1. Administration of Blood and Blood Component Maziar Mojtabavi Naini M.D. Hematologist and Oncologist Maziar Mojtabavi Naini M.D. Hematologist and Oncologist

2. روشهاي صحيح مصرف خون به منظور كاهش ترانسفوزيونهاي غير ضروري

3. چرا لازم است خون وفراورده هاي خوني صحيح و هدفمند مصرف شوند؟ 1-خون ساختني نيست بلكه بايد اهدا شود. 2-در همه جا خون فرآوري نمي شود و در دسترس نمي باشد. 3-هميشه اهدا كننده آماده وجود ندارد. 4-عوارض انتقال خون هميشه بايد مد نظر باشد.

4. نكات مهم خون و فرآورده ‌ هاي خون بايد در اسرع وقت تزريق شود. چنانچه فرآورده ‌ اي براي 30 دقيقه يا بيشتر در دماي اتاق قرار گيرد نبايد تزريق شود. خون و فرآورده ‌ هاي خون نبايد در داخل يخچال اتاق پرستاري ذخيره شود مگر در مواقع خاص مانند اتاق عمل يا در اتاق recovery. چنانچه به هر علت واحد خون (RBC) باز نشود و در دماي مناسب قرار داشته باشد و در فاصله زماني كمتر از 30 دقيقه، به بانك خون برگردد مي ‌ توان از آن استفاده كرد. خون نبايد در داخل ظرف حاوي آب داغ قرار گيرد زيرا اين عمل باعث هموليز گويچه ‌ هاي سرخ و آزاد شدن پتاسيم از گويچه ‌ هاي سرخ مي ‌ شود كه مي ‌ تواند براي زندگي بيمار مخاطره ‌ آميز باشد. فرآورده ‌ اي كه ذوب شده نبايد دوباره منجمد شود و بايد هرچه زودتر مصرف شود. در صورتي كه به هر دليل تاخيري در تزريق رخ دهد، بايد در دماي محيط نگهداري شده و در عرض 4 ساعت مصرف شود. توجه: مهم‌ترين مرحله نظارت، 15 دقيقه اول تزريق مي‌باشد.

5. Whole Blood Description: Up to 510 ml total volume 450 ml donor blood 63 ml anticoagulant-preservative solution Haemoglobin approximately 12 g/ml Haematocrit 35%–45% No functional platelets No labile coagulation factors (V and VIII)

6. Indications Red cell replacement in acute blood loss with hypovolaemia Exchange transfusion Patients needing red cell transfusions where red cell concentrates or suspensions are not available

7. Contraindications Risk of volume overload in patients with: Chronic anemia Incipient cardiac failure

8. Administration Must be ABO and RhD compatible with the recipient Never add medication to a unit of blood Complete transfusion within 4 hours of commencement

10. RED CELL CONCENTRATE (‘Packed red cells’, ‘plasma-reduced blood’) Description 150–200 ml red cells from which most of the plasma has been removed Haemoglobin approximately 20 g/100 ml Haematocrit 55%–75%

11. Indications Replacement of red cells in anemic patients Use with crystalloid replacement fluids or colloid solution in acute blood loss

12. مواردي كه نياز به تزريق وجود ندارد A : آنمي همراه با كمبود آهن B: آنمي پرنيسيوز C: كمبود تغذيه‌اي D: عدم جذب گوارشي E : ترميم زخم F: كمبود فولات و B12 G: آنمي همولتيك ارثي H: براي بهبود حال عمومي در اين بيماران فقط هنگامي كه خونريزي فعال از دستگاه گوارش يا جاهاي ديگر بدن باشد نياز به تزريق داريم البته در چنين بيماراني هدف تصحيح هموگلوبين نيست بلكه هموگلوبين در حدي باشد كه بيمار علائم حياتي پايدار داشته باشد.

13. دوز و سرعت تزريق هرواحد از RBC بايد به طوري تنظيم شود كه حداكثر به مدت 4 ساعت تزريق شود به طوري كه علائم حياتي بيمار پايدار بماند. سرعت تزريق نبايد ازMl/min 5 در 15-10 دقيقه اول بيشتر شود. با دوز تزريق10 ميلي‌ليتر براي هر كيلوگرم وزن بدن هموگلوبين حدود 3 گرم در دسي‌ليتر افزايش مي‌يابد. در كودكان و نوجوانان دوز معمول آن cc/Kg 15-10 مي‌باشد اما حجم خوني كه تزريق مي‌شود بر اساس شرايط باليني تفاوت بسيار مي‌كند. به عنوان مثال خونريزي ادامه‌دار در مقايسه با خونريزي متوقف شده، نياز به خون بيشتري دارد. در نوزادان دوز معمول در حدود cc/Kg 15 كه در طي4-2 ساعت تزريق مي‌شود. در شيرخواران پره ماچور بدون نارسايي قلبي 20-10 ميلي‌ليتر براي هر كيلوگرم با سرعت 2-1 ميلي‌ليتر براي هر كيلوگرم وزن بدن در ساعت تزريق مي‌كنيم. البته تا 3 ميلي‌ليتر براي هر كيلوگرم در ساعت نيز مي‌توانيم تزريق كنيم ولي از اين ميزان نبايد بيشتر شود. در شيرخواران پره‌ماچور همراه با نارسايي قلبي، استفاده از اين فرآورده بستگي به شدت نارسايي دارد.

14. Administration Same as whole blood To improve transfusion flow, normal saline (50–100 ml) may be added using a Y-pattern infusion set

15. RED CELL SUSPENSION Description 150–200 ml red cells with minimal residual plasma to which ±100 ml normal saline, adenine, glucose,mannitol solution (SAGM) or an equivalent red cell nutrient solution has been added Haemoglobin approximately 15 g/100 ml Haematocrit 50%–70%

16. Frozen RBCs Add cryoprotectant glycerol to RBCs followed by appropriate freezing (-65°C or lower) allows storage of RBCs for 10 years. When Cells needed, unit thawed and washed with saline to remove glycerol. Washing “enters” storage bag-unit can be stored for only 24 hours at 1° to 6°C after thawing. Used primarily to maintain supplies of uncommon RBC phenotypes needed by patients with alloantibodies against frequently occurring RBC antigens Military uses to maintain emergent blood supplies.

17. Leukocyte Poor RBCs Leukocyte-Reduced Red Blood Cells  All blood donations have the white cells removed (>99.99%) Description A red cell suspension or concentrate containing <5 x 10 6 white cells per pack, prepared by filtration through a leucocyte- depleting filter Haemoglobin concentration and haematocrit depend on whether the product is whole blood, red cell concentrate or red cell suspension Leucocyte depletion significantly reduces the risk of transmission of cytomegalovirus (CMV)

18. Indications Minimizes white cell immunization in patients receiving repeated transfusions but, to achieve this, all blood components given to the patient must be leucocyte-depleted Reduces risk of CMV transmission in special situations Patients who have experienced two or more previous febrile reactions to red cell transfusion

19. Contraindications Will not prevent graft-vs-host disease: for this purpose, blood components should be irradiated where facilities are available (radiation dose: 25–30 Gy) Administration Same as whole blood A leucocyte filter may also be used at the time of transfusion if leucocyte-depleted red cells or whole blood are not available

20. Washed RBCs Washed RBCS are RBCs washed with saline to remove most of the plasma. Washed RBCs are not leukoreduced. Indications-patients who have had severe allergic reactions associated with transfusion or immunoglobulin A (IgA) deficiency. Washed RBCs must be given through a standard blood filter, can transmit hepatitis and other infectious diseases Because bag must be entered to introduce saline, washed RBCs must be given within 24 hrs of preparation.

21. IRRADIATED BLOOD COMPONENTS Irradiated blood products are exposed to approximately 2500 rads of Gamma radiation to destroy the lymphocyte ’s ability to divide. Transfusion-associated graft-versus-host disease (TA-GVHD) has not been reported from transfusion of cryoprecipitate or fresh frozen plasma (FFP), thus these components do not require irradiation. Fresh plasma (never frozen) for transfusion should be irradiated if the patient is at risk for TA-GVHD.

22. Indications  Absolute Indication: 1.bone marrow transplant (BMT) recipients (allogeneic, autologous) 2.Cellular (T-cell) Immune Deficiency (congenital or acquired) 3.Intrauterine transfusion 4.Transfusions from family members (any degree) 5.Directed donors (when not identified as family members versus friends) 6.HLA-matched platelet transfusions

23.  Appropriate Indication: 1.hematologic malignancies (leukemias) 2.Hodgkin’s Disease 3.Non-Hodgkin’s Lymphoma 4.Neonatal exchange transfusion 5.Premature infants 6.Certain solid tumors (neuroblastoma,glioblastoma) Therapeutic Effect Irradiation destroys the ability of transfused lymphocytes to respond to host foreign antigens thereby preventing graft vs.host disease in susceptible recipients.

24. گرم كردن خون در مواردي كه يك حجم خون و يا بيشتر طي 24 ساعت جايگزين شود، تزريق خون را ماسيو مي‌نامند. يك حجم خون به ميزان ml/Kg 75 يا حدود ml 5000تخمين زده مي‌شود. Exchange Transfusion نوزادان در صورتي كه بيمار داراي Ab‌هاي واكنش‌دهنده در دماي سرد(Cold Antibody) باشد. زماني كه بيمار آريتمي داشته باشد. براي زماني كه خون با سرعت ml/minute50 براي 30 دقيقه يا بيشتر براي بزرگسالان و سرعت ml/Kg/hour 15 براي كودكان تنظيم شده باشد. براي بيماران در طول عمل جراحي Bypass در فاز re-warming پلاسمافرزيس درماني يا فرآيند Red cell exchange تزريق خون در نوزادان و كودكان سندرم رينود يا وازواكتيو ناشي از سرما

25. Description Pack containing the plasma separated from one whole blood donation within 6 hours of collection and then rapidly frozen to –25°C or colder Contains normal plasma levels of stable clotting factors, albumin and immunoglobulin Factor VIII level at least 70% of normal fresh plasma level

26. FFP Need ABO Compatibility, but Rh Neg patients can receive Rh Pos FFP

27. Indications Replacement of multiple coagulation factor deficiencies: e.g. —Liver disease —Warfarin (anticoagulant) overdose —Depletion of coagulation factors in patients receiving large volume transfusions Disseminated intravascular coagulation (DIC) Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

28. Precautions Acute allergic reactions are not uncommon, especially with rapid infusions Severe life-threatening anaphylactic reactions occasionally occur Hypovolaemia alone is not an indication for use

29. FFP Goal- to raise level of clotting factor to 30% of normal Takes 10-15 cc/kg or 750-1000 mL for average sized adult Infusion time 30-120 minutes Single dose should restore INR/PT/PTT to normal Check INR/PT/PTT after infusion to confirm outcome Rapid reversal of coumadin 5-8cc/kg FFP (Vitamin K would take 12-18 hours) Clin Anes Procedures-Mass Gen-2002

30. Description Prepared from fresh frozen plasma by collecting the precipitate formed during controlled thawing at +4°C and resuspending it in 10–20 ml plasma Contains about half of the Factor VIII and fibrinogen in the donated whole blood: e.g. Factor VIII: 80–100 iu/pack; fibrinogen: 150– 300 mg/pack; factor XIII: 40 to 60 U/pack

31. Cryoprecipitate Shelf life-Frozen: 1 yr (<–30°C) Thawed: Give within 6 hours Preferable to be ABO compatible (AABB) May have RBC fragments that can sensitize Rh-D neg patients

32. Indications As an alternative to Factor VIII concentrate in the treatment of inherited deficiencies of: — von Willebrand Factor (von Willebrand’s disease) — Factor VIII (haemophilia A) — Factor XIII As a source of fibrinogen in acquired coagulopathies: e.g. disseminated intravascular coagulation

33. Cryoprecipitate A dose of 1 unit (bag) of cryoprecipitate per 7- 10 kg body weight raises fibrinogen levels by at least 50 mg/dL. The half-life of fibrinogen is 3 to 5 days; additional doses given on the basis of lab test results.

34. Description Single donor unit in a volume of 50–60 ml of plasma should contain: At least 55 x 10 9 platelets <1.2 x 10 9 red cells <0.12 x 10 9 leucocytes

35. Unit of issue May be supplied as either: Single donor unit: platelets prepared from one donation Pooled unit: platelets prepared from 4 to 6 donor units ‘pooled’ into one pack to contain an adult dose of at least 240 x 10 9 platelets

36. Indications Treatment of bleeding due to: — Thrombocytopenia — Platelet function defects Prevention of bleeding due to thrombocytopenia, such as in bone marrow failure

37. در صورتي كه تعداد پلاكت‌هاي بيمار كمتر از 000/10 در ميكروليتر يا كمتر از 000/20 در ميكروليتر و همراه با تب باشد. مواردي كه توليد پلاكت در مغز استخوان كاهش يافته باشد و يا بين 10000تا20000در ميكروليتر باشد مانند بيماران داراي بدخيمي‌هاي خوني و يا بيماراني كه تحت كموتراپي بوده‌اند. شمارش پلاكت كمتر از 000/50 در ميكروليتر براي جراحي‌هاي كوچك. شمارش پلاكت كمتر از 000/80 در ميكروليتر براي جراحي‌هاي بزرگ. شمارش پلاكت كمتر از 000/50 در ميكروليتر در بيماراني كه خونريزي فعال دارند. شمارش پلاكت كمتر از 000/50 در ميكروليتر در بيماراني كه تحت ترانسفوزيون وسيع قرار داشته‌اند. شمارش پلاكت كمتر از 000/50 در ميكروليتر در بيماراني كه قرار است مورد اعمال تهاجمي قرار مي‌گيرند.

38. شمارش پلاكت كمتر از 000/100 در ميكروليتردر بيماران كه داراي يكي از خصوصيات زير: a: خونريزي رتين b: خونريزي مغز c: افراد تحت جراحي باي پاس(By-Pass) كه دچار خونريزي شده‌اند. با زمان سيلان بيش از 5/7 دقيقه با شمارش پلاكت طبيعي، خونريزي يا اعمال جراحي تهاجمي در بيماران دچار اختلال كيفي پلاكت در درمان لوكمي حاد براي جلوگيري از مرحله خونريزي وسيع (Episode Major Bleeding) به جز فاز انتهايي

39. Platelet Transfusion: Response evaluation to plt transfusion: Corrected Count Increment: ( CCI) CCI= Plt increment multiply BSA/ Number of plt transfused

40. Platelet Transfusion: Response Evaluation: CCI must be at least 7500 one hour and 4500,20 hours after transfusion. So if it doesn’t occur we can say that patient has platelet resistance.

41. Contraindications Not generally indicated for prophylaxis of bleeding in surgical patients, unless known to have significant pre- operative platelet deficiency Not indicated in: — Idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura (ITP) —Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) — Untreated disseminated intravascular coagulation (DIC) — Thrombocytopenia associated with septicaemia, until treatment has commenced or in cases of hypersplenism

42. Dosage 1 unit of platelet concentrate/10 kg body weight: in a 60 or 70 kg adult, 4–6 single donor units containing at least 240 x 10 9 platelets should raise the platelet count by 20–40 x 10 9 /L Increment will be less if there is: — Splenomegaly — Disseminated intravascular coagulation — Septicaemia