1. Dietary management of (reccurent) urolithiasis.
Je voudrais remercier l’AFVAC de me donner l’opportunité de discuter de l’importance de la nutrition dans le management des urolithiase. Comme cette session parle des maladies chroniques, j’ai décidé d’aborder ce thème sous l’angle de la récidive. En d’autres terme comment manager nutritionnellement un patient qui présente une nouvelle fois avec des problèmes de calculs.
V. Biourge, DVM PhD Dip ACVN&ECVCN
Royal Canin, Centre de Recherche, Aimargues (France)

2. Plan Lower urinary tract diseases (LUTD)
Work-up of reccurent urolithiasis
Urinary stones
How to determine their composition ?
Urinary Supersaturation
Dietary management of stone reccurence.
Voici le plan de ma présentation.
Dans un premier temps, je vous rappellerai que des signes de maladie du bas appareil urinaire ne sont pas synonyme de calculs.
Dans un deuxième temps, je partagerai avec vous la démarche diagnostique recommandé lorsqu’un animal est présenté une fois de plus avec des signes de MBAU.
Nous nous focaliserons ensuite sur les calculs et l’importance de la détermination de sa composition.
Nous aborderons brièvement la notion de saturation urinaire
Et finalement pour chaque nature de calcul, nous discuterons le management alimentaire.

3. Dr. Rosama Pusoonthornthum
LUTD: definition
LUTD
Syndrome
Frequent urination: pollakiuria
Painful urination: dysuria
Blood in urine: hematuria
Urination outside litter box: periuria
Urethral blockade
Buffington
Quelqu’en soit la cause les maladies du bas appareil urinaires se traduisent par ….
Dr. Rosama Pusoonthornthum

4. LUTD
En d’autres termes des signes cliniques de MBAU ne sont pas synonymes de calculs.
Chez les chiens comme chez les chats, les calculs ne représentent qu’un cas sur 5 de MBAU.
Chez le chien les causes la plus fréquentes sont la cystite et l’incontinence
Chez les chats, c’est la cystite idiopathique.

5. 81 cats > 10 yr with hematuria and dysuria
LUTD: older cats
Most frequent causes
81 cats > 10 yr with hematuria and dysuria
UTI %
Urolith + UTI %
Uroliths %
Urethral plugs %
Trauma %
Idiopathic %
Bartges, 1997
Une exception cependant le chat âgés, ou les infections urinaires sont plus fréquentes.
C’est dû au fait que ces chats ont en général une urine moins concentrée et donc plus favorable au dvpt des bactéries.
Toujours valider chez ces chats des causes possibles pour une diminution de la densité urinaire comme l’IRC, l’hyperthyroidie, et le diabète.

6. Reccurence of LUTDs Diagnostic work-up Clinical and dietary History
Clinical exam
Palpation
Other clinical signs
Urine analysis
pH (at home, pH meter)
Specific gravity, Glucose
Hematuria
Bacteria/leucocytes
Crystals (agregates, cystine, urate)
Urine culture
If risk factors
Radiology ou echography
Blood biochemistry
Diabetes, hyperthyroïdism, cushing, renal disease, hypercalcemia, …
Cystine
Pour pouvoir déterminer la cause de la MBAU, et surtout si il s’agit d’une récidive, il est donc essentiel de suivre la démarche diagnostique suivante:
+ Obtenir un bonne anamnèse des signes cliniques, sur la nature des aliments distribués, sur les observations lors de l’épisodes précédent.
+ Examen clinique complet, pour signes d’autres maladies (hyperT4, IRC, …), palpation de la vessie.
+ Analyse des urines:
- pH urinaire: valable si urine récolté à la maison + pH metre. Voyage à la clinique, alkalose respiratoire  urine plus basique que normal. D’où intérêt si pH acide, si pH basique (>6.5) pas très conclusif.
- Densité urinaire: Une urine concentrée (>1.035) marqueur de saturation urinaire, urine diluée (<1.035)  moins de chance de saturation urinaire mais possibilité de maladie (IRC, HyperT4)
- Glucose  Diabètes
- Hématurie: signe d’irritation de la vessie ou lésion rénale;
- Indispensable de faire un culot pour examiner la présence de signes d’infection (bactéries, Neutrophiles)
- Présence de cristaux: sur urine fraîche, significatifs si nombreux et agrégés. Cystine, urate (sauf chez dalmatiens), xanthine ne devrait pas se trouver dans les urines de chiens et de chats.
+ Un examen bactériologique et antibiorésistance s’impose en cas de suspicion d’infection urinaire, de maladies associés comme IRC, HyperT4, Cushing, diabètes.
+ Une radio ou échographie est indispensable pour valider la présence de calculs. La radio doit couvrir la région des reins et le trajet de l’urètre (flèche petit calcul dans l’urètre). Les calculs d’urate, xanthine et cystine ne sont pas radio-opaques.
+ Une biochimie sanguine s’impose chez les animaux suspects d’autres pathologies, chats > 7 ans, suspicion d’oxalate de calcium (petit chien sans infection urinaire)
CVUC

7. Reccurence of stones To have in mind
Stone composition might differ between episodes.
Easy to miss a stone during surgery (CaOx, urate)
Foreign bodies (suture material in 9.4% of reccurent stones)
Urinary crystals do not allow to predict stone composition (except cystine, xanthine and urate in Dalmatian)
Lorsque vous établissez un diagnostic de récidive de calcul, il faut bien avoir à l’esprit les éléments suivants:
La nature des calculs peut changer entre les épisodes de récidives. On ne peut donc pas simplement assumer que la nature est la même.
Il est très facile d’oublier des petits calculs (surtout CaOx et urates) lors de la cystotomie. Un calcul oublié aura tendance à favoriser la cristallisation.
Les corps étrangers et particulièrement les sutures peuvent favoriser la formation des calculs (9.4 % tiré d’Ettinger 2010, Adams & Syme)
Sauf pour les cristaux de cystine et xanthine, la nature des cristaux ne permet pas de déduire la composition des calculs.
CVUC

8. Urinary stones Struvite Urate Calcium oxalate Xanthine Cystine Silica
40-45%
6-15%
Struvite
Urate
Calcium oxalate
Courtesy of Dr Buffington
Courtesy of Dr Deschamps
0.6 Ct-5Cn %
< 0.01 %Cn
%Cn
<0.01 %Cn-Ct
Parlons maintenant de la nature des calculs urinaires:
+ les calculs les plus fréquents chez les chiens comme chez les chats sont les calculs de struvites, de CaOx et urate. Les 2 premiers représentant des soumissions aux laboratoires aux US et en Europe.
+ Les calculs de xanthine, Cystine, Silica, Phosp Ca sont plus rares mais peuvent atteindre quelques % chez le chien pour la cystine et les PCa.
Struvites  récidives communes si infection pas controlée chez chiens et chez chat si mauvais aliment
CaOx  Récidives chez la majorité des chien, jusqu’à 50 % de récidives dans les 3 ans.
Urate, récidives fréquentes et calcul de xanthine si tr/ sous allopurinol en absence de restriction de purine.
Cystine recidive fréquente dans les 3 ans s’atténue avec l’âge.
Phosphate de calcium ?
Silica ? 12 % des chiens avec silica avait déjà eu un épisodes de caluls
Xanthine
Cystine
Silica
Phosphate de Ca
CVUC
WCPN

9. Simple Vs mixed stones Simple Mixed stones Struvite
One major mineral (>70%)
Mineral = 100%
61-87 % of stones
Mixed stones
< 70 %
Nidus
Suivant les études 61 à 87 % des calculs ne sont composés que d’un seul minéral. Les autres peuvent contenir 2 minéraux ou plus disposés en couche ou mélangé de façon homogènes. En cas de couches concentriques (voir photo) il essentiel de déterminer la nature du « nidus » car c’est lui qui est à l’origine du calcul et sur lequel il faudra focaliser dans la prévention.
CaOx
CVUC 9

10. Urinary stone composition
A ce propos, je voudrais insister sur le fait que pour déterminer la nature d’un calcul, un laboratoire ne doit pas se borner à la réduire en poudre et en analyser la composition globale mais plutôt faire un examen approfondi du calcul, au besoin à l’aide d’un microscopique stéoscopique ou électronique pour détecter la présence de couche concentrique et d’un nidus.
CVUC

11. Urinary stone composition
Exemple de présence de urate entouré de struvite
CVUC

12. Urinary stone composition
Et d’ensuite déterminer par Cristallographie optique (microscopie polarisée), diffraction des rayons X, spectrographie infra rouge, HPLC (urate), …
Assurez-vous que votre laboratoire utilise bien cette méthologie.
Optical crystallography
X-ray diffraction
IR Spectrography, HPLC, …
UC Davis:
Minnesota Urolith Center:
Canadian veterinary urolith center:

13. Canadian Veterinary urolith Center
A problem of small dogs
Canadian Veterinary urolith Center
Submissions
Quand on pense calcul urinaire, on a tendance à penser chat, la réalité est que 2/3 des calculs soumis pour analyse proviennent de chiens et principalement de chien de moins de 10 kg. Les calculs sont donc surtout un problème de petits chiens comme le Schnauzer miniature, le Yorshire terrier, le Shi-tzu et le bichon frisé. 13

14. Breed effect - dogs b a  Breed panel composition will affect CaOx RSS
AE Stevenson, 2002

15. Urine supersaturation
Crystal formation Mg + P O- O -
Sulfate C O - K + + Ca Na +
Citrate C O - + Ca
Calcium Oxalate
Il est facile de comprendre que plus les composants d’un cristal sont en grandes concentrations dans l’urine plus ils ont de chances de précipiter, un peu comme quand vous ajouter trop de sel à de l’eau. C’est la saturation.
Pour estimer ce phénomènes dans l’urine, il ne suffit pas de connaitre la concentration des différents composants du cristal, en effet dans l’exemple de Caox, la Ca peut interagir avec l’oxalate mais aussi le citrate et le phosphate. L’oxalate avec le magnesium. Pour connaître la probabilité d’un cristal de se former en tenant compte de ces interactions et du pH, un outil a été créer. C’est le RSS pour « relative supersaturation ».
Urine

16. Struvite and Calcium Oxalate Relative Supersaturation (RSS)
RSS Calculation
Urinary pH and concentrations (mmol/l):
calcium, magnesium, sodium, potassium, phosphate, sulfate, ammonium, oxalate, citrate and uric acid
Supersat®, Equil®
Urinary calcium, magnesium, sodium, potassium, ammonium, phosphate, citrate, sulfate, oxalate, and uric acid concentrations are determined by ionic chromatography (Dionex, Sunnyvale, CA, USA). Cations are eluted with methanesulfonic acid and anions with potassium hydroxide.
Ionic chromatography
(Dionex, Sunnyvale, CA, USA)
Struvite and Calcium Oxalate Relative Supersaturation (RSS)
Cations  methanesulfonic acid
Anions  KOH

17. RSS a tool to measure urine supersaturation and risk crystal formation
LABILE SUPERSATURATION
(71-99 mg/L)
CaOx 12
Spontaneous crystallization
Rapid crystal growth
Formation product
(900 mg/L)
MAP 2.5
METASTABLE SUPERSATURATION
No crystal dissolution 1
Quand j’explique la zone métastable, ajouter que quand on va du formation product au solubility product , on diminue le risque. En d’autres termes plus on s’éloigne du formation product moins le risque est grand, sachant que pour des minéraux comme le CAOx c’est pratiquement impossible d’avoir una valeur < 1
Solubility product
UNDERSATURATION
No crystallization
Crystal dissolution

18. How do we test the influence of the diet on RSS.
6-8 X or
Supersat®
Adaptation (9 d)
Collection (5 d)
RSS Struvite
RSS CaOx
Titration pH =2
-20°C
Chlorhexidine 20%
Volume SG
As of June 30, 2008
Feline diets: 341 dry diets
25 moist diets
Canine diet: 53 dry diets
2881 urine samples
28810 analyses

19. To promote urine diuresis
(689)
(95)
(15)
(33)
mL/kg/d
Dry
< 0,8% Na/DM
Dry
> 0,8% Na/DM
Wet
< 0,8% Na/DM
Wet
> 0,8% Na/DM
La stratégie la plus souvent utiliser pour diluer les urines et ainsi prévenir la récidive des calculs, c’est l’augmentation de la consommation d’eau. Cette stratégie est universelle et marche pour tous les calculs. Chez les chiens et les chats, l’augmentation de la teneur en NaCl, les aliments humides ou leur combinaison permettent d’augmenter le volume urinaire d’un facteur 2 à 4.

20. Reccurence of struvite stones
Voyons maintenant comment l’alimentation peut contribuer au management des calculs urinaires en commençant par les calculs de struvites.
La récidive des calculs de struvites sont surtout lié à une mauvaise alimentation chez les chats (Albasan 2009) et au non control des infections urinaires chez le chien.

21. Struvite: Physiopathology (cats)
If diluted urine
If pH < 6.5
pH > 6.5
 Sulfur Aa
Alkalizing minerals
Alkaline tide
Concentrated
urine
Mg, NH4+, PO4
Dry diet
Nacl
? Dietary fiber
JP Cotard
Chez les chats, les calculs de struvites sont principalement dus à la combinaison d’une urine concentrée et d’un pH urinaire > 6.5.
Si urine diluée même en présence d’un pH alcalin, pas de calcul.
Si urine concentrée mais pH< 6.5 pas de calcul
JP Cotard

22. Struvite: Physiopathology
Dogs
UTI
Positive-urease bacteria
Staphylococcus spp. (S. Intermedius)
Proteus Spp
Antibiotherapy validated by urine culture.
Stérile: rare
Chez les chiens, la cause principal des struvites est l’infection avec des germes uréase positifs. L’hydrolyse de l’urée alcalinise dramatiquement les urines et apporte de l’ammonium, un des précurseurs du struvites. Aucun aliment acidifiant ne pourra compenser la production de bases associées à l’hydrolyse de l’urée. Si pas de traitement antibiotique efficace pas de dissolution ni prévention.

23. Avoid struvite reccurence (cats)
Dietary change
Urinary pH
Precursors
Diuresis
Le traitement pour les chats consistent donc à les placer sur un régime qui va entrainer un pH urinaire < 6.5 et ou un dilution urinaire suffisante via la diurèse. En d’autres termes entrainer une urine sous-saturé en struvite et donc avec un RSS struvite inférieur 1.
RSS struvite < 1

24. Acidifying diets Acidifying diets Houston et al BJN 2011
High in sulfur amino-acids
Methionine, Cystine
Animal proteins, Corn gluten
Low in alkalinizing minerals
CaCO3 ,...
Use of acidifying mineral sources
CaCl2, CaSO4, …
Other acidifiers
Phosphoric Acid, NH4Cl, Methionine
pH RSS Struvite < 1
Time of dissolution median 18 d (10-55 d)
Dissolution and prévention
To induce an acidic urine, cat food are simply carefully formulated.
- Catabolism of sulfur amino acids that are high in animal proteins and corn gluten produces sulfuric acid.
- Minerals such as calcium carbonate that are alkalinizing are avoided.
- Acidifiers such as Phosphoric acid, ammonium chloride and/or methionine (sulfur amino-acids) are added.
Le temps de pour la dissolution de régime avec ces aliments est en général de l’ordre de 3 semaines et pour la prévention de la récidive, il est recommandé des aliments qui induisent une urine insturé. RSS<1.
Houston et al BJN 2011

25. RSS struvite Struvite stones: cumulative weight loss (%) RSS = 0.45
Same pH but different RSS
Same RSS but different pH
RSS=0,4
Cette diapo, illustre que le RSS struvite est un meilleur prédicateur de la capacité des urines à dissoudre un calcul de struvites. Dans un premier cas deux groupes de calculs de struvite aussi similaire que possible sont baigné dans des urines qui induisent un même pH mais dont 1 est moins saturée car plus dilué (RSS =0.2). Les calculs se dissolvent plus vite dans l’urine au RSS le plus bas. Dans une autre expérience une fois de plus 2 groupes de calculs aussi identiques que possible mais cette fois même RSS mais pH différent  rythme de dissolution identique.
RSS=0,2
RSS = 0.45
pH = 6.1

26. Avoid struvite reccurence (dogs)
UTI
No UTI
Antibiotics/ NSAID
↑ diuresis
Urinary pH
Dietary Manage-ment
Chez les chiens (et les chats) souffrants d’infection, le traitement le plus important est de les placer sur un antibiotique auquel les germes sont sensibles. Un aliment acidifiant en combinaison est alors efficace. Une amélioration clinique devrait être observée dans les 10 J et radiologique dans les 15 J. Si pas d’amélioration, il faut validé la sensitivité du germe car peu changer, si toujours pas dissolution pas il ne s’agit sans doute pas d’un calcul de struvite pur.
Traitement au moins 10 j après la disparition des calculs car ceux-ci contiennent des bactéries qui peuvent ré-induire une infection une fois libéré.( Résiste même plusieurs années dans un calcul placé le formol). Après arrêt de l’AB, il est recommandé de faire un control à 7 j puis 4 mois.
Si infection persiste, considéré un antibiothérapie chronique à plus faible dose.
Pas de raison de maintenir des chiens sur des aliments acidifiants une fois le problème réglé.
Disappearance of clinical signs < 10 d
Time of dissolution:  3 mo
No dissolution: - Antibio-resistance
- no struvite or mixed stones
ATBQ : 4 wks after disappearance of stones + control after Trt (7 d and 4 mo).
Acidifying diets

27. Reccurence of Calcium oxalate stones
Calcium oxalate family so see, could mistake one of the stones for struvite, xanthine or urate
Jusqu’à 50% des chiens présentent dans les 3 ans une récidive aux calculs de CaOx. Une étude chez les chats indique 7.1 % de récidives dans les 2 ans (25 mois).

28. Factors affecting CaOx RSS
Cats/dogs
Hypercalciuria (HyperPTH, cushing, renal acidosis, idiopathique, ..)
Hyperoxaluria (chats)
Genetics/Size
Oxalobacter
Promotors/ inhibitors ….
Diets
? pH urinaire
protein, Ca, P, Mg, Na, K, Cl
Protein level, source
Fiber level, source
Energy density
Mineral bioavailability
Calcium/Phosphorus
Oxalate
Sodium
Vitamin D
Vitamin C, B6 ….
JP Cotard
La pathophysiologie des oxalate de calcium n’a pas encore été élucidé.
Il existe des facteurs qui dépendent de l’animal: par exemple une hypercalciurie dont on peut ou non identifier la cause, dans une colonie de chats une mutation qui entraîne une hyperoxalurie a été identifiée. Dans les matières fécales de chien des bactéries « oxalabacter » ont été identifié. Ces bactéries peuvent utiliser et donc détruire l’oxalate. Chez l’homme des carences en cette bactérie suite à des traitements antibiotiques prolongés favorise l’absorption et donc l’excrétion urinaire d’oxalate.
Comme mentionné précédemment les chiens de petites races sont plus à risque sans doute car les urines sont plus concentrés et les mictions plus fréquentes.
Comme la plupart des chiens et chats ont une urine saturée en CaOx et une petite fraction souffre de CaOx, il a été proposé que les animaux affectés pouvait avoir un déséquilibre entre les promoteurs et les inhibiteurs de l’agrégation des cristaux
Des facteurs de l’environnement. Vivre à l’intérieur dans une atmosphère chauffé diminue le volume urinaire et la fréquence des mictions. La stérilisation pourrait contribuer en augmentant l’ingestion des minéraux, les animaux étant moins actifs ils urineraient moins souvent. Chez l’homme le stress est un facteur bien connu.
L’aliment joue surement un rôle, mais cet effet est sans doute polyfactoriel et donc pas facile à déterminer. Les études épidémiologiques associe le pH urinaire, l’alimentation sèche à une augmentation de risque, au contraire une alimentation humide et une augmentation des niveaux de protéines, Ca, P, Mg, Na, K et Cl le diminuerait. On doit cependant être prudent car association ne signifie pas cause à effet. Les facteurs qui favorisent l’oxalurie (ingrédient riche en oxalate, Vit C, HO-proline et la calciurie (Vit D, rapport Ca/P élevé) sont sans doute à éviter.
Comme pour tous les calculs, la promotion de la diurèse et donc de la dilution urinaire est aujourd’hui la seule stratégie reconnue pour la prévention des récidives.
Chez chat hyperoxalurie de type II
Controls tous les 3-6 mois
Diuresis
Canned food
Sodium
Dietary fiber ….
Environnement
Indoor
Heat
Neutering
Stress

29. RSS CaOx Urinary pH does not allow to predict CaOx urine saturation
Individual data on 341 dry feline diets
Formation product
Solubility product

30. Urinary pH & RSS struvite
Individual data on 341 feline dry diets
RSS
Solubility Product

31. Cats: NaCl and RSS
Usual level of Na in petfood
Dietary Sodium and high dietary moisture decreased Struvite and Calcium Oxalate RSS.
Formation Product
La dilution urinaire grâce au sel ou alimentation humide (en rose) a un effet beaucoup plus significatif.
Dietary Na (%/DM)

32. Stone-formers - dogs (Stevenson et al, 2004)
Ceci est vrai aussi chez les chiens normaux ou qui ont tendance à former des calculs. Les chiens de cette étude était placé sur un aliment humide et acidifiant (pH 6.2)
Ps Lucile: il n’y à pas d’unité au RSS: Rss = 1 concentration à laquelle des cristaux se forment spontanément dans une de l’eau (solution ne contenant que le sel et l’eau)
(Stevenson et al, 2004)

33. Prevention of reccurrences CaOX
Avoid
Glucocorticoids
Vitamin D
Vitamin C
Furosemide
? Antibiotics
Indicated
Hydrochloro-thiazides
K Citrate
Hyperparathyroidism
Cushing syndrome
Renal acidosis
Low enzyme activity
(hyperoxaluria I or II)
Citrate deficiency
B6 deficiency
Treatments
Regular check-up
Xrays - ultrasound post-op
Urinary sediments
Xrays or ultrasound follow-up
Metabolic
dysfunction
 RSS CaOx
Oxalate, Vit C
Vit D
Ca/P
?urinary pH
Donc en résumé dans le management des récidives d’oxalate de calcium:
Il faut s’assurer que l’animal ne souffre pas d’une maladie favorisant la calciurie ou l’oxalurie et si possible la traiter.
Eviter les traitements qui favorise l’excrétion urinaire de Calcium et struvites.
Distribuer une alimentation qui va favoriser une urine moins saturée, éviter des ingrédients riches en oxalate ou ses précurseurs ou favoriser la calciurie.
Favoriser la diurèse car dilue les urines et favorise les mictions.
Pas de stratégie universelle qui permet de garantir la prévention des récidives, donc des controls tous les 6 mois car plus facile d’évacuer les calculs par les voies naturelles si petits.
Chez chat hyperoxalurie de type II
Controls tous les 3-6 mois
Diet
 diuresis
Wet food
NaCl
Mictions

34. English Bulldog, Schnauzers,
Urate stones
Endogenous
purines
Dietary purines
synthesis
salvage
PURINE BODY POOL:
degradation
Catabolism
SLC2A9
Guanine
Adenine
Hypoxanthine
Xanthine
Uric acid
Allantoin
English Bulldog, Schnauzers,
Shih Tzu, Yorkshire
Uric acid
Allantoin
uricase
Allopurinol
Récidives
Chez le chien le produit du catabolisme des purines, l’acide urique, est transformé majoritairement dans le foie en allantoïne, un composé soluble. Ches les dalmatiens et quelques autres races, une protéine qui est codé par le gène SLC2A9 est défectueuse et ne transporte pas de façon aussi effective l’acide urine dans le foie, ou n’assure pas sa réabsorption dans les tubes rénaux. En conséquence, chez les animaux affectés, 50 % de l’acide urique est excrété dans les urines. 100 % des dalmatians sont affectés mais seulement 25 % des mâles ont des calculs. Si les femelles ont peu de calculs c’est sans doute car ceux-ci peuvent être éliminés par les voies naturelles.
L’allopurinol permet d’inhibet la formation d’acide urique mais entraine l’accumulation de xanthine. Celle-ci est plus soluble mais en trop forte concentration peut aussi entrainer des calculs.
Allopurinol is a synthetic isomer of hypoxanthine.
Giesecke et al , J Nutr 1982, 112, 
Urate, Allantoin, Total 24h urinary excretion
Low (700 umole/d)purine diet 2,3;2,1; 4,4 mmole/day  ratio 52 %
High (4400 umole/d) purine diet: 2,9;2,4; 5,3 mmole/day  ratio 55 %
Bannasch, 2004; Safra, 2005
Giesecke et al , J Nutr 1982, 112,

35. Urate stones Medical management Diet low in purines
Organ meat, fishes, poultry, cheese, yeast
Soy isolate, wheat gluten, casein, egg, rice
Diet moderate in protein
10-18 % protein
 ammonium (metabolic acidosis – UTI)
Alkalinizing diet
pH = > 6.5
 animal protein, sulfur amino-acids
Sodium bicarbonate, K citrate
Promote diuresis (SG=1.025)
Xanthine oxydase inhibitor
Allopurinol
Low purine diets
Dissolution 4-40 wks (moyenne = 14 wks)
La prévention de la récidives des calculs d’urate passe par un régime réduit en précurseurs des purines, un régime modéré en protéine, attention les niveaux les plus bas peuvent entraîner des signes de carences en protéine (pelage, hypoalbuminémie).
La précipitation de l’urate d’ammonium est favorisée par un pH < 6.5. Comme pour les autres calculs, encourager la consommation d’eau contribue à la prévention.
L’allopurinol est utilisé si la cristallurie n’est pas controllé avec le régime seul. Attention allopurinol sans changement de régime  calcul de xanthine.
Des régimes spécialement formulé existe aujourd’hui.
JY Deschamps
Stevenson et Rutgers, 2006

36. Cystine stones Medical management Physiopathology
aa reabsorption in renal tubules
Very low solubility of cystine
Hereditary - male
Moderate to low protein diet
10-18 % proteins – MET - CYS
Taurine, carnitine supplementation
Alkalinizing diet
pH = ± 7.5
Sodium bicarbonate, K Citrate
Promote diuresis
N-(2mercaptopropionyl)-glycine (2-MPG)
Thiol groups
Diet low in methionine + cystine
Dissolution 1-3 mo
Je pense que les diapos sont assez claires, si questions n’hésite pas.
D Houston
Stevenson et Rutgers, 2006

37. Calcium phosphate stones
Medical management
Physiopathology
Hyperparathyroïdism
Renal tubular acidosis
Idiopathic hypercalciuria
? Severe UTI with very high pH
4 mineral types
Hydroxyapatite Ca10(PO4)6(OH)2
Brushite CaHPO42H2O
Carbonate de calcium
Whitlockite & octacalcium phosphate
Management
Treat the cause
Stimulate diuresis
pH 6-6.5
Réduce dietary Ca/P , Vit D
Les calculs de phosphate de calcium sont essentiellement dû à des troubles métaboliques qui entrainent une hypercalciurie.
Stevenson et Rutgers, 2006

38. Prevention of reccurence
Silica stones
Prevention of reccurence
Physiopathology
Urinary hyperexcretion of silica
? Pica
? Poor quality vegetable ingredients
Management
? Higher quality petfood
Promote diuresis
Silica ? 12 % des chiens avec silica avait déjà eu un épisodes de caluls
Stevenson et Rutgers, 2006
Houston

39. Conclusions Reccurence Diuresis + Confirm the occurrence of stone(s)
+ ? UTI
+ If struvite suspected: dissolution
+ Others: identification + trt
+ Follow-up
Diuresis
+ Urine dilution: RSS
+ Miction
+ Wet diet
+ NaCl
+ Promote water intake
Animal
+ UTI
(Struvite, urate)
+ Metabolism
(CaOx, urate, CaP)
+ Inhibitors
Crystallization
Agregation
Les messages à retenir de cette présentation sont:
En cas de récidive, il est indispensable de confirmer le présence du calcul par l’imagerie et si suspicion la présence d’infection urinaire. Si la suspicion de struvite est forte (aliment chat, infection chien), tenter la dissolution pour les autres calculs essayer d’identifier sa nature et traiter.
L’animal est un facteur important dans les récidives de calculs surtout pour les calculs associés à des anomalies du métabolisme comme CaOx, urate, caP.
Dans tous les cas de calculs, favoriser la diurèse permet de diluer les urines et de favoriser les mictions. Une alimentation humide, des régimes enrichis en sel, stimuler la consommation d’eau en ajoutant des arômes permettent de stimuler la diurèse.
L’aliment joue un rôle majeur pour le traitement des calculs de struvite (surtout chez le chat), d’urate et de cystine. Il joue aussi un rôle dans le management des CaOx mais celui-ci est moins bien compris.
Des anomalies métaboliques sont surtout responsables des calculs de Phoshate de Ca et la pathophysiologie des silica reste mal comprise.
Dietary management
++ Struvite (Cats ++, Dogs+)
+ Urate, cystine
+ CaOx ? (dilution, pH, other)
? Calcium phosphate, Silica

40. Bibliography
Wetropp J et al; Lower urinary tract disorders in cats. et Adams LG et al Canine ureteral and lower urinary tract diseases.
Textbook of Veterinary Internal Medicine 7th edition, 2010, Saunders, St Louis;

41. Thank you … Merci … ขอบคุณครับ Obrigado …
Bonjour. Bom dia. (bon DI-a) Comment allez-vous ? Como vaï voce ? (X) Très bien, merci. Muito bem, obrigado. (MOUÏ-to BEIN, o-bri-GA-dou) Quel est votre nom ? Como se chama ? (KO-mo sè CHA-ma) Mon nom est _____. Me chamo ____ (mè CHA-mou _____) Heureux de vous rencontrer. Muito prazer conhecer-o. (MOUÏ-to pra-ZÈR co-gne-SÈR-o) S.v.p. Se faz favor. (X) Merci. Obrigado (masculin). Obrigada (féminin). (o-bri-GA-dou/da) Il n'y a pas de quoi Não há de quê. (X) Oui Sim (X) Non Não (X) Excusez-moi Desculpe. (X) Je suis désolé. Desculpe. (X) Au revoir Até logo. (X) Je ne parle pas _____. Não falo português ______. (NAOUN FA-lou por-tou-GUÈJ) Parlez-vous français ? Fala francês ? (X) Y a il quelqu'un qui parle français ici ? Alguém fala francês ? (X) A l'aide ! X ! (X) Bonjour (le matin) Bom dia (X) Bonjour (l'après midi). Boa tarde. (X) Bonsoir. Boa noite. (X) Bonne nuit Boa noite. (X) Je ne comprend pas Não entendo. (X) Où sont les toilettes ? Onde fica o banheiro ? (X)