1. Postekspozicijski postupak nakon izloženosti virusu humane imunodeficijencije i virusima hepatitisa
Mihaela Bender, dr.med.
prof.dr.sc. Josip Begovac, dr.med.
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević”

2. Što se smatra rizičnim izlaganjem?
Kontakt sa krvi/krvnim derivatima, tkivima ili tjelesnim tekućinama na način kojim je moguć prijenos HIV, HBV i HCV:
Perkutanim putem (ubod na iglu, ozljeda oštrim predmetom)
Preko mukoznih membrana ili oštećene kože
Nezaštićeni spolni odnos

3. Infektivne tjelesne tekućine
Krv / krvni derivati
Tkiva
Potencijalno infektivne tekućine: cerebrospinalni likvor, sinovijalna tekućina, pleuralni izljev, perikardijalni izljev, ascites, plodova voda
Tekućine koje su infektivne samo ako sadrže vidljivu krv: znoj, suze, slina, sekret iz nosa, sputum, želučani sadržaj, feces, urin
Sperma, vaginalni sekreti – prijenos spolnim kontakom

4. Rizik za infekciju
Serokonverzija u slučaju ubodnog incidenta (zdr. djelatnici):
HBV % - za necijepljene i nereaktore
HCV % (0-7%) „Rule of three”
HIV %
- preko mukoze 0.09%
Serokonverzija nakon spolnog odnosa:
HBV % dugogodišnjih partnera HBV pozitivnih osoba
HCV 4% dugogodišnjih partnera HCV pozitivnih osoba
HIV %

5. ©2018 UpToDate®

6. Ubodni incident Visoki rizik za infekciju: Duboka ozljeda
Predmet vidljivo kontaminiran krvlju
Ubod na iglu koja je bila u krvnoj žili
Ubod na šuplju iglu
Uznapredovala bolest kod osobe s čijom krvlju je ostvaren rizični kontakt / akutni retrovirusni sindrom (visoka viremija)
Kontakt infektivne tekućine sa mukozom /oštećenom kožom > 15 min
Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA,  et al; Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group.  A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure.  N Engl J Med. 1997;337(21): , JAMA Jan 4;307(1):75-84.

7. Ubodni incident među zdravstvenim djelatnicima
incidenata na 100 bolničkih kreveta / god.
Medicinske sestre/tehničari 42%
Liječnici specijalisti 14%
Specijalizanti, stažisti, studenti 13%
Ostalo osoblje 31%
Faktori rizika: prekovremeni rad i deprivacija sna
Više od 50% incidenata nije prijavljeno
Do sada nije zabilježena infekcija HIV-om nakon uboda na kiruršku iglu
Od prijavljeno 58 slučajeva HIV infekcije kod zdravstvenih djelatnika (nakon profesionalne izloženosti), od g. zabilježen je samo jedan slučaj (2008.g.)
International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia. U.S. EPINet Sharps Injury and Blood and Body Fluid Exposure Surveillance Research Group. Blood and Body Fluid Exposure Report for 2009; 32 hospitals contributing data, 329 total exposures. (Accessed on June 30, 2012).
Joyce MP, Kuhar D, Brooks JT. Notes from the field: occupationally acquired HIV infection among health care workers - United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 63:1245.

8. Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana
ILI
tenofovir(TDF)/emtricitabine 300/200 mg
(Truvada) 1x1 tbl +
raltegravir 400 mg (Isentress) 2x1 tbl
ili
* dolutegravir 50 mg (Tivicay) 1x1 tbl
lopinavir/ritonavir 200/50 mg
(Kaletra) 2x2 tbl
lamivudin/zidovudin 150/300 mg
(Combivir) 2x1 tbl +
raltegravir 400 mg (Isentress) 2x1 tbl
ili
* dolutegravir 50 mg (Tivicay) 1x1 tbl
World Health Organization.Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV
Marrazzo JM, del Rio C, Holtgrave DR, et al. HIV prevention in clinical care settings: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel
CDC - Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016

9. Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana
* dolutegravir – primjena se ne preporuča kod trudnica i žena u reproduktivnoj dobi koje ne koriste kontracepciju – izlaganje fetusa dolutegraviru u prvom trimestru trudnoće povezano s povećanim rizikom za defekt neuralne cijevi
Još jedna mogućnost za PEP - kombinacija lijekova u 1 tbl: elvitegravir/cobicistat/tenofovir (TDF)/emtricitabine (Stribild), 1x1 tbl /28 dana

10. Postekspozicijska profilaksa - HBV
HBIG (hepatitis B imunoglobulin)
u dozi 0.06 ml/kg i.m.
unutar 7 dana od ekspozicije
(najbolje unutar 24h)
HBV cjepivo
3 doze, po shemi:
0 - 1 mj.- 6 mj.

11. Postekspozicijska profilaksa - HCV
Nema intervencije – redovite serološke kontrole kroz 6 mjeseci
DAA ( „direct antiviral agents” ) -
kronični hepatitis C je izlječiva bolest
(90-100%)
Pitanje opravdanosti korištenja DAA
u postekspozicijskoj profilaksi (npr. sofosbuvir kroz 2-4 tjedna) s obzirom na niski
postotak serokonverzije nakon izlaganja, visoku stopu izliječenja HCV-a, skupoću
DAA
Cjepivo protiv HCV-a – istraživanja u tijeku
Hepatitis C virus post-exposure prophylaxis: A reasonable option in the era of pangenotypic direct-acting antivirals? Bruno R, Aghemo A.,J Hepatol Nov;63(5):1294.
Decision Science at Work: The Case of Hepatitis C Virus Postexposure Prophylaxis, Joshua A. Barocas , Benjamin P. Linas, Clin Infect Dis (2017) 64 (1):

12. Učinkovitost PEP Opservacijske studije Istraživanja na životinjama
Perinatalna klinička istraživanja (profilaksa prijenosa zaraze s majke na dijete)
Nema randomiziranih istraživanja
Procjena učinkovitosti PEP :
rizik za infekciju HIV-om smanjen za 83-89%
rizik za infekciju HBV-om smanjen za 75-95%
Medscape HIV/AIDS > HIV Clinical Guidelines: NYS Department of Health AIDS Institute, HIV Prophylaxis Following Occupational Exposure: Guideline and Commentary, Barry S. Zingman, MD
Disclosures|January 30, 2013

13. Što učiniti odmah nakon izloženosti?
Odmah oprati ranu tekućom vodom i sapunom
Obilno isprati mukozu sa vodom/fiziološkom otopinom
Manje rane se mogu tretirati alkoholom, klorheksidinom ili jodnim preparatima
Nije potrebno istiskivati krv iz ubodne rane

14. Postupnik nakon izloženosti
Prikupljanje podataka o izvoru i ozlijeđenome
Podaci o okolnostima događaja: kada i kako se dogodio incident, koji infektivni materijal, kakva vrsta izlaganja
Testiranje ozlijeđenoga i izvora
Odluka o potrebi postekspozicijske profilakse protiv HIV i HBV, konzultacija sa liječnikom specijalistom za liječenje zaraze HIV-om
U slučaju ubodnog incidenta razmotriti potrebu profilakse protiv tetanusa
Savjetovanje i plan praćenja

15. Postupnik nakon izloženosti
Podaci o rizičnom ponašanju i dokumentacija o dosadašnjim testiranjima izvora/ozlijeđenoga na HIV, HBV, HCV
Ozlijeđenoga i izvor (ukoliko je poznat i dostupan) treba, nakon dobivenog informiranog pristanka, testirati:
HIV Ag/At
HBsAg
antiHBs (+ titar kod ozlijeđenoga)
antiHBc ukupni
anti-HCV
Ako se zna da je izvor pozitivan na neku od navedenih infekcija, na istu ga nije potrebno testirati potrebno je odrediti viremiju, saznati je li liječen/kojim lijekovima, zatražiti dokumentaciju/provesti testiranje na rezistenciju virusa na lijekove

16. Indikacije za HIV PEP za HIV-negativne osobe
Unutar 72 h od izloženosti*
izloženost potencijalno infektivnim tekućinama (krv, genitalni sekreti, tjelesne tekućine koje sadrže krv)
izvor je HIV pozitivan ili pripada skupini sa visokim rizikom za HIV
* idealno započeti unutar 1-2 sata od izloženosti, no može se dati i nakon 72 h u slučaju nepoznatog HIV statusa
izvora i visoko rizičnog kontakta (maksimalno do 7 dana od izloženosti)

17. Postekspozicijska profilaksa se preporuča:
Vrsta izloženosti
Status izvora
krv
- supkutana ili intramuskularna penetracija s i.v. ili i.m. iglom /
intravaskularnim sredstvom
HIV + ili nepoznati serostatus, ali uz prisustvo rizičnih čimbenika za HIV
perkutana ozljeda oštrim predmetom (lanceta), i.m. ili s.c. iglom, kirurškom iglom
kontakt > 15 min sluznice ili ozlijeđenih dijelova kože
HIV +
genitalni
sekreti
- analni ili vaginalni spolni odnos
HIV + s detekt. viremijom ili nepoznati serostatus, ali uz prisustvo rizičnih čimbenika za HIV.
Ako je izvor na ART-u, treba učiniti HIV viremiju i ukoliko je nedetektabilna PEP se može prekinuti
- receptivni oralni spolni odnos s ejakulacijom
HIV + s detekt. viremijom
i.v. korištenje droga
razmjena šprica, igala, materijala za pripremu ili bilo kojeg drugog
materijala za uživanje droga
EACS Guidelines 9.1, October 2018

18. Postekspozicijska profilaksa - HBV
Ako je izložena osoba cijepljena protiv HBV (3 doze) i postoji dokaz imunosti
(nalaz antiHBs >10mIU/ml mjesec ili više dana od zadnje doze cjepiva):
nije potreban PEP za HBV - bez obzira na HBV serostatus izvora

19. Postekspozicijska profilaksa - HBV
Ako izložena osoba nije cijepljena/ nepotpuno cijepljena/ titar antiHBs <10mIU/ml:
Izvor je HBsAg pozitivan /
nepoznat serostatus
HBIG + 1. doza HBV cjepiva
(3 doze prema shemi mj. - 6 mj.)
Izvor je HBsAg negativan
Cijepljenje
(3 doze prema shemi mj. - 6 mj.)

20. Daljnji postupci/praćenje
HIV
Ukoliko je izvor negativan na HIV, može se prekinuti PEP (osim ako kod izvor. bolesnika ne postoji klinička sumnja na akutnu HIV infekciju – tada se PEP kod izložene osobe nastavlja unatoč negativnom nalazu)
U slučaju nastavka PEP – za 2 tjedna i 4 tjedna kontrola KKS, urea, kreatinin, bil, AST, ALT, GGT, ALP
Ponovno testiranje za 6 tjedana i nakon 4 mjeseca od incidenta (HIV Ag/At), odnosno za 6 tjedana - 3 mjeseca – 6 mjeseci od incidenta (anti HIV)
U slučaju pojave simptoma akutne HIV infekcije, učiniti HIV RNA
Za 6 mjeseci antiHBc i HbsAg kod osobe koje prije ekspozicije nije cijepljena
HBV DNA u slučaju pojave simptoma bolesti ili pozitivnog antiHBc/HBsAg
Jetreni enzimi i antiHCV, eventualno i HCV RNA 4-6 tjedana nakon ekspozicije; ponoviti za 3 i 6 mjeseci
HCV RNA u slučaju pojave simptoma hepatitisa ili nalaza povišenih transaminaza
HBV
HCV

21. CDC - Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016

22. Primjer 1
A.T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je danas, tijekom vađenja intraarterijske kanile, došlo do prskanja bolesnikove krvi
- kontakt sluznice oka sa krvlju bolesnika
Izvorni bolesnik ima kronični hepatitis B; serologija na HIV i HCV negativna
Med. tehničar: titar antiHBs 15 mIU/mL

23. Primjer 1
A.T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je danas, tijekom vađenja intraarterijske kanile, došlo do prskanja bolesnikove krvi
- kontakt sluznice oka sa krvlju bolesnika
Izvorni bolesnik ima kronični hepatitis B; serologija na HIV i HCV negativna
Med. tehničar: titar antiHBs 15 mIU/mL
PEP nije potrebna
Daljnje kontrole nisu potrebne

24. Primjer 2
M.Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se prije 14 dana ubola na iglu kojom je bolesniku vadila krv
Danas je saznala da je izvorni bolesnik HIV pozitivan, uzima ART; serologija na HCV negativna, titar antiHBs >10mIU/ml, ostali markeri na HBV negativni

25. Primjer 2
M.Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se prije 14 dana ubola na iglu kojom je bolesniku vadila krv
Danas je saznala da je izvorni bolesnik HIV pozitivan, uzima ART; serologija na HCV negativna, titar antiHBs >10mIU/ml, ostali markeri na HBV negativni
Kasno za PEP, dobila upute za sprječavanje prijenosa infekcije
Kontrolno testiranje za 6 tjedana i nakon 4 mjeseca od incidenta (HIV Ag/At)
nije imala simptome akutne HIV infekcije; kroz 4 mjeseca svi kontrolni nalazi pristigli su negativni

26. Primjer 3
H.K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je sinoć imao nezaštićeni spolni odnos sa osobom nepoznata serostatusa, odnos je bio receptivni analni

27. Primjer 3
H.K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je sinoć imao nezaštićeni spolni odnos sa osobom nepoznata serostatusa, odnos je bio receptivni analni
Učinjeno je testiranje na HIV, HBV, HCV, te gonoreju, klamidiju, sifilis
Dobio je PEP za HIV: Truvada 1x1 tbl + Kaletra 2x2 tbl / kroz 28 dana, te upute o sprječavanju prijenosa infekcije
PEP za HBV nije potreban jer je cijepljen, titar antiHBs >10 mIU/mL
Za 2 tjedna i 4 tjedna od incidenta– kontrola KKS, biokemija
Za 4 tjedna od incidenta ponovno testiranje na sifilis (pristiglo negativno)
Testiranje na HCV i HIV za 6 tjedana – 3 mjeseca – 6 mjeseci – sve pristiglo negativno

28. Kviz – 1. pitanje
Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV smatra se:
ubod na iglu vidljivo kontaminiranu krvlju druge osobe
ubod na korištenu iglu bez vidljivih znakova kontaminacije krvlju
kontakt sluznice s krvlju druge osobe u trajanju <15 min
a+b+c je točno
a+b je točno

29. Kviz – 1. pitanje
Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV smatra se:
ubod na iglu vidljivo kontaminiranu krvlju druge osobe
ubod na korištenu iglu bez vidljivih znakova kontaminacije krvlju
kontakt sluznice s krvlju druge osobe u trajanju <15 min
a+b+c je točno
a+b je točno

30. Kviz – 2. pitanje
Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne osobe perkutanim putem (npr. ubodom na iglu) doveo do serokonverzije kod približno:
0.3% izloženih
3% izloženih
30% izloženih
100% izloženih
ništa od navedenog nije točno

31. Kviz – 2. pitanje
Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne osobe perkutanim putem (npr. ubodom na iglu) doveo do serokonverzije kod približno:
0.3% izloženih
3% izloženih
30% izloženih
100% izloženih
ništa od navedenog nije točno

32. Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA?
Prijenos HIV-a je moguć putem kontakta sluznice i oštećene kože s infektivnim tekućinama.
Nakon rizičnog izlaganja, izloženu osobu treba testirati na HIV, HBV i HCV; eventualno i na spolno prenosive bolesti i trudnoću (u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa).
Da bi postekspozicijska profilaksa protiv HIV-a bila učinkovita s njome treba započeti unutar 72 sata od rizičnog izlaganja.
Izloženu osobu treba što prije cijepiti protiv hepatitisa C.
Sve tvrdnje su točne.

33. Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA?
Prijenos HIV-a je moguć putem kontakta sluznice i oštećene kože s infektivnim tekućinama.
Nakon rizičnog izlaganja, izloženu osobu treba testirati na HIV, HBV i HCV; eventualno i na spolno prenosive bolesti i trudnoću (u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa).
Da bi postekspozicijska profilaksa protiv HIV-a bila učinkovita s njome treba započeti unutar 72 sata od rizičnog izlaganja.
Izloženu osobu treba što prije cijepiti protiv hepatitisa C.
Sve tvrdnje su točne.

34. Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA?
Osoba koja je primila 2 doze cjepiva protiv HBV smatra se potpuno cijepljenom protiv te bolesti.
Svaku potpuno cijepljenu osobu smatra se zaštićenom od HBV infekcije, bez obzira na vrijednost titra antiHBs.
Neimuna osoba koja je bila izložena infektivnim tekućinama HBsAg pozitivne osobe treba što prije primiti hepatitis B imunoglobulin (HBIG), kao i cjepivo protiv hepatitisa B (provesti potpuno cijepljenje prema shemi).
Sve je točno.
Ništa nije točno.

35. Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA?
Osoba koja je primila 2 doze cjepiva protiv HBV smatra se potpuno cijepljenom protiv te bolesti.
Svaku potpuno cijepljenu osobu smatra se zaštićenom od HBV infekcije, bez obzira na vrijednost titra antiHBs.
Neimuna osoba koja je bila izložena infektivnim tekućinama HBsAg pozitivne osobe treba što prije primiti hepatitis B imunoglobulin (HBIG), kao i cjepivo protiv hepatitisa B (provesti potpuno cijepljenje prema shemi).
Sve je točno.
Ništa nije točno.

36. Kviz – 5. pitanje
Preporučena kombinacija lijekova za antiHIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE:
tenofovir/emtricitabine + raltegravir
tenofovir/emtricitabine + dolutegravir
tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir
tenofovir/emtricitabine + abakavir
elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine

37. Kviz – 5. pitanje
Preporučena kombinacija lijekova za antiHIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE:
tenofovir/emtricitabine + raltegravir
tenofovir/emtricitabine + dolutegravir
tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir
tenofovir/emtricitabine + abakavir
elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine