1. 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 复发性肩关节前脱位 的关节镜手术治疗体会 Recurrent Anterior shoulder dislocation of the arthroscopic surgery treatment experience 泸州医学院附属医院骨关节科 杨洪彬，李忠，张忠杰，刘俊才，王志 杨洪彬，李忠，张忠杰，刘俊才，王志

2. 肩关节脱位的流行病学 肩关节脱位占全身关节脱位的 50% 肩关节脱位占全身关节脱位的 50% 肩关节脱位 95% 为前脱位 肩关节脱位 95% 为前脱位 肩关节脱位 50 － 70 ％发生在 30 岁前 肩关节脱位 50 － 70 ％发生在 30 岁前

3. 肩关节是人体活动度最大关节肩关节是人体活动度最大关节

4. 肩关节为不稳定关节 肱骨头仅 1/4 与关节盂构成关节

5. 正常肩关节的稳定结构 （ Stabilizers of the Shoulder ） 静力性结构 静力性结构 ( Passive stabilization) 动力性结构 动力性结构 ( Dynamic stabilization) 关节内负压 关节内负压

6. 静力性结构 静力性结构 ( Passive stabilization)  肱骨头  肩胛盂  关节软骨  关节囊  关节囊韧带  盂唇

7. 关节囊韧带 关节囊韧带 （ Capsular Ligaments ）  关节囊韧带：前下方关节囊有三处增厚  盂肱上韧带 SGHL: Superior Glenohumeral Ligament 、  盂肱中韧带 MGHL: Middle Glenohumeral Ligament 、  盂肱下韧带 LGHL: Inferior Glenohumeral Ligament 。

8. 盂唇、关节囊韧带作用 盂唇、关节囊韧带作用 （ Roles ） 盂唇加深了关节盂 盂唇加深了关节盂 盂肱上韧带－－ 0° 外展时有效 盂肱上韧带－－ 0° 外展时有效 盂肱中韧带－－轻度、中度外展时有效 盂肱中韧带－－轻度、中度外展时有效 盂肱下韧带－－ 45° 以上外展时有效 盂肱下韧带－－ 45° 以上外展时有效

9. 关节囊韧带作用 关节囊韧带作用 （ Roles of the Capsular Ligaments ） 注意：肩关节外展 45° 或更多时，盂肱下韧带复合体是对抗 向前和向后应力的主要稳定静力结构。 向前和向后应力的主要稳定静力结构。

10. 动力性结构 动力性结构 ( Dynamic stabilization)  关节周围的肌肉和肌腱  肩袖的概念和作用  三角肌  肱二头肌  肱三头肌

11. 肩关节周围的肌肉和肌腱的作用 （ Roles ） 肩袖肌提供稳定 肩袖肌提供稳定 三角肌上移肱骨头 三角肌上移肱骨头 肱二头肌长头腱稳定肱骨头 肱二头肌长头腱稳定肱骨头

12. 肩关节的 肩关节的解剖 (anatomy)

13. 肩关节的 肩关节的脱位 (dislocation)  脱位： 关节 内骨性结构失 去正常的相对 位置关系  肩关节前脱 位：肱骨相对 于关节盂向前 下移动并脱出 于关节盂之外 正常肩关节 肱骨头向前下脱位

14. 肩关节前脱位损伤机制 （ Injury Mechanism ）  Abduction 外展 Abduction 外展 External Rotation 外旋 External Rotation 外旋 跌倒时肩关节处于明显外展外旋位， 肘关节处于伸展位或屈曲位手掌撑地； 肩关节处于明显外展外旋位外力作用； 肩部直接打击伤或跌倒时肩关节着地 的外伤史。

15. 肩关节前脱位的损伤病理 （ Pathology ）  Hill-Sachs lesion: Bone defects at the posterolateral aspect of the humeral head. aspect of the humeral head.  Bankart lesion: Capsulolabral avulsion at the anterior- inferior rim of the glenoid. inferior rim of the glenoid.

16. Bankart Lesion

17. Arthroscopic Appearance Posterior viewAnterior view

18. Hill-Sachs Lesion

19. Arthroscopic Appearance

20. 肩关节前脱位的临床评估 （ Clinical Evaluation ）  病史（ History ） – 两次或两次以上的脱位史； – 首次脱位多有明显的外伤史； – 患肩疼痛，肩外展、外旋位恐惧感。  体检（ Physical Examination ） – 恐惧试验 – 复位及反跳试验  影像学（ Radiography ） – X 线、 CT 、 MRI

21. 恐惧试验 （ Apprehension test ）

22. 复位及反跳试验 （ Relocation - release test ）

23. 肩关节前脱位 X 线表现

24. CT 平扫 CT 示 bony bankart 损伤

25. 正常肩关节 CT 三维重建

26. 骨性 Bankart 损伤 CT 三维重建

27. CT 三维重建示骨缺损

28. MRI 核磁造影示盂唇损伤

29. 复发性肩关节前脱位的 诊断  复发性肩关节前脱位的诊断：  两次或两次以上的脱位史  首次脱位多有明显的外伤史  肩关节前下脱位恐惧试验阳性  有一张前下脱位的 X 片即可确诊  诊断有困难时 CT 或 MRI 检查可见 Bankart 和 Hill-Sachs 损伤影像

30. 肩关节复发性前脱位的手术治疗 切开手术 关节镜手术

31. 复发性肩关节前脱位的 关节镜手术治疗  复发性肩关节前脱位的关节镜下手术  关节镜下 Bankart 重建术（盂唇关节囊韧带重建术） ( 由于关节镜下手术具有损伤小、肩关节功能恢复快 等优点，近十几年来已广泛应用于复发性肩关节不 稳定的诊断及治疗 )  关节镜下 Bankart 重建术目前已成为治疗复发性肩关 节前脱位较为公认和成熟的术式。

32. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术  复发性肩关节前脱位关节镜下 Bankart 重建术的一般资料  2010 年 1 月至 2014 年 1 月，我们对 28 例复发性肩关节前脱的患者行肩关节镜下 Bankart 重建手术 治疗。  28 例均为单方向性不稳定 (TUBS) 。不包括多方向性不稳定 (MDI) 中存在的前方不稳定。不包括 肩盂骨缺损大于 20% 的 bony bankart 损伤。不包括肩关节相关联损伤 : 如 SLAP, 二头肌肌腱和 部分肩袖撕裂，肱骨大结节撕脱骨折等。  术前平均脱位次数为 13 次 (3 ～ 70 次 ) 。  男 18 例，女 10 例。  年龄 18 ～ 53 岁，平均 29 岁。  左侧 11 例，右侧 17 例。  手术中采用带线金属缝合锚行 Bankart 重建。其中有 Hill-Sachs 损伤较小未作岗下肌固定填充手 术。

33. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术  复发性肩关节前脱位的相关因素 手术体位 沙滩椅位（自制） Beach chair position

34. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术  复发性肩关节前脱位的相关因素 手术体位 沙滩椅位 Beach chair position

35. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 入路

36. 关节镜下治疗技术 松解关节囊盂唇并以适当的张力修复

37. 关节镜下治疗技术 锚钉应准确置于肩盂的外缘

38. 关节镜下治疗技术 缝合打结牢固固定

39. 关节镜下治疗技术 关节盂边缘组织的修复（盂唇高度或 “bumper” ）

40. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 三角巾悬吊 4 周 – 无外旋 4 - 6 周 – 被动活动范围 > 6 周 – 主动活动范围, 力量 > 3 月 – 正常活动 > 6 月 – 返回运动场 术后护理

41. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术  术后 X-Ray

42. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 本组 28 例患者均获得随访，随访 6 一 24 个月，平均 13.3 个月。 本组 28 例患者肩关节活动范围 : 术前和末次随访时 肩关节平均前屈上举 160.2°±5.5° 和 172.2°±4.5° ；两者比较 差异有统计学意义（ p<0.05 ）。 术前和末次随访时 外展 90° 位平均外旋角度分别为 58.5° ±5.5° 和 70.3 ° ±5.3° ； 两者比较差异有统计学意义 （ p<0.05 ） 。 本组 28 例患者 UCLA 评分： 术前和末次随访时分别为 (15.6±3.6) 分和 (31.2±0.6) 分，两者比较差异有统计学 意义 (P<0.05) ， 其中术后优 18 例，良 8 例。优良率为 92.9 ％。 本组 28 例患者均无复发脱位。 结果 本组 28 例患者无一例肩关节脱位发生。 ( 本组 28 例为单方向性不稳定 (TUBS) 。不包括多方向性不稳定 (MDI) ，，肩盂骨缺损大于 20% 的 bony bankart 损伤，及伴有肩关节相 关联损伤 : 如 SLAP, 二头肌肌腱和部分肩袖撕裂，肱骨大结节撕脱骨折等 ) 术后末次随访时肩关节活动度测定和美国加州洛杉矶大学肩关节 评分系统（ UCTL ）评分与术前两者比较差异有统计学意义（ P<0.05 ）。 肩关节前脱位的关节镜下 Bankart 重建手术优良率在 90% 以上。

43. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 1 ．前上及前下工作通道应放置正确，否则影响病 灶清创和锚钉放置。 2 ．锚钉应准确置于肩盂的外缘，偏内侧则重建的 盂唇关节囊复合体内移，影响肱骨头的活动；偏 外侧则重建的盂唇关节囊复合体的高度无法恢复 ，影响手术的效果。 3 ．应将撕脱并粘连的盂唇关节囊韧带复合体进行 彻底地松解，以免无法将其固定于肩盂。 4 ．应清除撕脱的盂唇与肩盂间的瘢痕组织，以避 免影响盂唇关节囊复合体的复位。 术中体会

44. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 1 ． 更早恢复活动 ; 瘢痕更小。 2 ． 更好地保持活动范围 ROM: 外旋。 3 ． 更精准的诊断、治疗关联损伤 : SLAP, 二 头肌肌腱和部分肩袖撕裂，肱骨大结节撕脱 骨折等。 4 ． 更低的发生率 : 肩胛下肌功能障碍小 。 5. 更简单的操作，更短的手术时间（要求手 术医师要有较高水平） 。 关节镜治疗的优势

45. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 肩关节镜同样面临一些不明确因素与相对的 局限性： (1) 对关节囊极度松弛、肩盂骨缺损大且多次 脱位患者肩关节镜手术的复发率高。 (2) 镜下操作较为困难；技术和设备要求 ； 学习曲线较长。 (3) 有时可能损伤臂丛等大血管神经或灌洗液 外渗，造成颈胸背筋膜腔水肿。 关节镜下治疗局限性

46. 我们的实践：肩关节镜下 Bankart 重建术 关节囊冗余 关节囊盂唇组织差 骨缺损 与特定运动有关 ( 接触 / 冲撞 ) 关节镜下治疗失败

47. 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 我们仍需努力完善 大家一起努力吧 大家一起努力吧