1. შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის ფარმაკოლოგიური მიდგომები: ინსულინოთერაპია
ვ. ივერიელის სახელობის ენდოკრინოლოგია-
მეტაბოლოგია-დიეტოლოგიის ცენტრი “ენმედიც”
მომხსენებელი მერი დავითაძე

2. ინსულინის ისტორია
1869 – Paul Langerhans-მა, ბერლინში მედიცინის სტუდენტმა, პანკრეასში აღმოაჩინა განსხვავებულ უჯრედთა ჯგუფი, რომელსაც მოგვიანებით ლანგერჰანსის კუნძულები ეწოდა.
1889 – Oskar Minkowski–მ და Joseph von Mering–მა ძაღლს ამოკვეთეს პანკრეასი, რათა შეესწავლათ მისი როლი საჭმლის მონელების პროცესში. ნაოპერაციები ძაღლის შარდში აღმოაჩინეს შაქრის მომატებული კონცენტრაცია.
1916 – რუმინელმა პროფესორმა, Nicolae Paulescu-მ, გამოყო პანკრეასის ექსტრაქტი და აჩვენა მისი შაქრის დამწევი ეფექტი დიაბეტიან ძაღლებში.
1921 – Frederic Banting-მა, Charles Best–ის დახმარებით, დაიწყო პანკრეასის აქტიური ექსტრაქტის გამოყოფა, გაწმენდა და გამოყენება დიაბეტით დაავადებულ ძაღლებში.
1922 – პირველი პაციენტი, ვისაც გაუკეთდა ინსულინი, იყო ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული 14 წლის ლეონარდ ტომფსონი. ის გარდაიცვალა 13 წლის შემდეგ პნევმონიით.

3. ინსულინის ისტორია
1922 – მკვლევართა ჯგუფს (Banting, Best, Macleod) უერთდება ბიოქიმიკოსი Bertram Collip, რომლის დახმარებითაც მოხდა ინსულინის შემდგომი გაწმენდა.
1922 – დაიწყო ინსულინის ფართო წარმოება ფარმაცენტული კომპანია Eli Lilly–ის მიერ.
1923 – Banting-სა და Macleod-ს გადაეცათ ნობელის პრემია ფიზიოლოგიაში ან მედიცინაში “ინსულინის აღმოჩენისთვის”.
1936 – Hans Christian Hagedorn აღმოაჩენს, რომ ნეიტრალური პროტამინის დამატებით შესაძლებელია ინსულინის მოქმედების გახანგრძლივება.
1950 – დაიწყო საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინის, NPH, წარმოება დანიური ფარმაცევტული კომპანია Novo Nordisk–ის მიერ.

4. ინსულინის ისტორია
1955 – Frederick Sanger აღმოაჩენს ინსულინის A და B პოლიპეპტიდური ჯაჭვების ამინომჟავების ზუსტ თანმიმდევრობას, რისთვისაც 1958 წელს მიენიჭა ნობელის პრემია.
1963 – ინსულინი არის პირველი ადამიანის პროტეინი, რომელიც ქიმიურად სინთეზირდება.
1978 – ინსულინი არის პირველი ადამიანის პროტეინი, რომელიც იწარმოება ბიოტექნოლოგიურად ბაქტერიის გამოყენებით.
1982 – სინთეზირებულ ინსულინს ეწოდება “ადამიანის ინსულინი”.
1996 – Eli Lilly იწყებს ინსულინის ანალოგ lispro-ს წარმოებას სავაჭრო დასახელებით Humalog.

5. ინსულინის სეკრეცია

6. ინსულინის ფიზიოლოგიური სეკრეცია
ბაზალური სეკრეცია
სტიმულირებული სეკრეცია
I ფაზა
II ფაზა
ინსულინის ბაზალური სეკრეცია უზრუნველყოფს გლიკემიის ოპტიმალურ დონეს კვებათა შორის პერიოდში და ძილის დროს, განაპირობებს იმ გლუკოზის უტილიზაციას, რომელიც მოცირკულირე სისხლში ხვდება გლუკონეოგენეზისა და გლიკოგენოლიზის შედეგად. ბაზალური სეკრეციის სიჩქარე შეადგენს 0,5 – 1 ერთ./სთ, ან 0,16 – 0,2 – 0,45 ერთ. 1 კგ ფაქტიურ სხეულის მასაზე, ანუ დაახლოებით 12 – 24 ერთ. ინსულინი დღე–ღამეში. ფიზიკური დატვირთვისა და შიმშილის დროს ბაზალური სეკრეცია მცირდება 0,5 ერთ./სთ–მდე.
ინსულიის სტიმულირებული სეკრეცია ხორციელდება მიღებული საკვების საპასუხოდ. არჩევენ I და II ფაზებს. პირველ ფაზაში, საკვების მიღებიდან 3–6 წუთის განმავლობაში, მიღებული საკვების საპასუხოდ ხდება დამარაგებული ინსულინის სწრაფი გადმოსროლა მოცირკულირე სისხლში, რასაც მოყვება მისი სწრაფი დაქვეითება. საკვების მიღებიდან დაახლოებით 20 წუთში კი იწყება მეორე ფაზა, რომელიც გრძელდება დაახლოებით 10–25 წუთი. ამ დროს ინსულინის კონცენტრაცია სისხლში აღწევს პიკს, რასაც მოყვება მისი თანდათანობითი დაქვეითება. პარალელურად ხდება გლიკემიის სწრაფი დაქვეითება და დაახლოებით 90–120 წუთის შემდეგ უბრუნდება საწყის მაჩვენებელს.
ენდოგენური ინსულინის ნახევარდაშლის პერიოდია 3–5 წთ. კატაბოლიზდება ინსულინაზას მიერ ღვიძლში, თირკმელებსა და პლაცენტაში.

7. სტიმულირებული სეკრეცია
დღის მონაკვეთის მიხედვით 1 პურის ერთეულზე (პე) საშუალოდ გამომუშავდება:
საუზმეზე – 1,5 – 2,5 ერთ. ინსულინი
სადილზე – 1,0 – 1,2 ერთ. ინსულინი
ვახშამზე – 1,1 – 1,3 ერთ. ინსულინი
1 ერთ. ინსულინი გლიკემიას აქვეითებს საშუალოდ 2,0 მმოლი/ლ–ით, ხოლო
1 პე ზრდის სისხლში გლუკოზის დონეს დაახლოებით 2,2 მმოლი/ლ–ით.
გარდა აღნიშნულისა, უნდა გვახსოვდეს, რომ ინსულინის სეკრეცია მერყეობს დღე–ღამის განმავლობაში და ყველაზე მაღალია მისი კონცენტრაცია სისხლში დილის საათებში (4 – 5 საათზე). ამ დროს გლიკემია დამოკიდებულია მიღებული ნახშირწყლების რაოდენობაზე. საშუალოდ 1 პურის ერთეულზე (პე) გამომუშავდება დაახლოებით 1 – 1,5 ერთ. ინსულინი.
დღე–ღამის განმავლობაში გამოყოფილი ინსულინის დაახლოებით 50 – 60% (20 – 30 ერთ.) მოდის “სტიმულირებულ” ინსულინზე, ხოლო 40 – 50% – ბაზალურ ინსულინზე.
დღე–ღამის განმავლობაში გამოყოფილი ინსულინის დაახლოებით 50 – 60% (20 – 30 ერთ.) მოდის “სტიმულირებულ” ინსულინზე, ხოლო 40 – 50% – ბაზალურ ინსულინზე.

8. ინსულინის ენდოკრინული ეფექტები
ღვიძლი
ინსულინის დეფიციტისთვის დამახასიათებელი კატაბოლური პროცესების უკუგანვითარება
↓ გლიკოგენოლიზი
↓ გლუკონეოგენეზი
↓ ცხიმოვანი მჟავებისა და ამინომჟავების კეტოსხეულებში კონვერსია
ანაბოლური მოქმედება
↑ გლიკოგენეზი
↑ ტრიგლიცერიდებისა და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების სინთეზი

9. ინსულინის ენდოკრინული ეფექტები
კუნთოვანი ქსოვილი
↑ ცილების სინთეზი
↑ ამინომჟავების ტრანსპორტი
↑ რიბოსომული პროტეინების სინთეზი
↑ გლიკოგენის სინთეზი
↑ გლუკოზის ტრანსპორტი
↑ გლიკოგენის სინთეტაზა

10. ინსულინის ენდოკრინული ეფექტები
ცხიმოვანი ქსოვილი
↑ ტრიგლიცერიდების დამარაგება
↑ ლიპოპროტეინლიპაზა → ლიპოპროტეინების ჰიდროლიზი ტრიგლიცერიდებამდე
↑ გლუკოზის ტრანსპორტი → ცხიმოვანი მჟავების ესთერიფიკაცია
↓ უჯრედშიდა ლიპაზას აქტივობა
ინსულინის ბიოლოგიური ეფექტები:
გლიკოგენეზის სტიმულირება ღვიძლში;
ასტიმულირებს გლუკოზის მიტაცებასა და უტილიზაციას კონთოვანი და ცხიმოვანი ქსოვილის მიერ;
თრგუნავს გლუკონეოგენეზს;
ასტიმულირებს ცილის სინთეზს, განსაკუთრებით, კუნთოვან ქსოვილში;
ბლოკავს ცილების დაშლას;
ასტიმულირებს ცხიმების სინთეზს;
ბლოკავს ლიპოლიზსა და თავისუფალი ცხიმოვანი მჟავების გამოთავისუფლებას;

11. ინსულინის პრეპარატების კლასიფიკაცია
წარმოშობის მიხედვით:
ცხოველური
საქონლის
ღორის
შერეული (საქონლის და ღორის)
ადამიანის
პოლუსინთეზური (ღორის ინსულინის ქიმიური მოდიფიკაციის შედეგად მიღებული)
სინთეზური (იღებენ რეკომბინანტული დნმ ტექნოლოგიის მიხედვით)
ინსულინის ანალოგები
თანამედროვე ბიოქიმიასა და ბიოლოგიაში ინტენსიურად გამოიყენება მეთოდები, რომლებიც დაფუძნებულია რეკომბინანტულ დნმ–ზე. რეკომბინანტული დნმ – ეს არის ადამიანის მიერ ხელოვნურად შექმნილი დნმ–ის თანმიმვდევრობა, რომლის ნაწილებიც შეიძლება სინთეზირებულ იქნას ქიმიური გზით პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (PCR) დახმარებით ან მოხდეს მისი კლონირება სხვადასხვა ორგანიზმების დნმ–დან. აგრეთვე, შესაძლებელია რეკომბინანტული დნმ–ის ტრანსფორმაცია ცოცხალი ორგანიზმების უჯრედებში, პლაზმიდებისა და ვირუსული ვექტორების შემადგენლობაში. გენეტიკურად მოდიფიცირებული ცხოველები და მცენარეები, როგორც წესი, შეიცავენ რეკომბინანტულ გენებს, რომლებიც ჩაშენებულია მათ ქრომოსომებში. გენეტიკურად მოდიფიცირებული ბაქტერიები და ობის სოკოები გამოიყენება რეკომბინანტული ცილების დამზადებისათვის, მათ შორის ინსულინის.
ინსულინის ანალოგი – ეს არის ინსულინის შეცვლილი ფორმა, განსხვავებული ბუნებრივი ინსულინისგან, მაგრამ აქვს უნარი ადამიანის ორგანიზმში განახორციელოს ადამიანის ინსულინისთვის დამახასიათებელი თვისებები გლიკემიის მართვასთან მიმართებაში. გენეტიკური ინჟინერიის დახმარებით ცვლიან ინსულინის სტრუქტურაში ამინომჟავების თანმიმდევრობას და, ამასთანავე, ინსულინის თვისებებს (შეწოვა, დისტრიბუცია, მეტაბოლიზმი და ექსკრეცია). ოფიციალურად, FDA ანალოგებს უწოდებს “ინსულინის რეცეპტორის ლიგანდებს“.
ამ მოდიფიკაციის საშუალებით შეიქმნა 2 სახის ინსულინის ანალოგები: შედარებით უფრო სწრაფად მოქმედი, რომლებიც გამოიყენება როგორც პრანდიალური ინსულინი, და ნელი გამოთავისუფლების ინსულინი, რომლებიც ფარავენ ბაზალურ ინსულინს დღე–ღამის განმავლობაში. პირველი ინსულინის ანალოგი (ინსულინ ლიზპრო), დამტკიცებული ადამიანის მკურნალობისთვის, წარმოებულ იქნება Eli Lilly and Company–ის მიერ.

12. ლიზპრო, ასპარტი & გლულიზინი
ლიზპრო, ასპარტი & გლულიზინი
gly
ადამიანი ინსულინის
β–ჯაჭვი
glu
phe
tyr
thr
pro
lys
thr
lys
pro
ლიზპრო
asp
ასპარტი
phe
glu
გლუგლიზინი
lys

13. გლარგინი (ლანტუსი) ინსულინის α–ჯაჭვი გლარგინის α–ჯაჭვი
გლარგინი (ლანტუსი)
leu
glu
asn
tyr
cys
asn
ინსულინის α–ჯაჭვი
გლარგინის α–ჯაჭვი
glu
asn
leu
tyr
cys
gly
phe
tyr
thr
pro
lys
thr
ინსულინის β–ჯაჭვი
გლარგინის β–ჯაჭვი
arg
arg

14. ინსულინის პრეპარატების კლასიფიკაცია
გაწმენდის ხარისხისა და მეთოდის მიხედვით (გამოითვლება ppm–ით):
კრისტალური (< ppm)
მონოპიკური (500 – 1000 ppm)
მონოკომპონენტური (< 20 ppm)
pH-ის მიხედვით:
ნეიტრალური pH–ით
მჟავე pH–ით
გამოიხატება ppm (particles per million) ერთეულებით - პანკრეასიდან გამოყოფილ სუბსტრატში ნაწილაკების რაოდენობა (პროინსულინი, გლუკაგონი, სომატოსტატინი, პანკრეასული პოლიპეპტიდი PP) ერთ მილიონ ინსულინის ნაწილაკთან, რომელიც გამოითვლება იმუნოლოგიური მეთოდით.
1. კრისტალური ( ppm–მდე) – იღებენ ღორის პანკრეასის ეთანოლით ექსტრაქციის გზით, გაწმენდის ტექნოლოგია მოიცავს ფილტრაციას, დამარილებასა (მარილების დამატებით ხსნარებიდან მაღალმოლეკულური ნაერთების პრეციპიტაცია) და კრისტალიზაციას;
2. მონოპიკური (500 – 1000 ppm) – მიიღება ინსულინის გენის ფილტრაციის მეთოდით, გენი კი განიცდის წინასწარ კრისტალიზაციას.
3. მონოკომპონენტური (< 20 ppm) – წმენდა მიმდინარეობს იონგაცვლითი ქრომატოგრაფიისა და “მოლეკულური საცერის” მეთოდით.

15. ინსულინის პრეპარატების კლასიფიკაცია
კონცენტრაციის მიხედვით:
40 ერთ/მლ
100 ერთ/მლ
300 ერთ/მლ (U300)
500 ერთ/მლ (U500)
შეყვანის მეთოდის მიხედვით:
საინექციო ინსულინები
ინჰალაციური ინსულინები

16. მოქმედების ხანგრძლივობის მიხედვით
ინსულინის ტიპი
მოქმედების დაწყება
პიკი
ხანგრძლივობა
სწრაფად მოქმედი ინსულინი: გლულიზინი (აპიდრა), ლიზპრო (ჰუმალოგი), ასპარტი (ნობოლოგი)
15 წთ
1 სთ
2 – 4 სთ
ხანმოკლე მოქმედების, ანუ რეგულარ–ინსულინი: ჰუმულინ R, ნოვოლინ R
30 წთ
2 – 3 სთ
3 – 6 სთ
საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინი – NPH (ჰუმულინ N, ნოვოლინ N)
4 – 12 სთ
12 – 18 სთ
გახანგრძლივებული მოქმედების ინსულინები: დეტემირი (ლევემირი), გლარგინი (ლანტუსი)
რამდენიმე საათი –
> 24 სთ

17. მოქმედების ხანგრძლივობის მიხედვით
ინსულინის ტიპი
მოქმედების დაწყება
პიკი
ხანგრძლივობა
სწრაფად მოქმედი ინსულინი: გლულიზინი (აპიდრა), ლიზპრო (ჰუმალოგი), ასპარტი (ნობოლოგი) წთ
1 - 2 სთ
4 – 5 სთ
ხანმოკლე მოქმედების, ანუ რეგულარ–ინსულინი: აქტრაპიდი HM, ჰუმულინ R, ნოვოლინ R წთ
2 – 4 სთ
5 – 6 სთ
საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინი – NPH (ჰუმულინ N, ნოვოლინ N), ინსულატარდი
2 სთ
6 – 10 სთ
12 – 16 სთ
გახანგრძლივებული მოქმედების ინსულინები: დეტემირი (ლევემირი), გლარგინი (ლანტუსი)
1 – 2 სთ –
24 სთ–მდე

18. ინსულინოთერაპიის ჩვენებები
ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტი
კეტოაციდოზი და დიაბეტური კომა შაქრიანი დიაბეტის ტიპის მიუხედავად
პანკრეატექტომია
ორსულობა, მშობიარობა, ლაქტაცია
ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი:
დიეტოთერაპიისა და პერორალური შაქრისდამწევი საშუალებების არაეფექტურობა
მნიშვნელოვანი და პროგრესირებადი სხეულის მასის კლება
ჰიპეროსმოლარული და ლაქტატაციდოზური კომა და პრეკომა
ქირურგიული ჩარევები
სისხლძარღვოვანი კატასტროფები (ინფარქტი, ინსულტი)
ინფექციური დაავადებები
სისხლის დაავადებები, ლეიკოპენიით, თრომბოციტოპენიით, ანემიით მიმდინარე
თირკმელებისა და ღვიძლის მძიმე დაზიანებები, ორგანოს ფუნქციური უკმარისობით
ქვემო კიდურების სისხლძარღვების მაობლიტირებელი ათეროსკლეროზი, დიაბეტური მიკროანგიოპათია ტროფიკული წყლულებით, განგრენით
კანის მძიმე დისტროფიული და მწვავე ანთებითი დაზიანება
ნეიროპათია გამოხატული ტკივილის სინდრომით
დიაბეტის შორეული გართულებების სწრაფი პროგრესირება

19. ინსულინის რეჟიმები
ინსულინოთერაპიის ძირითადი კოცეფცია – მოვახდინოთ ინსულინის ნორმალური ფიზიოლოგიური სეკრეციის იმიტირება.
ინსულინოთერაპიის რეჟიმის შერჩევა ხდება პაციენტის მდგომარეობისა და ცხოვრების წესის გათვალისწინებით:
პაციენტის ასაკი;
კვების ხასიათი (კვების დროები, დიეტაში ცილების, ცხიმებისა და ნახშირწყლების შემცველობა);
საკვების შემადგენლობა და მოცულობა, რომელსაც იღებს პაციენტი ერთ ძირითად კვებაზე;
კვებითი ჩვევების მრავალფეროვნება;
ფიზიკური აქტივობის ხანგრძლივობა, ინტენსივობა, სიხშირე;
თანმხლები პათოლოგია;
პაციენტის პროფესია;

20. I არაფიზიოლოგიური რეჟიმი
არაფიზიოლოგიური ინსულინის ჩანაცვლებითი თერაპია არ გულისხმობს ნორმალური β–უჯრედების მიერ ინსულინის სეკრეციის იმიტაციას. სურათზე ნაჩვენებია, როგორც ბაზალური ინსულინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინი NPH (ჰაგედორნის ნეიტრალური პროტამინი; იზოფან–ინსულინი) ან ლენტე (zinc-ინსულინი) დღეში 2–ჯერადი ინექციის სახით.

21. I არაფიზიოლოგიური რეჟიმი
გახანგრძლივებული მოქმედების ინსულინი გლარგინი ნელა გამოთავისუფლდება და აქვს უპიკო მოქმედება დაახლოებით 20–24 საათის განმავლობაში პაციენტების უმეტესობაში. გლარგინი თავის სტაბილურ მდგომარეობას აღწევს დაახლოებით 2 საათში. წყვეტილი ხაზი აღნიშნავს გლარგინის მოქმედების ხანგრძლივობას მეორე დღის განმავლობაში.

22. I I ტრადიციული რეჟიმი
საშუალო ხანგრძლივობის NPH–ინსულინის ან ლენტე–ინსულინისა და ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ინექციები დღეში 2ჯერ ცდილობს β–უჯრედების მიერ ინსულინის ნორმალური სეკრეციის იმიტაციას. ყოველი ინსულინი მოქმედებს როგორც ბაზალური, ისე ბოლუსური ინსულინი. ისრებით ნაჩვენებია ინსულინის ინექციის საათები. ამ რეჟიმზე მყოფი პაციენტებისთავის მნიშვნელოვანია კვების საათებისა და შემადგენლობის დაგეგმვა. ბევრ პაციენტს ესაჭიროება წახემსება საუზმიდან 2 საათში და ძილის წინ, რადგან ამ დროს ხდება ორივე ინსულინის მოქმედების გადაფარვა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემია. სადილის NPH–ინსულინის ან ლენტე–ინსულინის გადატანა მოგვიანებით (ძილის წინ) ამცირებს ღამის ჰიპოგლიკემიის განვითარების რისკს.

23. I I I ინტენსიური (ბაზის–ბოლუსური) რეჟიმი
ამ შემთხვევაში ბაზალური ინსულინებია NPH (ჰაგედორნის ნეიტრალური პროტამინი; იზოფან–ინსულინი) ან ლენტე (zinc-ინსულინი), ხოლო პრანდიალური ინსულინებია – ლიზპრო ან ასპარტი. ამ რეჟიმის მორგება უფრო რთულია, რადგან NPH–ინსულინი მოქმედებს როგორც ბაზალური, ასევე პრანდიალური ინსულინი.

24. I I I ინტენსიური (ბაზის–ბოლუსური) რეჟიმი
გლარგინი არის ბაზალური ინსულინი, ხოლო ასპარტი ან ლიზპრო – პრანდიალური ინსულინი. ამ დროს პაციენტს აქვს საშუალება გამოტოვოს კვება, ან შეცვალოს კვების საათები. ამ რეჟიმის გამოყენება შედარებით ადვილია, რადგან აქვს ჭეშმარიტი ბაზალური და ბოლუსური ინსულინები.

25. IV ბაზალური ინსულინოთერაპიის ოპტიმიზაცია

26. V სხვა არატრადიციული რეჟიმები
საშუალო ხანგრძლივობისა და ხანმოკლე ინსულინების ინექცია დილით და ხანმოკლე ინსულინის ინექცია ვახშმის წინ
ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ინექცია საუზმის, სადილის და ვახშმის წინ

27. VI ინტენსიური ინსულინოთერაპია ინსულინის ტუმბოს დახმარებით
პრინციპი – ტუმბოში მოთავსებულია ულტრა ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ანალოგი, რომელიც სპეციალური კათეტერის საშუალებით მუდმივად გამოიყოფა კანქვეშა ცხიმოვან ქსოვილში.

28. VI ინტენსიური ინსულინოთერაპია ინსულინის ტუმბოს დახმარებით
ტუმბოს უსაფრთხო, ეფექტური გამოყენება მოითხოვს:
სისხლში გლუკოზის განსაზღვრას მინიმუმ 4–ჯერ მაინც, ყოველ დღე (!);
მიღებული ნახშირწყლების დათვლას;
ინსულინის დოზის მორგებას სისხლში გლუკოზის დონეზე, ნახშირწყლების მიღებასა და ფიზიკურ აქტივობაზე;

29. VI ინტენსიური ინსულინოთერაპია ინსულინის ტუმბოს დახმარებით
დადებითი მხარეები:
უარყოფითი მხარეები:
ცხოვრების წესის მოქნილობა;
ინსულინის პროგნოზირებადი და აკურატული მიწოდება;
გლიკემიური კონტროლის გამკაცრება, ჰიპოგლიკემიის რისკის შემცირებასთან ერთად;
მწვავე ჰიპოგლიკემიის ეპიზოდების შემცირება;
სისხლში გლუკოზის დონის ფლუქტუაციების შემცირება;
დამხმარე საშუალება “განთიადის ფენომენის” მართვაში;
კათეტერის შეყვანის ადგილას კანის ინფექციების განვითარების რისკი;
ტუმბოს გაუმართავობის ან შეწოვის დარღვევის შემთხვევაში დიაბეტური კეტოაციდოზის განვითარების რისკი;
ძვირადღირებულია;
გლიკემიის განსაზღვრა დღეში 4–ჯერ მაინც;

30. ინსულინის შეწოვაზე მოქმედი ფაქტორები
საინექციო ინსულინის დოზა (ე.წ. დოზადამოკიდებული ეფექტი);
ინექციის ადგილი (მუცლის წინა კედელი → მხრები → ბარძაყები და დუნდულოები);
თამბაქოს მოხმარება;
ფიზიკური აქტივობა;
ცხელი აბაზანა, საუნა;
საინექციო ადგილის მასაჟი;
ინსულინის შეყვანა ლიპოდისტროფიის უბნებში;
ფლაკონის გახსნიდან გასული დრო;
შენახვის ტემპერატურა;

31. ინსულინოთერაპიის გართულებები
ჰიპოგლიკემია;
სხეულის მასის მატება;
ინსულინის დოზის ქრონიკული გადაჭარბება (სომოჯის ფენომენი);
ლიპოდისტროფიები;
ინსულინით ინდუცირებული შეშუპება;
ინსულინის პრეპარატების მიმართ ალერგიული რეაქცია;
ინსულინისადმი იმუნური რეზისტენტობა;

32. The American Diabetes Association (ADA) released standards of medical care in diabetes for 2014.
Glycemic targets for adults with diabetes (nonpregnant):
A1C <7.0%
Preprandial capillary plasma glucose mg/dL (3.9–7.2 mmol/L)
Peak postprandial capillary plasma glucose <180 mg/dL (<10.0 mmol/L; postprandial glucose measurements should be made 1-2 h after beginning of meal).
Individualize targets based on
Age/life expectancy
Comorbid conditions
Diabetes duration
Hypoglycemia status
Individual patient considerations (more or less stringent targets may be appropriate)
Known CVD/advanced microvascular complications
More or less stringent A1C targets may appropriate for individual patients if achieved without significant hypoglycemia or adverse events.
Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care.
2014;37(suppl 1):S14-S80.
January 2014
This slide was created by KnowledgePoint360 Group, LLC, and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.

33. ინსულინოთერაპიის დაწყება
რეჟიმი – არაფიზიოლოგიური (დღეში 1x გახანგრძლივებული მოქმედების ინსულინი, საღამოს)
ითვლება ინსულინზე დღიური მოთხოვნილება = პაციენტის სხეულის მასა (კგ) / 2
ვითვლით ბაზალური ინსულინის რაოდენობას
მიღებულს ვაკლებთ 40%–ს “უსაფრთხოებისთვის”
შესაძლებელია ერთეულების დამრგვალება შეყვანის გამარტივების მიზნით
მაგ.: 72კგ/2 = 36 ერთ. ინსულინი → 36 – 50% = 18ერთ. → 18 – 40% = 11ერთ. (10,8) → 10 – 12 ერთ

34. ინსულინოთერაპიის დაწყება
რეჟიმი – ტრადიციული (დღეში 2x ხანმოკლე და საშუალო ხანგრძლივობის ინსულინის ინექცია)
ითვლება ინსულინზე დღიური მოთხოვნილება = პაციენტის სხეულის მასა (კგ) / 2
მიღებულს ვაკლებთ 40%–ს “უსაფრთხოებისთვის”
ვყოფთ მიღებულ დოზას 50/50 საუზმის და ვახშმის წინ
შესაძლებელია ერთეულების დამრგვალება შეყვანის გამარტივების მიზნით
მაგ.: 72კგ/2 = 36 ერთ. → 36 – 40% = 22 ერთ. → 22 ერთ. / 2 = 11 ერთ. → 10 – 12 ერთ. ერთ მიღებაზე (2x)
ეს რეჟიმი უფრო გამართლებული იქნებოდა ასაკობრივ პაციენტებში, ჰიპოგლიკემიის განვითარების თავიდან აცილების მიზნით.

35. ინსულინოთერაპიის დაწყება
რეჟიმი – ბაზის–ბოლუსური (დღეში 3x პრეპრანდიალური –2x გახანგრძლივებული ინსულინის ინექცია)
ითვლება ინსულინზე დღიური მოთხოვნილება = პაციენტის სხეულის მასა (კგ) / 2
მიღებულს ვაკლებთ 40%–ს “უსაფრთხოებისთვის”
მიღებული დოზის 50% პაციენტს უკეთდება ბაზალური ინსულინი
დარჩენილი 50% ნაწილდება 3 მიღებაზე, ძირითადი კვებების წინ
შესაძლებელია ერთეულების დამრგვალება შეყვანის გამარტივების მიზნით
მაგ.: 72კგ/2 = 36 ერთ. → 36 – 40% = 22 ერთ. → → ერთ. ბაზალური და 12/3 ყოველი ძირითადი კვების წინ

36. ინსულინოთერაპიის დაწყება ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის დროს
პანკრეატექტომიის შემდეგ ზრდასრული ადამიანის დღიური მოთხოვნილება ინსულინზე შეადგენს დაახლოებით 40ერთ/დღ, ე.ი. 0,6 – 0,8 ერთ 1 კგ სხეულის მასაზე.
დაავადების საწყის სტადიაში – 0,5 – 0,6 ერთ/კგ
ნაწილობრივი კლინიკო–ლაბორატორიული; რემისია (ე.წ. “თაფლობის თვე”) – 0,1 – 0,2 ერთ/კგ;
დაავადების გამოლენიდან დაახლოებით 5 წელში მოთხოვნილება ინსულინზე იზრდება 1 ერთ/კგ– მდე;
დეკომპენსაციის პერიოდში – 2 – 3 ერთ/კგ;

37. როდის განისაზღვროს გლიკემია?
ინსულინის დოზების შემდგომი კორექციისთვის საჭიროა გლიკემიის განსაზღვრა დღის შემდეგ მონაკვეთებში:
უზმოდ
საუზმიდან 2 საათში
სადილამდე
სადილიდან 2 საათში
ვახშმის წინ
ვახშმიდან 2 საათში
ძილის წინ
03:00, 06:00

38. ინსულინის დოზის ტიტრაცია – არაფიზიოლოგიური რეჟიმი
გლიკემიის განსაზღვრის დრო
გლიკემია <4 მმოლი/ლ
ან ჰიპოგლიკემია
გლიკემია
4–7
მმოლი/ლ
8 – 14
≥ 15 მმოლი/ლ
საუზმის წინ
↓ ინსულინის დოზა
4 ერთ
ოპტიმალური
↑ ინსულინის დოზა
2 ერთ

39. გლიკემიის განსაზღვრის დრო გლიკემია <4 მმოლი/ლ ან ჰიპოგლიკემია
ინსულინის დოზის ტიტრაცია – ბაზის–ბოლუსური რეჟიმი
გლიკემიის განსაზღვრის დრო
გლიკემია <4 მმოლი/ლ ან ჰიპოგლიკემია
გლიკემია
4–7
მმოლი/ლ
8 – 14
≥ 15 მმოლი/ლ
საუზმის წინ
↓ საღამოს ინსულინი 4ერთ
ოპტიმალური
↑ საღამოს გახანგრძლივებული, 2ერთ
↑ საღამოს გახანგრძლივებული, 4ერთ
სადილის წინ
↓ დილის მოკლე ინსულინი 2–4ერთ
↑დილის მოკლე ინსულინი 2ერთ
↑დილის მოკლე ინსულინი 4ერთ
ვახშმის წინ
↓ სადილის მოკლე ინს, 2–4ერთ
↑სადილის მოკლე ინს. 2ერთ
↑სადილის მოკლე ინს. 4ერთ
ძილის წინ
↓ვახშმის მოკლე ინს. 2–4ერთ
↑ვახშმის მოკლე ინს. 2ერთ
↑ვახშმის მოკლე ინს. 4ერთ

40. ზოგადი რჩევები: პირველ რიგში უნდა მოწესრიგდეს გლიკემია უზმოდ;
გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებლები უნდა დაისახოს ინდივიდუალურად;
გლიკემიის ერთჯერადი ანალიზის მიხედვით არ მოახდინოთ ინსულინის დოზის ტიტრაცია;
შესაძლოა საჭირო გახდეს ინსულინის დოზის მორგება ფიზიკური დატვირთვის, საკვების შედგენილობის მიხედვით, ავადმყოფობების დროს, სხეულის მასის მატების ან კლების ეპიზოდებში;
სასურველია პაციენტების განსწავლა – დამოუკიდებლად მოახდინონ გარკვეულ სიტუაციებში საკუთარი ინსულინის დოზის ცვლილებები.

41. ინსულინოთერაპია ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის დროს – რეკომენდაციები
ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული პაციენტების უმრავლესობას ესაჭიროება ინსულინის მრავლობითი ინექციები (ბაზალური და პრანდიალური ინსულინის 3–4 ინექცია დღეში) ან ინსულინის მუდმივი კანქვეშა ინფუზია (ე.წ. ინსულინის ტუმბო). A

42. ინსულინოთერაპია ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის დროს – რეკომენდაციები
ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული პაციენტების უმრავლესობას უნდა აეხსნას როგორ შეარჩიოს პრანდიალური ინსულინის დოზა მიღებული ნახშირწყლების, უზმოდ გლიკემიისა და ფიზიკური აქტივობის გათვალისწინებით. E

43. ინსულინოთერაპია ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის დროს – რეკომენდაციები
ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული პაციენტები სასურველია იმყოფებოდნენ ინსულინის ანალოგებით თერაპიაზე ჰიპოგლიკემიის განვითარების რისკის შემცირების მიზნით. A

44. დიდი მადლობა ყურადღებისთვის!