1. بنام خدا

2. اثربخشی بالينی اثربخشی بالينی حاصل کاربرد بهترین دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و تجربه برای انجام فرایند صحیح بالينی و دستيابی به نتایج مطلوب برای بیمار است همچنین حکایت از مطلوبیت نتایج کاربرد یک دارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می نماید.

3. دلايل روی آوری به طبابت مبتنی بر شواهد : * حجم دانش و شواهد پزشکی با سرعت سیر نور در حال افزایش است پس هیچ دانش آموخته ای نمی تواند با این حجم اطلاعات مواجه شده وآن را در حافظه اش جای دهد. * پس از گذشت 5 سال از فارغ التحصیلی تنها 10-20% طبابت مبتنی بر شواهد و به عبارتی کاملا “ اثربخش است. * بسیاری از روشهای بالینی پس از گذشت زمان و با پژوهشهای بیشتر نقض می شوند غیر نافع یا مضر شناخته می شوند پس اشراف روز آمد به شواهد معتبر دانش ضروری است.

4. پزشکی مبتنی بر شواهد : - اهمیت تجربه بالینی را انکار نمی کند. - ارزشها و ترجیحات بیماران را نادیده نمی گیرد. - توان تصمیم گیری را از پزشک یاسلب نمی کند. - بلکه - با استناد به شواهد موجود چراغی روشن فراروی تیم بالینی قرار می دهد تا در شعاع آن مهارت و تجربه خود را برای اخذ بهترین تصمیمات بالینی بکار بندند.

5. Data Information Knowledge Wisdom

6. راهکارهاي باليني مبتني بر شواهد از درجه علمي بسيار بالايي برخوردارند و در واقع در قله اعتبار شواهد و مستندات پزشکي قرار دارند. Research Relevant Evidence Valid Evidence SynthesizedEvidence CPG

7. راهنمای طبابت بالينی به عنوان یکی از اجزای اصلی طبابت مبتنی بر شواهد هستند که به تشریح توصیه های نظام مند به پزشک و بیمار برای تصمیم گیری درمواجهه با یک شرایط بالینی خاص می پردازند. راهکارهای طبابت بالینی طراحی می شوند تا کیفیت ارائه خدمات برای بیماران را بهبود بخشند ، اطلاعات مناسبی برای تشخیص و درمان در شرایط ویژه فراهم نمایند ، منجر به ارتقاء سلامت شده و از تحمیل هزینه های اضافی جلوگیری نمایند.

8. بومي ‌ سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود مفهوم بومي‌سازي راهکارها از اين تفکر سرمنشا گرفته است که در اکثريت حيطه‌هاي مورد نظر راهکارهاي مختلف و متنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و کافي است که از اين ميان، راهکارهاي معتبر با بيشترين شباهت ممکن با شرايط مورد نظر جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با شرايط همان منطقه بازنويسي و به اصطلاح بومي‌سازي گردد

9. اعتقاد بر اين است که در کشورهاي در حال توسعه مانند کشور ما بومي‌سازي راهکارها از اولويت و اهميت بيشتري برخوردار است

10. مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه : انتخاب موضوع تشکيل کارگروه تدوين کننده راهکار هدف گذاري يافتن منابع تلفيق و پيوند شواهد تفسير شواهد تدوين توصيه ها انتشار و اجرا بازبيني راهکار ارزشيابي

11. در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است : اگرچه ممکن است براي درمان يک بيماري دهها راهکار وجود داشته باشد که همگي علمي و مبتني بر شواهد باشند، ولي از آنجا که هدف از تدوين راهکارها تهيه يک راهنماي علمي و جامع براي کاربر و کمک به وي براي تصميم گيري صحيحتر است، بهتر است سعي شود براي يک موضوع يک راهکار علمي و مورد توافق تدوين گردد. حصول توافق و اجماع بر سر تمامي توصيه هاي يک راهکار از سوي گروههاي علمي مختلف بسيار با اهميت است.

12. 1.As Booklets 2.In professional journals; 3.In professional associations’ newsletters and magazines; 4.In trade publications and industry newspapers; 5.In the popular media; 6.As brochures 7.On the Internet and linked to websites appropriate for the target audience; 8.As audio or video tapes; 9.On computer disks. AwarenessPreparation Practice Change Reinforcement Publishing the Guidelines

13. مادردیابتیک درد شکمی و دیسترس تنفسی AFI>40 و * اخذ شرح حال * تعیین سن بارداری * ارزیابی علائم حیاتی * سونوگرافی ( ارزیابی جنین ) * آزمایش غربالگری دیابت * تست کومبس غیر مستقیم مراجعه به الگوریتم اداره دیابت در بارداری Amnio Reduction تا زمانی که تحت راهنمای سونوگرافی بزرگترین پاکه زیر 8 ادامه مراقبت های معمول نوع ایدیوپاتیک. مادر بدون دیسترس تنفسی و درد شدید شکم کنترل هفتگی میزان مایع و بررسی مکرر سلامت جنین ختم بارداری در هفته 39 ادامه مراقبت های معمول AminoReduction جهت کاهش مایع برای القای زایمان * ناهنجاری های مادرزادی کشنده م شاوره با خانواده اخذ مجوز برای ختم قانونی بارداری م شاوره غیر حضوری با سطح 3 هیدروپس کومبس غیر مستقیم + ترانسفوزیون یک قل به قل دیگرناهنجاری مادرزادی و IUGR ارجاع به مراکز سطح 3 جهت بررسی * با توجه به مشکلات زمان زایمان ( جدا شدن زودرس جفت. عدم پیشرفت زایمان. خونریزی ÷ س از زایمان ) پلی هیدرآمنیوس

14. در نهايت : در ساختار تعالي خدمات باليني، راهکارها يک جز کليدي و مهم هستند : راهکارها مبناي استخراج استانداردها هستند؛ در صورتي که راهکارهاي علميِ مبتني بر شواهد و مورد توافقي وجود داشته باشد، استانداردها بر اساس آنها تدوين مي‌شوند و مميزي باليني به عنوان رکن اصلي ارتقا کيفيت در ساختار تعالي خدمات سلامت، بر اساس آن استانداردها انجام مي‌شود. از سوي ديگر وجود راهکارها منجر به ارائه درماني مشابه براي يک بيماري مشابه در مکانها و شرايط متفاوت مي‌شود و همين امر پاسخگوئي متوليان و ارائه دهندگان خدمات سلامت را که اساس حاکميت باليني است، افزايش مي‌دهد. با استفاده از راهکارهاي باليني، روشهاي درماني صحيح، مناسب و مورد توافق مشخص و شفاف مي‌شوند و خطاهاي پزشکي کاهش مي‌يابند. بدين صورت نه تنها عوارض جانبي ناشي از خطاها براي بيمار و سيستم کاهش مي‌يابد، که محيط امن‌تري براي ارائه دهندگان خدمات فراهم مي‌شود و خود، منجر به ارتقا کيفيت ارائه خدمات مي‌گردد.

15. Protocol ( دستورالعمل ) در مقابل راهکار که راهنماي ارائه خدمت است و پذيرش آن اختياري بوده و اجباري نيست، دستورالعمل ( پروتکل ) وجود دارد که فاقد انعطاف پذيري بوده و عمل به آن الزام و التزام قانوني دارد. تعريف : دستورالعملها مجموعه اي از فرايندها و فعاليتها هستند که براي مواجهه با يک وضعيت خاص ارائه شده و به طور متوالي و با ترتيب مشخصي بايد انجام پذيرند. مثلا دستورالعمل احياي نوزاد يک پروتکل است که توسط هر کس و در هر کجا بايد به صورت يکسان انجام پذيرد. بديهي است که تخطي از دستورالعمل‌ها چنانچه منجر به وارد آمدن آسيبي به بيمار شود، پيگرد قانوني به دنبال خواهد داشت.

16. شناسائی استاندارد بکارگیری استاندارد پايش استاندارد

17. feedback input processoutput

18. ساماندهی نظام مراقبت براساس شواهد در لیبر و زایمان برقراري سيستم جهت استفاده از راهنمای بالینی تدويني رعايت استانداردهاي مربوط به اتاق زايمان و اتاق عمل ( فضا ، تجهيزات ،نيروي انساني و...) پايش شاخص هاي درون داد ،فرايند و برون داد

19. اقدامات لازم جهت اثربخشی بالينی : 1- آشنائی متخصصین بالینی ، اعضای هیئت علمی وماما ها با طبابت مبتنی برعملکرد 2- ترویج فرهنگ مطالعه و مراجعه به متون معتبر. 3- امکان دسترسی آنلاین به بانکهای اطلاعاتی معتبر در صورت امکان بر بالین بیمار 4- شناسائی پروسیجرهای شایع بخش و استخراج معتبرترین شواهد مرتبط با آنها از میان راهنماهای بالینی ( مانند راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان ) یا مرور نظام مند شواهد قابل دسترس از منابع آنلاین کتابخانه. 5- بومی سازی این پروسیجرها و مصوب نمودن درون گروهی 6- تعیین مشوق مالی و بودجه برای بومی سازی و کاربرد راهنمای بالینی در بخشها 7- تعیین شاخص های اثربخشی بالینی برای پروسیجرهای فوق 8- تنظیم فلوچارت ها و الگوریتم های بالینی برگرفته از منابع معتبر 9- تهیه و نصب کارت شیوه و دوز مصرف داروهای رایج در بخش ( بویژه داروهای خطر آفرین یا مشابه ) و تعریفی از اختصارات مورد استفاده کلینیکی و پاراکلینیکی برای پزشکان و ماماها

20. نمونه ای از شاخص های مامايی میزان مرگ و میر مادران میزان انجام اپیزیوتومی میزان انجام اینداکشن میزان عوارض زایمانی مانند : ( میزان عفونت محل اپیزیوتومی میزان عفونتهای نفاسی میزان نیاز به تزریق خون میزان خونریزی های پس از زایمان میزان پارگی های درجه 3 و 4....) میزان مرگ و میر جنین ( قبل. حین و پس از تولد ) میزان رضایت با میل شخصی از بخش زایمان ( به تفکیک علت ) میزان اعزام به سایر مراکز میزان سزارین ( برحسب علت ) میزان تجویز آنتی بیوتیک متوسط زمان انتظار جهت بستری متوسط زمان ارائه اولین ویزیت و ارائه مراقبت های مامائی رضایت مادر از خدمات مامائی

21. 6- مميزي باليني ممیزی بالینی

22. تعريف : مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سلامت در يک حيطه مشخص مي پردازد.

23. Measurement(( اندازه گیری Assessment( اندازه گیری هدف مند ) Evaluation( ارزیابی وقضاوت ارزشی ) Audit( مبنای قضاوت ارزشی یک استاندارد از پیش تعیین شده است ) Accreditation( بدنبال قضاوت ارزشی تصمیم گیری دارد )

24. 24

25. تنظيم طرح اطلاعاتی حفاظت داده ها هزینهتواتر جمع آوری جمع آوری اطلاعاتمنابع اطلاعات ملزومات اطلاعاتی شاخصهدف چگونگی جمع آوری نگهداری تحلیل دسترسی هزینه اعتماد اعتب ار کیفیت

26. انتخاب موضوع مميزي

27. بررسي وضعيت موجود

28. چرخه مميزي باليني انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها

29. انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها مقايسه وضعيت موجود با استانداردها

30. انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها مقايسه وضعيت موجود با استانداردها طراحي و انجام مداخله

31. انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها مقايسه وضعيت موجود با استانداردها طراحي و انجام مداخله مميزي مجدد

32. انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها مقايسه وضعيت موجود با استانداردها طراحي و انجام مداخله مميزي مجدد

33. جدول حصول اطمينان ازکيفيت داده روزآمدی داده هایکپارچگی داده هاکامل بودن داده هادقت داده ها

34. گامهاي برنامه ريزي تعيين شاخص تعيين اهداف تعيين وضعيت موجود شناسائي فرصتها و محدوديتها ( موانع و امكانات ) گامهاي اجرائي تعيين مسئول اجرا تعيين زمان اجرا مشخص نمودن نحوه ارزيابي تعيين ميزان موفقيت برنامه

35. 35

36. مثال : مميزي باليني بررسي صورتجلسات كميته مرگ مادر از جهت حضورافراد كليدي بررسي مداخلات تدويني كميته مرگ مادري بررسي ميزان اجراي مداخلات تدويني كميته مرگ مادري انجام مميزي باليني زايشگاهها بر اساس اصول و راهنماهاي باليني

37. 37 در هر مرحله سفر به سوی تعالی و سرآمدی با حفظ فلسفه و هدف باید از ابزار مناسب بهره جست این سفر از انطباق با استاندارد های پایه شروع شده و با شیب مناسب به سمت تعالی سازمانی سیر می نماید

38. با تشکر