1. ד"ר ורדה אשד מכון אנדוקריני – מרפאה מטבולית בי"ח בילינסון
הגישה להיפוקלצמיה
ד"ר ורדה אשד
מכון אנדוקריני – מרפאה מטבולית
בי"ח בילינסון

2. תיאורי מיקרה מה האבחנה בכל מיקרה? מה הטיפול? אישה בת 70 אישה בת 60
Ca - 8mg/dl
נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס.
מופנית לבירור מרפאתי.
תלונות על כאבי עצמות וחולשה.
Alb-4, ALP-156
אישה בת 60
Ca – 6.4mg/dl
מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן בעקבות סרטן.
תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק חיובי בבדיקה.
Alb – 3mg/dl
מה האבחנה בכל מיקרה?
מה הטיפול?

3. Calcium homeostasis phosphate Calcium  Negative feedback
לגוף מספר מנגנוני הגנה כנגד היפרקלצמיה. העיקר והראשון – דיכוי בהפרשת PTH.
כתוצאה מדיכוי זה, מתקיימים:

4. Pathogenesis of hypocalcemia
Failure to secrete PTH.
Failure to respond to PTH.
Deficiency of vitamin D.
Failure to respond to vitamin D.

5. Etiology of hypocalcemia
PTH deficiency (hypoparathyroidism)
Surgical
Radiation
Idiopathic
Functional (low Mg)
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
Renal failure
Drugs
Vitamin D deficiency
Renal failure
Heredetary type 1 vitamin D dependant rickets
Vitamin D resistance
Heredetary type 2 vitamin D dependant rickets
Others

6. Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels (hypoparathyroidism)
PT destruction:
post-surgery
Radiation
autoimmune
High PTH levels (secondary hyperparathyroidism)
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs

7. Hypocalcemia – clinical features
Mild (Ca 8-8.8mg/dl)
usually asymptomatic.
Moderate (Ca 7-8mg/dl)
Chvostek’s sign, Trousseau’s sign
Severe (Ca < 7mg/dl)
acute signs of neuromuscular irritability
calcifications of basal ganglia.
subcapsular cataract
Papilledema
abnormal dentition.

8. Hypocalcemic symptoms of increased neuromuscular irritability
Chvostek’s sign, Trousseau’s sign.
Parasthesia, muscle cramps.
Tetany
Seizures
Prolonged QT on ECG.
Laryngospasm, bronchospasm.

10. Chvostek’s and Trousseau’s signs

11. Prolonged QT

12. Hypocalcemia - treatment
Acute – depends on symptoms I.v.calcium gluconate correct hypomagnesemia if diagnosed.
Persistent – oral treatment calcium vitamin D – vitamin D α- D3. (1α hydroxycholecalciferol) calcitriol.

13. Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels (hypoparathyroidism)
PT destruction:
post-surgery
Radiation
autoimmune
High PTH levels (secondary hyperparathyroidism)
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs

14. PTH deficiency -Hypoparathyroidism
Post surgical
Autoimmune
Laboratory:
Calcium 
Phosphate 
PTH 

15. Post surgical hypoparathyroidism
The most common cause of hypoparathyroidism in adults.
Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any patients with a surgical scar on the neck.
Total thyroidectomy for cancer.
Causes: Edema, hemorrhage to PT glands. Destruction of blood supply.
Presenting symptoms: tetany 1-2 post op.
Usually transient (more than 50%), reversible.

16. PTH deficiency – Idiopathic hypoparathyroidism
Isolated or part of polyglandular endocrinopathy type I.
Addison disease
Hypogonadism
Autoimmune thyroid
D.M. type 1
Mucocutaneus candidiasis
Aqcuired – age 2-10.
Circulating parathyroid antibodies common.
Women > men

17. מיקרה 1 מה האבחנה? אישה בת 60 Ca – 6.5mg/dl
Phosphate – 6.1mg/dl ( )
מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן בעקבות סרטן.
תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק חיובי בבדיקה.
Alb – 3mg/dl
Corrected Ca – =7.3mg/dl
מה האבחנה?

18. מיקרה 1
PTH 5pg/ml (12-72)
Diagnosis: hypoparathyroidism – post surgical.
Treatment: acute - intravenous calcium persistent - 1-α- D calcium

19. Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels (hypoparathyroidism)
PT destruction:
post-surgery
Radiation
autoimmune
High PTH levels (secondary hyperparathyroidism)
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs

20. Secondary causes of hyperparathyridism
Vitamin D 
Calcium 
Phsophate 
PTH 

21. Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels (hypoparathyroidism)
PT destruction:
post-surgery
Radiation
autoimmune
High PTH levels (secondary hyperparathyroidism)
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs

22. Vitamin D metabolism

23. Vitamin D Metabolism Normal vitamin D >20ng/dl
Vitamin D deficiency <8ng/dl

24. Vitamin D deficiency - etiology:
25 (OH)D deficiency
Cutaneus
Clothes
Sunscreens
Melanin
Latitude
season
Dietary absence
Malabsorption
Impaired 25 hydroxylation
liver diseases-severe
Impaired 1alpha hydroxylation
1.renal failure
2.enzyme mutations I)
3.oncogenic osteomalacia
Target organ resistance
receptor mutation (II)

25. 25 (OH)D deficiency - etiology
חשיפה לקרינה חיצונית - קו רוחב, שעה ביום, עונת השנה
הגנה מקרינה:
מלנין – מגן טבעי מקרינה (צבע עור כהה)
תכשירי הגנה
ביגוד
גיל
ממחלות המתאפיינות בתת ספיגה במעי – IBD , צליאק
כמות ויטמין D נמוכה במזון – שמן דגים, חלב מועשר, תוספי ויטמינים

26. חסר ויטמין D - מצב שכיח: בעבודות שונות שכיחות נעה בין 20-80%.
NEJM 3/98, Thomas -
Boston, 290 medical inpatients 57%
high risk: diet, winter, housebound
also in low risk: age<65 42%
multivitamins - 46%
שכיחות גבוהה בארצות מזרח תיכוניות 60-83%
ישראל – 24-35%.

27. Clinical features of vitamin D deficiency
1. במרבית המקרים - אסימפטומטי.
2. סימפטומים לא ספציפיים – חולשה וכאבי שרירים דלדול שרירים proximal.
כאבי עצמות, כאבי פרקים.
3. סימפטומים של היפוקלצמיה.
4. פגיעה גרמית – פגיעה במינרליזציה
אוסטיאומלציה
אוסטיאופורוזיס, שברים

28. 25(OH)D deficiency - laboratory
25(OH)Vitamin D 
Calcium 
P 
PTH  - bone kidneys intestine
ALP 

29. מיקרה 2 מה האבחנה הסבירה ביותר? אישה בת 70. Ca - 8mg/dl.
נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס.
תלונות על כאבי עצמות וחולשה.
Alb-4, P – 2.1mg/dl ( ),
ALP-180 (45-115).
GGT – 15 normal
Normal kidney function.
PTH – 258pg/ml (12-72)
מה האבחנה הסבירה ביותר?

30. מיקרה 2 PTH – 238pg/ml (12-72) 25(OH)D3 – 5ng/dl (20-46)
Diagnosis: secondary hyperparathyroidism vitamin D deficiency
Treatment ?

31. מיקרה 2 אישה בת 70 עם היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין D
תלונות על כאבי עצמות וחולשה.
טיפול: תוספות של סידן ויטמין D במינון 2000 יחידות ליום
שיפור קליני ומעבדתי כעבור חודשיים טיפול.

32. Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels (hypoparathyroidism)
PT destruction:
post-surgery
Radiation
autoimmune
High PTH levels (secondary hyperparathyroidism)
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs

33. Hypocalcemia in chronic renal failure
1,25(OH)2D 
Phosphate 
PTH  bone resistance to PTH actions reduced VDR and CaSR on PT gland
Calcium 

34. Evaluation of hypocalcemia

35. בהצלחה