1. خطاهای پزشکی تیم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

2. این داستان را بخوانید!!
آقای حسین عالمی 34 ساله بدلیل درد کمر (LBP) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است .او این درد را در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجهی غیر از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف شده، ندارد.
در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است.
در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشهود وگزارش رادیو گرافی نرمال است.
آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد

3. ادامه داستان
آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد
بعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود. .

4. ادامه داستان
آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به نارسایی تنفسی، افت سلولهای خونی و نارسایی حاد کلیوی شد و علیرغم تلاشهای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولهای خونی و وازو پرسور ها ، به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت.
کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد، استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکلات و احتمال بروز آنها در طی دوهفته مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود

5. به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟
آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟
آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟
آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟
پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟
تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند
بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.
حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

6. تعریف خطای پزشکی
خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.
خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.
Database From Reference.MD .PubMed

7. تعریف خطای پزشکی
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود.
این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.

8. اپیدمیولوژی:
آخرین آمار میزان مرگ‌ومیر حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا 225 هزار مورد در سال.
با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.

9. اپیدمیولوژی
خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود.
معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم.
مقاله مجله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز:
تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.

10. اپیدمیولوژی
Journal of the American Medical Association (JAMA), Dr. Starfield

11. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Everts ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Everts ها غيرقابل پيشگيري است .
8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

12. آمار و اپیدمیولوژی
دريك دهه ، ‌مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است
7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند .
5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر نفردر روز است.
42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .

13. وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

14. درست مثل آنکه:
The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICU's (Intensive Care Units) would be like the post office losing over 16,000 pieces of mail every hour of every day Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks every hour of every day, every year!

15. Studies indicate that 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals. Another 800,000 occur in long-term care settings, and roughly 530,000 occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely underestimates. 400,000 preventable drug-related injuries in hospitals will result in at least $3.5 billion in extra medical costs this year. A study of outpatient clinics found that medication- related injuries there resulted in roughly $887 million in extra medical costs in 2000 National Academy of Science 2006

16. خطاهای پزشکی دو نوعند:
روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”
روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”

17. خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟
در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری
همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند .آنهاییکه منجر به آسیب می شوند بعنوان خطای Sentinel یا هشداردهنده نامیده میشوند چون قابل اجتناب اند و در صورت توجه ، دقت و اقدام فوری می توان از وقوع حادثه پیشگیری کرد .

18. حوادث ناخواسته قابل پیشگیری Preventable Adverse Event
حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند.

19. Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.
مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی
مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO
خودکشی بیمار
ترخیص کودک به خانواده دیگر
تجاوز به بیمار
تزریق گروه خونی اشتباه
جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

20. Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

21. حوادث بدون عارضه No Harm Event
حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)
ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد .
حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

22. مهمترین دلایل خطا های پزشکی
در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از:
خودکشی بیمار(16.7%) Suicide
خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(12.1%) pre & Post Operation
خطا در تجویز (11.6%) Medication Error
جراحی روی موضع اشتباه(11%) Wrong Site
افتادن بیمار(5.1%) Patient Fall

23. انواع خطاهای پزشکی خطاهای انسانی شامل تشخیص تجویز ثبت درمان
خطاهای انسانی شامل
تشخیص
تجویز
ثبت
درمان
خطاهای سازمانی شامل
ساختاری
فرآیندی
خطای وابسته به تکنولوژی

24. خطاهای پزشکی خطای انسانی خطای سیستمی ثبت تجویز تشخیص درمان فقدان تشخیص
تاخیر در تشخیص
استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها
مسیر اشتباه بالینی
دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه
دوز نامناسب
بیش از حد کمتر از حد
ارزیابی و پایش نامناسب بیمار
روابط و هماهنگی
خطای مدیریتی سازمانی
ساختار/فرآیند
خطای تکنولوژی/ تکنیکی
اشتباه در تشخیص

25. انواع خطاهای انسانی از نظر دانش و اطلاعات مورد نیاز:
Mistake اطلاعات در دسترس نباشد یا اطلاعات ناقص باشد
Lapse اطلاعات درست به کار نادرست گرفته شود
Slip برنامه درمان یا مسیر درمانی درست طراحی شده ولی اجرای آن اشتباه باشد

26. Slips (visible) / Slapses (non-visible)
Mistaks
پايه Base
خطا براساس مهارت
اشتباه در رفتارهاي كليشه اي :
Autopilot, Automatic, Schematic
خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه
خطا در اجرا Executive
)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(
خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي
نارسائي در رفتارهاي Attentional
شكست درفرايندهاي استنباطي
نارسائي درترجمه صحيح اطلاعات
اشتباه دردستورالعمل ها ,
خطای برنامه ریزی Plan
اشتباه در جنبه حل مسأله ای
Solving Problem
فاكتورهاي خطر
Risk factors
اختلالات هيجاني (Emotional)
مشكلات حسي (Sensort)
خستگي
-استرس
1- عدم تجربه (افراد تازه كار)
-2آموزش ناكافي
راه هاي پاسخ و
كاهش خطر
توجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)
كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )
كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات
حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)
نظارت بر استراتژيهاي و ...
1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل
2- آموزش مناسب وكافي

27. انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:
Human Commission انجام اقدام اشتباه
داروی اشتباه
اندیکاسیون اشتباه
روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی
طول مدت درمان یا فواصل اشتباه
نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او
Human Omission عدم اقدام اشتباه
ناتوانی در تنظیم دوز
عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز
عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار
عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

28. انواع خطا از نظر تمایز : Active فورا قابل مشاهده
برای تمیز دادن اینکه آیا خطا صورت گرفته یا نه، نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن است
Latent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود
تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر است

29. خطاي فعال Active Error خطاي مخفي Latent Error
1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي )
لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End
2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود
نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد
3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )
در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )
4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)
بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )
5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد
معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است
6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)
خطاي مديريت سازمان
Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi
20 Aug. 2010

30. تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی
وجود فرآیند تحلیل علی خطاها بخشی از معیارهای اعتبار بخشی بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته است.
اینکه فرآیندی قابل اطمینان و مستمر در محل بیمارستان برای شناسایی خطاهای مهم یا Sentinel و تحلیل ریشه های وقوع آن وجود داشته باشد .
اینکه استراتژیهای بیمارستان برای کاهش خطاها و طراحی مداخلات اصلاحی برای رفع خطاها از پیش تعیین شده باشد.
اینکه اثربخشی مداخله اصلاحی برای رفع خطر Sentinel اندازه گیری شود و ظرف بازه زمانی معین ( مثلا 45 روز) علل و ریشه های خطاهای مهم سنجیده و اقدام اصلاحی صورت گرفته باشد.

31. تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis
* رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.
[1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا
[2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا
در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا
نحوه مدیریت خطا،

32. 1- رویکرد فردی Personal Approach
.1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

33. ادامه رویکرد فردی:
.5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است
.6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.
آموزش اجباری،
هشدار،
وضع قوانین و
تعیین مجازات

34. 2- رویکرد سیستمی : System Approach
در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود.
بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

35. فاكتورهاي تاثير گذار influencing Factors
عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.
در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.

36. فاكتورهاي مسبب Causative Factors
عواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :
1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .
2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد.
Root Cause Analysis-(RCA)

37. Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.
بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند.
توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

41. مثال دیگر:
داروی تجویز شده برای بیمار اطاق 402 که در برگه اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق 412 داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.

46. مثالی دیگر:
در راوند صبحگاهی ، با توجه به شرایط جدید بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی از این تغییرات بی اطلاع بوده که به همان روال قبلی ادامه داده است که به بدحالی بیمار در اثر بی توجهی به تغییر علائم او منجر گردید.

48. نتیجه : شناسایی خطاهای مهم
برقراری و مستند سازی فرآیندهای شناسایی و تحلیل و بازخوانی و اصلاح خطاها
شناسایی دلایل بروز خطا در بالاترین سطح
شناسایی دلایل بروز خطا درسطح میانی
شناسایی دلایل بروز خطا درسطح عملیات
تفسیر و بازخوانی خطاها
اتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی
سنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه حلهای جدید

49. تا که سلامت مردم را پاس بداریم