2. تشکر ویژه از :
استاد ارجمند جناب اقای دکتر واحدیان اردکانی

3. خانم 28 ساله با اسیت وتوده لگنی

4. سناریو بیمار خانم 28 ساله که از 6 روز قبل با علائم زیر مراجعه نمود
با ادم ژنرالیزه بدن بصورت پیشرونده
درد شکم در ناحیه پری امبلیکال
استفراغ به دنبال غذا خوردن
ضعف و بیحالی
تنگی نفس فعالیتی
کاهش وزن 13 کیلو گرم در مدت یک سال بدون کاهش اشتها
درد و تورم ساق پای چپ

5. PMH
Renal Stone از 1/5سال قبل IBS از 1/5سال قبل

6. PH/EX BP=100/70 PR= 144 RR= 30 T= 39 Oral Pale (+) Icteric (-)
lab
معاینه شکم واندام تحتانی
BP=100/70
PR= 144
RR= 30
T= 39 Oral
Pale (+)
Icteric (-)
Distent ، Shifting dulness
RLQ Tenderness
Firm RLQ Mass with size 4*6
No splenomegaly ,No hepatomegaly
left CVA tenderness
Left foot tenderness with +4 edema

7. SONOGRAPHY:89/11/4 LIVER And biliary tract: NL No ASCITIS
Multiple stones in right kidney
Ovary :small folicules

8. بیمار پس از مراجعه به پزشک در بیمارستان بستری می گردد:90/2/19

9. Lab tests WBC=9800 RBC=3.36 HGB=8.9 HCT=28.8 MCV=85.7 MCH=26.5
MCHC=30.9
PLT=278000
FERITIN=51
PT=13
PTT=37
INR=1.2
ESR=27
UREA=19
CR=0.7
NA=132
K=3.5
Bili-----T: D:0.3
AST=35
ALT=32
ALKP=395
Serum Alb=2.2
AMYLASE=19
UA=NL

10. SONOGRAPHY
کبد مجاری صفراوی و وریدپورت : نرمال پانکراس نرمال هیدرو نفروز متوسط در هر دو کلیه مایع آزاد در شکم و لگن تصویر یک توده بزرگ لوبوله هیپو اکو با سپتا های اکوژن دارای ابعاد 70*135 میلیمتر در ناحیه سوپراپوبیک و RLQ مشاهده میشود که می تواند از منشا تخمدان یا فیبروم اکسترا مورال دژنره رحم باشد. سایز و اندازه رحم نرمال

11. SONO COLLOR DOPPLER
ورید فمورال مشترک سطحی و عمقی و شریان پوپلیته چپ دیلاته اند و حاوی تصاویر اکوژن می باشد. ورید های فوق غیر قابل کمپرس و در اسپکترال فلو وریدی مشاهده نشد.

12. مشاوره قلب و اکو Minimal pericardial effusion EF = %55
Tachycardia secondary to anemia

13. colonscopy
No fistula ,no mass ,no polyp,no lesion up to transverse colon
External hemorrhoid
Bulging of rectal wall to external pressure effect

14. تپ مایع اسیت
high gradian
SAAG>1.1
Serum alb=2.2
Peritoneal alb=0.4

15. ASCITIS CYTOLOGY
SUGGESTIVE FOR ACUTE INFLAMMATORY PROCESS

16. مشاوره انکولوژی از جهت اسیت و توده شکمی
THORAX AND ABDOMAN AND PELVIC CT SCAN WITH CONTRAST:
3 ناحیه هیپردنس کوچک در لوب راست کبد به علل مختلف از جمله متاستاز کبدی
مقداری مایع پریتوئن و افزایش مختصر ضخامت مخاطی
توده بزرگ به اقطار 13*12*16 سانتیمتر و با دانسیته غیر یکنواخت و از جمله حاوی دانسیته های گازی پراکنده در لگن و قسمت تحتانی شکم

17. TUMOR MARKERS CEA = 2.9 NL BHCG = < 0.1 LOW αfp = 2.51 NL
CA125 = High
CA19-9 = 32.45
LDH = 1067 High
FERITIN = High

18. تجویز 2 واحد پکت سل
سونو داپلر پورت:ترومبوز نداشت
مشاوره زنان:
توده 9سانتی متر با منشا ادنکس راست همراه با اسیت شدید وچسبندگی مثانه

19. FINDINGS SAAG>1.1 WITH INFLAMMATORY PROCESS RIGHT ADNEXAL MASS
CT:LARGE MASS IN PELVIC AND RLQ
CA125=HIGH

20. CA125 SCREENING For ovarian cancer Elevated in 50% early stage dis
80% in advanced ovarian cancer(epithelial tumors)
1% in healthy women
Flactuates in menstural cycle
Elevates in benign and malig dis:
a-endometriosis
b- Leiomyoma
C-cirrhosis with or with out ascitis
d-pelvic inflammatory dis
e- cancer of endometrium,breast,lung,pancreas
f-pleural or peritoneal fluid due to any cause
d-lymphoma

21. WHAT ARE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS?

22. DD:
Premenopausal women — The differential diagnosis of an adnexal mass discovered in women of reproductive age is broad, including physiologic or functional cysts, ectopic pregnancy, inflammatory etiologies such as a tuboovarian abscess, endometrioma, benign and malignant ovarian neoplasms, or neoplasms metastatic to the ovary

23. PELVIC LESION BIOPSY
LYMPHOMA B -CELL TYPE

24. IHC RESULTS CD45:strongly positive(lymphoma) CD20:Positive(lymphoma)
CK20:Negative
EMA:Negative
CK7:Negative
CKAE1/AE3:Focally positive
CD117:Negative
Based on IHC and H and E finding its compatible with B Cell lymphoma

25. staging
Stage I refers to NHL involving a single lymph node region (stage I) or a single extralymphatic organ or site (stage IE) Stage II refers to two or more involved lymph node regions on the same side of the diaphragm (stage II) or with localized involvement of an extralymphatic organ or site (stage IIE). Stage III refers to lymph node involvement on both sides of the diaphragm (stage III), or with localized involvement of an extralymphatic organ or site (stage IIIE) or spleen (stage IIIS), or both (stage IIIES). Stage IV refers to the presence of diffuse or disseminated involvement of one or more extralymphatic organs (eg, liver, bone marrow, lung), with or without associated lymph node involvement.The presence or absence of systemic symptoms should be noted with each stage designation. (A = asymptomatic; B = presence of fever (>38 degrees C), sweats, or weight loss >10 percent of body weight over six months.)

26. CSF CYTOLOGY
Neg for malig

27. Treatment
با توجه به شانس بالای متاستاز مغزی ولپتومننژ : RCHOP+IT پس از 3 کورس درمان بیمار علائمی از تنگی نفس واسیت نداشت

28. کورس 4 کموتراپی بیمار با سردرد وتاری دید مراجعه نمود: Lab tests:
WBC=10200
RBC=2.38
HGB=6.6
MCV=89.5
MCH=25.5
MCHC=28.6
PLT=437000
UA .UC=NL
دریافت 2 واحد پکت سل

29. What is diagnosis?
Brain metastasis?
Others?

30. SONOGRAPHY
2 توده هیپواکو در لوب راست کبد ناحیه ساب دیافراگماتیک (نشاندهنده متاستاز)
توده هیپواکو در رحم 3*7 سانتیمتر با حدود مشخص وکلسیفیه
چند توده ایزواکودر اطراف عروق ایلیاک دوطرف با قطر 24میلیمتر مطرح کننده ادنوپاتی یا درگیری لوپهای روده.

31. CXR(PA)
NORMAL

32. Brian MRI with and without contrast
Hypersignal in right orbit
Csf cytology was negative
Ophthalmology consultation:exudative retinal detachment+cellules in retin

33. plan
شروع درمان رادیوتراپی اربیت با ادامه درمان قبلی

34. از توجه شما متشكرم