1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. IASP (International Association for Study of Pain )
What is Pain???
"An unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage, . Pain is always subjective.
It is a Protective Mechanism for body
IASP (International Association for Study of Pain )

3. Classification of fibers in peripheral nerves
Fiber Group
Innervations
Diameter µm
Velocity (m/sec)
A-alpha
M-spindle motor to skeletal 15
100
A-beta
C-touch & pressure afferent 8 50
A-gama
M-to muscle spind 6 20
A-delta
Mech-ther Nocice
<3 B
Sympathetic pre g 3 7
C *
Mech-ther Nocice Sympathetic post g 1 *

5. Peripheral Receptors
First (Fast) pain: Well-localized & brief
Sharp & Pricking , Receptors are High-threshold Mechanoreceptors (specific noci-ceptors)
2 . Second (Slow) pain : More diffuse & protracted Dull & Aching , (Polymodal noci-ceptors) Visceral Pain
Sources, Pathways, Perception & Treatments, are very different.

6. Analgesic: (opioids & NSAIDs)
اپوئيدها داروهائي هستندكه روي رسپتورهاي اختصاصي سيستم عصبي مركزي عمل ميكنند
اين رسپتورها محل عمل يكسري ازپلي پپتيدهاي اندوژن مثل انكفالين و اندورفين هستند
اين پلي پپتيدها خواص ضددردي شبيه اپوئيدهاي تزريقي را دارند
انكفالين باغلظت زياددرماده خاكستري برين استم و نخاع وجوددارد
بتاآندرفين ملكولهاي درشت ومدت اثرطولانيتروباغلظت زياد از غده پيتوئيتر ترشح ميشود

7. Opiates and their receptors
Opioid receptor: delta, kappa & mu.
In brain, & Spinal cord for pain & other functions.
mu receptors, are in, parabrachial nuclei,
Locus coeruleus & Ventral tegmentum.
(stimulation cause, Respiratory depression).
Some believe that μ1 and μ2 receptors are
with pain and respiratory depression.

8. Endogenous opioids
Enkephalins, Endorphins and Dynorphins Enkephalins act on delta receptors, Dynorphins act on kappa receptors, Endorphin act on mu & delta receptors,
Morphine is mu agonist
mu & delta receptors act on same cells, stimulation of one receptor increase affinity of other! Beta endorphin is also "neurohormone“,
effects on neurones with mu receptors, after released
from hypothalamus.

9. بسم الله الرحمن الرحيم

10. Phenanthren Polycyclic Arumatic Hydrocarbon
ريشه اصلي تمام نارکوتيکها

11. Agonist = dose-dependent agonist effect
Antagonist = antagonising effect
Agonist / Antagonist = agonist effects at
one Receptor & antagonist effects at another.
(biphasic clinical effects). e.g. antagonism of
opioid-induced analgesia at low doses & .analgesia at high doses .
Partial-agonists = agonist-like effects
in low concentration but increased doses have
no further effect.

12. Classification of Opioids
A-Opioid Agonists:
1-Natural opium Alkaloids
a-Morphine
b-Codeine
2-Semisynthetic opium Alkaloids
Diamorphine
3-Synthetic opioids a-Pethidine b-Fentanyl c-Alfentanil
b-Sufentanil e-Remifentanil

13. Classification of Opioids
B-Partial opioid Agonists
1-Bupernorphine
2-Meptazinol
C-Opioid Agonist/Antagonist
1-Pentazocine
2-Nalbuphine
D-Opioid Antagonist
1-Naloxone(naline-nalorphine)
2-Naltrexone

14. اثرات تحريك فارماكولوژي رسپتورها
Effect mu kappa sigma
Analgesia Yes Yes No
Ventilation Dep Dep Stimu
Behaviour Euph Sed Dys
Pupil Mio Myd Myd
Phy depend Yes No No

15. اثرات داروهاي اپوئيدي روي رسپتورها
Drug mu kappa sigma Morphine Ago Ago No activ Bupernorphine P-Ago No activ No activ Meptazinol P-Ago No activ No activ Pentazocine Anta P-Ago Ago Nalbuphine Anta P-Ago Ago Nalorphine Anta P-Ago Ago Naloxone Anta Anta Anta

16. Morphine

17. Actions & Side effects of Morphine
Central Depressant
1- Analgesia
2- Sedation
3- Depression of cough reflex
= = Respiratory centre
= = Metabolic rate
= = Vasomotor centre

18. Actions & Side effects of Morphine
Central Excitatory
1-Euphoria Hallucination
2-Convulsion (in very high dosage)
3-Miosis (stimul of 3th N)
4-Vomiting (stimul of CTZ)
5-Nausea ( = = )
6-Bradycardia (Vagal stimul)
7-Release of ADH
8-Supres of ACTH . FSH . LH

19. Actions & Side effects of Morphine
Peripheral (Non-nociceptive)
A-Increase in smooth muscle tone
B-Histamine release
1-Broncho-spasme
2-Hypotension
3-Erythema
4-Sensation of Warmth & Flushing

20. Pharmacokinetic & dynamic of Morphine
Less lipid soluble, Tertiary amine, week base,
More water soluble, Effective in Dull & Continuous Pain,
Diminished Psychological & Emotional of Pain,
R.S. Depress Ventilation &Tidal volume,
C.V.S. Hypotension, Arteriolar & Venous dilation,
G.I.S. Nausea & Vomit,6-8h, Reduce Peristalsis,
Increase Non-peristalsis, Delay G. Empty,
Constipation, Sphincter, Oddi, Bladder, &
Ureter.

21. Distribution & Elimination
35% bound protein. Enterohepatic recirculation,
Liver Metabolism: dealkylation, oxidation, & conjugation with glucuronide.
Metabolite: Morphine-6-glucuronide.
Half-life: 2-4h,
Excrete: Kidney, Cross Placenta barrier.
Dose & Administration: 10 – 15 mg IV – IM – Or.

23. Diamorphine: no vomiting or nausea semisynthetic rapid onset
Diacetyl morphine
semisynthetic
2x morphine
rapid onset
least res. Arrest
no vomiting or nausea

24. papavertum tebaine papaverin codeine narcotine
Its alkaloids are:
codeine
tebaine
narcotine
papaverin
Analgesia and relaxation of smooth muscles
more sedation less respira. depression

25. Pethidine Synthetic Analgesic Relax Smooth M. Renal excretion
causes Arrhythmia
Norpethidine is its metabolite which causes seizure and irritability
Renal excretion
not be used in renal failure
with MAO inh. Causes seizure, coma, hypertension
100mg of Peth = mg of Morph

26. Pethidine cholinergic eff
Dose 25 – 50 mg IV ,
100 – 150 mg IM,
Duration 2 – 3 h
Cross Placenta
Convulsion, Coma, &
Hypertension with
MAOI

27. بسم الله الرحمن الرحيم

28. Buprenorphine Tebaine derivative synthetic
10 mg of M = 0.4 mg OF buprnorphine
Duration: 6 – 8 h,
Dose: mg use IV IM & Oral

29. Fentanyl Duration: 20-30 min Synthetic Dose in adults: 50-100 micg IV
actions like pethidine
100x more potent than morphine
Duration: min
Dose in adults: micg IV
Very Lipid-soluble

30. Fentanyl Dose: 50 -100 micg IV C.V.S. hypotension & bradycardia
Onset: 1-2 min,
Duration: 20 – 30 min
Dose: micg IV
R.S. depression
C.V.S. hypotension & bradycardia
Need IPPV & ITU for 24 h (in large dose).

31. Alfentanil & Remifentanil
Synthetic
fentanil derivative
Dose: 500 micg
Duration:5-10 min
Very Lipid-soluble
R.S. Less depression
C.V.S. depress more than fentanil.

32. Methadone Onset, oraly 20 – 30 min
Long-acting mu-receptor like Morphine.
Onset, oraly 20 – 30 min
Duration, peak= 4h, half-life= 15-40h.
Therapeutic: Chronic pain, & opioid abstinence Syndromes, & treatment Heroin users, & Antitussive.
Dose: oral,2.5 – 15mg. IV & IM, 2.5 – 10mg.

34. Other Opioids Rapifen Meptazinol Phenoperidine Levorphanol Sufentanil
Nalbuphine

35. Opioid antagonists:
Naloxone
Nalorphine
Naltrexone
Levallorphan

36. Naloxone

37. Non opioid analgesics: NSAIDs
Inhibit the action of COX
examples are:
ASA (acetic-salicilic-acid)
Indomethacin
Diclofenac
keterolac
Paracetamol

38. اداره درد حاد بعدازعمل -نوروفیزیولژی درد - درک درد
اداره درد حاد بعدازعمل
-نوروفیزیولژی درد
- درک درد
- تعدیل درک درد
- سیستمهای ارائه بیدردی
- تجویز خوراکی
- تجویز داخل عضلانی
- تجویز داخل وریدی
- بیدردی کنترل شده توسط بیمار - بیدردی نوروآگزیال - رویکردهای جایگزین دراداره دردحاد بعداز عمل - بلوک های عصبی محیطی - بیدردی ناحیه ای داخل پلور - تحریک الکتریکی عصب از راه جلد

39. Descending Systems
سه جزء مرتبط مهم عملکرد:
Three major functionally interrelated components: Opioid Noradrenergic, Serotonergic systems.

40. Modulation of Nociception
Histamine & Inflammatory mediators, such as: Peptides (e.g., bradykinin), Lipids (e.g., prostaglandins), Neurotransmitters (e.g. serotonin), & Neurotrophins (e.g. nerve growth factor)
برش جراحی موجب ریلیز:
میشوند. که سرانجام موجب فعال شدن نوسیسپتور های محیطی وشروع انتقال اطلاعات درد به سیستم عصبی مرکزی میشوند.

41. Preemptive and Preventive Analgesia
پیشگیری ازدرد. بعداز برش جراحی یا یک تروما . حساسیتزائی محیطی یا مرکزی ایجاد میشود. تعریف دقیق ازپیشگیری درد یکی از مباحث عمده کنترل درد است . بیدردی پیشگیرانه شبیه یک تداخل ضد دردی است که باید قبل از شروع برش جراحی اقدام نموده وازانتقال تحریکات دردناک به سیستم عصبی مرکزی جلوگیری نمود .( قبل از عمل. حین عمل . وبعدازعمل.)

42. تعدیل درک درد
Modulation of Nociception
درسطوح مختلف مسیرحسی آوران پیش ازدرک درد درکورتکس رخ میدهد. مثلا: تعدیل ایمپالس دردناک میتواند در منشاء تحریک (گیرنده های درد) ودر هرنقطه ازمسیرهای حسی آوران صعودی. جائیکه انتقال سیناپتیک رخ میدهد صورت بگیرد. تعدیل بیشتردرک درد میتواند ازطریق مسیرهای مهاری وابران نزولی که درسطح ساقه مغز منشاء میگیرد رخ دهد.

43. تعدیل درک دردمحیطی
یا با آزادسازی ویا با حذف مدیاتورهای آندوژن التهابی در مجاورت گیرنده درد صورت میگیرد.

44. ین پتاسیم هیستامین برادیکینین سروتونین استیل کولین اسیدلاکتیک
پروستاگلاندینها
هیستامین
برادیکینین
سروتونین
استیل کولین
اسیدلاکتیک
ین هیدروژن
ین پتاسیم

45. وقفه دهنده تحریکی گلوتامات آنژیوتنسین ماده پی آسپارتات
پلی پپتیدهای روده ای عروق
کله سیستوکینین
پپتیدهای آزاد کننده گاسترین
آنژیوتنسین
ماده پی
وقفه دهنده
انکفالین
اندورفین
سوما تس تاتین

46. Epidural Administration
استفاده ازروش اپیدورال مخدر. با تزریق متناوب یا بصورت انفوزیون مداوم. برای بیدردی بعدازعمل. وقتی مخدرداخل فضای اپیدورال تزریق شد. باید ازدورا بگذرد. وبه رسپتورهای مخدر ماده ژلاتینی نخاع برسد. دوزمخدر مورد نیازتقریبا ده برابرروش اینتراتکال میباشد. اثرداروهای چربی دوست (فنتانیل) زودترظاهرمیشود. بعلت عروق فضای اپیدورال. مشابه تزریق داخل وریدی است. وهمان اثرات سیستمیک (سرکوب تهویه تنفسی) رادارد.

47. اضافه کردن یک مخدرکوتاه اثر مثل فنتانیل به محلول حاوی مرفین
اضافه کردن یک مخدرکوتاه اثر مثل فنتانیل به محلول حاوی مرفین. قبل ازعمل موجب بیدردی موئثربهنگام بیداری است. بوپیواکائین (1 میلیگرم در1 میلیلیتر) راهم میتوان به محلول اضافه کرد. که درآن صورت ایمپالسهای آوران دردومحل مختلف با دومکانیسم موجب بیدردی کامل میشود آلفا دوآگونیست ها (کلونیدین. دکسمتودومدین) راهم میتوان به آن محلول اضافه نمود. وازبیدردی کامل بهره مند شد. (کاهش دوزهمراه کاهش عوارض).