megi gerast þarf að koma til mun meiri fjölgun á veirum og strax kjölfarið mun meiri viremia til að þær nái inn í MTK, hvernig það gerist aftur á móti þ.e. hvernig veirurnar komast inn í MTK er á huldu en til eru þó kenningar (axonal retrograde flow og það veirurnar geta borist beint í heilastofn með því að fara gegnum n.vagus, einnig eru uppi kenningar um að það þurfi taugar til að leiða veiruna áfram til dæmis út í vöðva sem þannig fer út í blóðið og þannig veldur viremiunni, ein rannsókn virðist sýna að veirurnar fara jafnvel gegnum blood brain barrier...allavega það sem er consus um er að það viremian er mikilvæg til að komast í CNS en það er líklegt að aðrar leiðir leggi til einhvers).

11. Enteroveira 71 Faraldrar: 1973 Svíþjóð 1997 Malasía 1998 Taiwan
Að lokum langar mig að fjalla aðeins um enteroveiru 71. Það er vissulega rétt þegar um er að ræða veiru eins og Coxackieveirur sem valda HFM að þá verður sjúkdómurinn yfirleitt vægari, aftur á móti ef við höfum veirur eins og Enteroveiru 71 þá geta komið faraldrar sem geta reynst skæðir, í Svíþjóð varð faraldur um 1973 sem olli aseptiskum meningitis en skýrustu dæmin og sennilega þau nýjustu eru frá Malasíu og Tævan þar sem komu upp tilfelli þar sem börn hreinlega dóu.

12. Ef við skoðum nánar það sem kom fyrir í Tævan árið 1998 þá birtist grein í New England árið 99 sem reyndi að gera úttekt á faraldri af völdum enteroveiru 71. Þar var reynt að safna saman tilfellum af HFM og herpanginu þ.e.a.s. þessi tilfelli voru tekin saman. Alls greindust um tilfelli af HFM og herpanginu (en það er sjúkdómur sem ekki er eins og HFM en lýsir sér með hálssærindum og blöðrum í hálsi) þar af voru 405 tilfelli sem höfðu alvarlega fylgikvilla í kjölfarið svo sem meningitis, encephalitis eða lungnabjúg. Af þessum 405 tilfellum voru 78 sem létust þar af voru rúm 70 (71) börn sem voru 5 ára eða yngri. Af þeim ca 70 börnum sem dóu þá voru 65 sem létust vegna lungnabjúgs eða blæðingar frá lungum. Þau sem yfirleitt létust voru börn innan við 5 ára þar sem þau dóu yfirleitt úr encephalitis. 92% þeirra barna sem létust höfðu enteroveiru 71. Það er ekki ljóst þó hvort að dauði þessara barna var vegna veirusýkingar eða vegna þess að veiran hafði áhrif á heilastarfsemi sem þannig olli lungnabjúg.
Eftirfarandi mynd sýnir svo fylgikvilla 96 sjúklinga þeirra 405 einstaklinga sem höfðu alvarlega sýkingu. Líkt og myndin sýnir höfðu 78 þeirra enteroveiru 71. Í töflunni meðal þessara 96 einstaklinga voru 72 þeirra með HFM.