1. 第 7 章 全民健康保險之契機與展望 pp.191-242

2. 前言 健康照護＝人民的權利＋國家的責任 憲法依據 – 憲法第 155 條：「國家為謀社會福利，應實施社會保險 制度。 」 – 憲法第 157 條：「國家為增進民族健康，應普遍推行衛 生保健事業及公醫制度。」 – 憲法增修條文第 10 條： 「國家應推行全民健康保險」 1995 年 3 月 1 日開辦健保

3. 前言 實施全民健保的基本目標 實施全民健保的主要目的 實施全民健保的主要策略

4. 練習與討論 以您作為保險對象的角度來看，您覺得全 民健保開辦至今，做得很好的部分在哪裡？ 做得不好的部分又在哪裡？ 以醫務管理的角度來看，您覺得全民健保 開辦至今，做得很好的部分在哪裡？做得 不好的部分又在哪裡？

5. 全民健保的重要成果 1. 提升就醫可近性 – 降低就醫的財務障礙 如：重大傷病患者 – 健保特約醫療機構的普及 – 高納保率 – 加強山地離島偏遠地區的醫療 服務

6. 全民健保的重要成果 2. 提供綜合性醫療服務 – 包括門診、住院、牙科治療、中醫、預防保 健及藥品等 預防保健服務：兒童、成人、婦女子宮頸抹片檢 查、孕婦產檢、兒童牙齒、婦女乳房檢查服務 – 提供居家照護、社區復健（以降低慢性病人 長期佔用急性病床） – 提供安寧療護（住院、居家）

7. 全民健保的重要成果 3. 精簡行政成本 – 辦理健保之行政經費是由中央政府編列經費 辦理 – 健保局的行政費用一直保持在法定上限標準 之下 全民健康保險法第 68 條：「保險人為辦理本保險 所需之人事及行政管理經費，以當年度醫療費用 總額 百分之三點五為上限，編列預算辦理。 保險 人為辦理本保險所需之設備費用及週轉金，由中 央政府撥付。 」

8. 全民健保未解決之問題 1. 未完成全民納保的目標 – 全國民眾均應參加健保。強制納保，強制繳費。 例外：軍人、犯人、離境六個月以上或失蹤人口 統計至 2007 年 6 月 30 日納保人數： 2246 萬，佔 99 ﹪ – 解決之道

9. 全民納保 納保率 99% 統計至 2007 年 6 月 30 日納保人數： 2246 萬（ 99 ﹪） 全民健保各類保險對象人數

10. 全民健保未解決之問題 2. 保險財務問題 – 如何維持保險財務的收支平衡？ 短期：安全準備金 長期：調整保費與給付項目 – 健保實際情況 安全準備不足 – 改進之道 建立財務責任制度（自給自足、自負盈虧） 必要時調整保費 ?

11. 全民健保未解決之問題 – 保險財源問題 以保費為主要財源的方式所導致的問題： – 收繳保費的行政成本很高 – 區分六類被保險人的方式，使民眾有被分等的感覺 – 保險費率與分擔比率問題 社會保險的基本精神是風險分擔，而非社會救助 保費高低除考慮被保險人及政府的負擔能力外，也 應考慮對雇主或產業界可能造成之衝擊。 政府的保費補貼政策可能對各級政府財政產生影響； 補貼比率之公平性也有爭議。 – 投保薪資問題 軍公教人員以本俸 ( 而非全薪 ) 投保的問題已經改善 以多報少的問題

12. 全民健保未解決之問題 3. 支付制度與審查問題 – 健保財務失衡的情形： 健保實施初期，醫療費用支出無法得到有效控制 近年來，保險支出成長速度高於保費收入成長率 – 支付制度的問題 健保局「球員兼裁判」 「支付標準」的訂定缺乏客觀資料及適當仲裁機構 – 醫療審查的問題 健保局自認執行醫療審查是以制度誘導醫師依常規執行醫療 業務；醫界認為健保局是以核減院所的費用為目的

13. 全民健保未解決之問題 4. 轉診制度無法落實 – 問題背景 醫療生態長久以來ㄧ直呈現分離狀 態 – 醫療資源難以整合 診治作業未能連貫 – 醫院分級的理想質變 不同層級的健保給付不同 採用論量計酬的支付制度

14. 全民健保未解決之問題 – 定率制部分負擔推展不順 – 定額制部分負擔的迷思 醫院與診所間未能營造互信互重 的環境 基層診所的品質形象不佳 家庭醫師制度未建立  轉診落實困難 !

15. 全民健保未解決之問題 5. 醫療生態扭曲問題 – 醫學專科與醫院發展失衡 – 中小型醫院生存空間萎縮 – 門診與住診費用結構比率問題 – 慢性病患進駐急性病床 – 醫藥分業爭議

16. 全民健保未解決之問題 6. 權責不相當問題 – 執行與主管機關有責無權 健保局與衛生署沒有調整費率的權利 – 立法院有權無責 – 醫界不必承擔民眾健康的責任 – 政治力過度介入干預 – 建立權責相當之保險體制 讓立法院與衛生署只有監督權，「董事會」與健保局可自行 運作

17. 全民健保之契機 亦即：健保要如何才能「永續經營」？ 1. 「醫療保健」與國家「經濟發展」的關係： – 「經濟福利淨值」（ Net Economic Welfare ）＝國民 生產毛額－為防治經濟發展所出現的社會問題支出的 成本費用 – 建構「最適健康產出次體系」的前提 醫療衛生是經濟建設中重要的ㄧ環 – 廣義的衛生觀 國民健康和社會發展是互利循環 – 健保的系統觀 談健保的改革應以「總體經濟」的宏觀角度，而不再侷限於 保險或醫療之框架內

18. 全民健保之契機 2. 從各國健康照護體系改革看全民健保之 改革契機 – 可近性與公平性之提升 從效率面轉移至健康平等性或醫療利用公平性 – 醫療資源之合理分配 – 醫療資源之有效運用 分級醫療、轉診制度

19. 全民健保之契機 – 保險經營管理效率之增進 對被保險人及醫療機構的行為做適當的規範與限制 – 偏遠地區宜有特殊考量 充實醫療資源、減免保費 – 醫療費用成長之控制 合理的支付制度及其他醫療費用控制措施、醫療品質的管理 – 支付制度之改革 促使醫療提供者共同擔起控制醫療費用之責任

20. 全民健保之契機 3. 建立全民健保醫療費用協商模式 之契機 – 目前問題：雙方欠缺客觀資料，協 商往往流於喊價 – 建立系統化協商模式的兩大思考方 向： 1. 建立專責單位、引用科學數據 2. 落實醫療費用協定委員會之功能

21. 全民健保之契機 4. 醫療服務遞送體系整合之契機 – 理想：分級醫療＋轉診制度 – 分級醫療的關鍵任務 讓各級院所在合理的分工原則之下，各司其職、各盡所能 矯正當前偏差的就醫行為、促使基層醫療振衰起敝 – 基層醫療的重要角色 功能 任務 在醫療團隊中的角色 – 確認醫療體系整合之優先性

22. 全民健保之契機 5. 健全全民健保財務與資金運用之契機 – 堅持「自給自足」的財務責任制度 – 不增加政府財政負擔 – 維持收支平衡之目標 – 避免對產業發展及國際競爭力產生負面效應 – 積極開發保險財務（開源） – 節制非健保責任之支出費用（節流）

23. 全民健保之契機 – 確保安全準備金之來源與用途 – 善用安全準備金 – 提高安全準備金之投資報酬率

24. 全民健保之契機 提升醫療品質之契機 – 目前問題：健保支付制度之設計並未與醫療 品質或結果做結合 – 未來：應持續改善審查制度、訂定品質激勵 制度

25. 全民健保之未來展望 無論採行何種健康照護制度，基本目的都是希望 讓有限的資源，發揮最大效用。 全民健保是我國第一個涵蓋全體國民的社會安全 制度，如何在公平、效率、財政健全及其他社會 建設之間尋求平衡點，全民健保提供了一個很好 的學習機會。 政府的角色很重要 被保險人、特約醫療院所與健保局須彼此尊重信 賴，扮好各自的角色。