2. Stroke and Coronary Disease
彰基急診醫學部
蔡天賜 醫師

3. Unstable, trouble
Stable

4. Pathophysiology

5. 不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化
Thrombin
AGGREGATION
Fibrin
Hemostatic
clot
Clotting
Platelet Aggregation
0 min
10 min
5 min
SECONDARY
PRIMARY
COAGULATION
不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化
纖維蛋白在血小板
之間連結，產生血栓
活化凝血系統 – 活化凝血酵素(thrombin)

6. 藥物 Antiangina or anti-ischemia Morphine, oxygen, NTG, B-blockers
Antiplatelet
Aspirin
GP IIb/IIIa inhibitors
ADP inhibitors - Clopidogrel
Antithrombin
Unfractionated Heparin
Low molecular-weight heparin
Fibrinolytics –
TPA

7. NSTEMI
STEMI

9. AMI 病患死亡時間
21% 8%
52%
19%
到院前死因與心律不整(VF)有關，大部份發生於前4個小時

11. 情境一 病患B先生在家準備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了20分鐘症狀沒改善，自已開車到急診室。 (1) 你對他的決定有何看法？
(2) 請問他有缺血型胸痛嗎 ?

12. 情境一：B先生胸痛的型態 位置: 胸骨後 性質: 持續, 嚴重, 壓迫性痛 放射到: 左上臂 持續: 至少 20 分鐘 休息沒減輕疼痛
性質: 持續, 嚴重, 壓迫性痛
放射到: 左上臂
持續: 至少 20 分鐘
休息沒減輕疼痛
伴隨症狀: 臉色蒼白, 盜汗

13. 診斷條件1 ：胸痛的病史(1)
胸痛：Levine’s sign -
握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服

14. 診斷條件1 ：胸痛的病史(2)
持續時間
> 10 分鐘 – 不穩定心絞痛
> 20 分鐘 – 心肌梗塞

15. 診斷條件1 ：胸痛的病史(3)
放射到 -
下顎, 肩胛, 上臂
伴隨症狀
呼吸急促, 冒冷汗, 噁心和嘔吐, “消化不良”,有快要死的感覺

17. 急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置 立即處置 (<10 分鐘) Oxygen, IV, monitor vital signs
12-lead ECG
病史重點與理學檢查
評估: 休克, 肺水腫
纖維蛋白溶解劑的適應症與禁忌症
血液檢查包括心肌酵素的檢驗
床邊胸部X光攝影, < 30 分鐘

18. 立即處置 MONA 考慮用於所有病人 Oxygen, 4L/min (SaO2 >90%)
Nitroglycerin – 舌下或噴劑, 持續或反覆出現症狀者則繼續靜脈注射
Aspirin, mg (咬碎再吞下)
Morphine, 2-4 mg IV. (如NTG不能暖和疼痛)
接後每15分鐘可追打2-8 mg IV

19. 使用氧氣的建議 Class I 1. 明顯肺鬱血. 2. 動脈血氧飽和度 (SaO2 小於 90%). Class IIa
1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞
病患2-3小時.
Class IIb
病患3-6 小時.
ACC/AHA Guidelines (1999)

20. 診斷條件2 ：心電圖的變化

21. ST節段升高的測量 ST升高 上線 J點後0.04 秒 (1mm) 算起 底線 T波尾端連接到P波的頭端
J point
baseline
ST升高 上線
J點後0.04 秒 (1mm) 算起 底線
T波尾端連接到P波的頭端
ST升高等於或大於 0.1mV(1mm)
出現於在≧2相鄰的導程

22. Mr. Bee 的心電圖
診斷為“ST升高的急性心肌梗塞”

24. 重灌流治療法(Reperfusion Therapy)
STEMI – 重灌治療法的黃金時期
記住 – 時間即是心肌 !!!
持續胸痛 >20分鐘, <12小時
重灌流療法：
纖維蛋白溶劑:
抵達醫院到藥物打上, 30分鐘內
經皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI): 抵達醫院到血管擴張時間, 90分鐘內.
開始輔助(Adjunctive)治療
Beta blockers
Clopidogrel (Plavix)
Heparin (UFH or LMWH)

25. Mr. Bee, 在急室診胸痛得到暖和, 送進心導管室治療
到達急診
Aspirin, O2, NTG, Morphine
心電圖判讀
Plavix, heparin, Inderal
會診心臟專科醫師
治療同意書
90分鐘
經皮冠狀動脈介入術, PCI
住院期
ACEI或ARB, 症狀發作24小時內
Statin therapy
評估：
10 分鐘
ST升高的急性心肌梗塞(時間 <12小時)
中隔位置
血行動力學穩定
30 分鐘
胸部X光：中隔腔正常
診斷依據：病史與心電圖

26. 其他情況與治療的選擇： 不能施行心導管 纖維蛋白溶劑 (<30分鐘內)
其他情況與治療的選擇： 不能施行心導管
纖維蛋白溶劑 (<30分鐘內)
TPA 15 mg bolus, then 0.75mg/kg over 30 min,
接著 0.5 mg/kg over 60 minutes

27. 使用纖維蛋白溶劑的焦點 Yes to all(缺一不可) 持續胸痛 (>20分鐘, <12小時) 意識清醒, 可合作
年齡 >35歲
(女性>40歲)
已做心電圖
No to all(有一不可)
出血性中風病史
三個月內中風過*
已知有顱內腫瘤/血管瘤
正在內出血(月經外)、止血功能異常
疑主動脈剝離
嚴重腦部或臉部創傷(3月內)
血壓 >180/110mmHg
*3小時內不算

28. 其他情況與治療的選擇：時間 >12 小時 臨床病情穩定 – 住到CCU 開始輔助治療
高危險群(CHF, Killip ≥3) - 心導管室
經皮冠狀動脈介入術, PCI

29. 輔助治療 輔助治療 (視病情而定) Beta blocker IV 如無禁忌 ACEI或ARB (症狀開始24 小時內或穩定後)
Heparin IV
IV Nitroglycerin

30. 使用beta blockers的禁忌症(相對的)
A – 急性氣喘, 嚴重COPD
B – Bradycardia (<60/分)
PR間段>0.24秒
傳導阻斷(二度和三度)
低血壓(SBP<100mmHg)
C – 中度與重度左心室衰竭. 肺水腫

31. 血管昇壓素轉換酶抑制劑 (ACE inhibitors)
用於急性心肌梗塞的適應症
臨床呈現心臟衰竭, 尚無低血壓
(低血壓為SBP<100mmHg)
左心室功能不良(LV < 40%)
注：如不能忍受ACEI, 可使用ARB

32. Heparin的劑量要降低以避免出血
初始注射(Bolus) 60 U/Kg IV(最大量 4000U)
靜脈注射維持劑量 U/Kg/Hr (最大劑量 1000 U/hr)

33. 靜脈注射Nitroglycerin (1) Class I
1. 急性心肌梗塞病有鬱血性心臟衰竭、大範圍前壁梗塞或高血壓的病患使用 24 到 48小時.
2. 繼續使用於(48 小時以上)復發性心絞痛或持續性肺鬱血.

34. 靜脈注射Nitroglycerin(2) Class IIb
1. 所有急性心肌梗塞無合併低血壓、緩脈或頻脈的患者使用 24到48小時. 2. 持續使用( 48小時以上)於有大範圍或合併症的心肌梗塞.
Class III
1. 收縮壓小於90 mm Hg
2. 嚴重緩脈(<50/分)
或頻脈(>100/分)

35. 摘要 – 教學重點 缺血性胸痛 = 急性冠心症(ACS) 急性冠心症靠臨床來診斷
急性心肌梗塞的診斷 = 以下任意兩項 : (1) 缺血性胸痛, (2) ECG 有變化, (3)心肌酵素升高
ST 升高或新的LBBB﹝急性心肌梗塞﹞
MONA
重灌治療的選擇： TPA < 30 分鐘; PTCA<90分鐘
輔助治療藥物

37. 情境 2 Mrs. Dee, 55歲 心絞痛病史, 因復發性胸部不舒服到急診求診 Aspirin使用者 位置: 胸骨後 性質: 輕微不舒服
傳導性: 無
持續時間: 兩小時內發作2次, 每次持續10分鐘
休息時也發作
在家用過 NTG2次
ECG – V1-4的ST下降1 mm

38. UA/NSTEMI:評估的焦點 胸痛源自缺血性冠狀動脈疾病的可能性
近期內的風險分級(不良預後)(死亡, 急性心肌梗塞復發或需要緊急心臟外科重灌手術)

39. 重點式病史
胸痛與合併症狀
排除主動脈破裂
冠狀動脈疾病
腦中風
高血壓
糖尿病
出血的危險 藥物
重點式身體檢查 休克
肺水腫
心臟衰竭
腦中風 檢驗
心電圖
心肌酵素
胸部X光

40. 極為ACS可能性 下列任何之一項 病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服，與先前已存在的心絞痛類似
已知有冠狀動脈疾病, 急性心肌梗塞的病史
身體檢查 ：短暫性二尖瓣逆流, 低血壓, 冒冷汗, 肺水腫, 濕囉音
心電圖 ：新產生的ST段(≧0.5mm)偏離 或 T波(≧2mm)倒置, 且有症狀
心肌酵素 (Troponin I or T,CPK MB)升高
ACC/AHA Practice Guideline, 2002

41. 中度ACS可能性 (沒有極為可能的症狀而有下述症狀之一) 病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服 已知有糖尿病, 男性, >70歲
身體檢查：心臟以外的血管疾病
心電圖 ：陳舊性異常的 ST段 或 T 波
心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002

42. 低度ACS可能性 (沒有上述極為或中度可能的症狀而有下列) 病史 – 主訴 ： 可能是缺血性症狀 已知有使用過cocaine
身體檢查 ：壓胸部會引起胸痛
ECG ：正常或僅有 T 波改變
心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002

43. Mrs. Dee 的心肌酵素正常，她的病因是否自於ACS?
心絞痛的症狀 (病史)
冠狀動脈疾病的病史
胸痛發生於休息時，而到達10分鐘長
身體檢查：正常
ECG報告 - ST下降
心肌損傷的血液檢查：心肌酵素正常
答: 極為可能性ACS，ECG分類為ST下降
不穩定心絞痛

44. 風險分級的必要性 (RISK STRATIFICTION)
危險度不同，死亡率與併發症的發生率不同
危險度不同，最佳藥物的選擇也不一樣

45. TIMI RISK SCORE ≧65 歲 ≧3項CAD危險因素 ECG – ST 變化>0.5mm 過去7天有使用Aspirin
高血壓
高血脂症
糖尿病
現吸煙
ECG – ST 變化>0.5mm
過去7天有使用Aspirin
嚴重心絞痛症狀 (24小時內，發作≧2次)
心肌酵素 – (CPKMB, Troponin)升高
過去病史有冠嬐動脈狹窄≧50%

46. Mrs. Dee 用TIMI RISK SCORE評估危險度 5分 危險度- 高 14天內嚴重併發症 41%
提供最佳藥物，才有機會有較好的預後

48. 高危險UA/NSTEMI(TIMI≥5分)的療法
Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors建議用在 NSTEMI.
UA/NSTEMI 優先選用低份子量肝素Low molecular-weight heparin (LMWH)
Clopidogrel – 如不選擇外科手術
Troponin(+) 的病人發生嚴重急症的危險性很高，應考慮比較積極性的療法 - PCI
ACC/AHA Practice Guideline, 2002

49. Anti-platelets CLOPIDOGREL C Collagen thrombin GPllb/llla TXA
ASA
COX
ADP C
GPllb/llla
(Fibrinogen receptor)
Collagen thrombin
TXA 2
Activation
Clopidogrel is a potent, non-competitive inhibitor of adenosine diphosphate- (ADP) induced platelet aggregation, irreversibly inhibiting the binding of ADP to its platelet membrane receptors.
Consequently, platelets exposed to clopidogrel are affected for the remainder of their lifespan (approximately 7–10 days).
The inhibition is specific and does not significantly affect cyclo-oxygenase (COX) or arachidonic acid metabolism.
Clopidogrel can also indirectly inhibit platelet aggregation induced by agonists other than ADP by blocking the amplification of platelet activation by released ADP: ADP binding is necessary for activation of the GPIIb/IIIa receptor, which is the binding site for fibrinogen. Fibrinogen links different platelets together to form the platelet aggregate.
Clopidogrel thus ultimately inhibits the activation of the GPIIb/IIIa receptor, its binding to fibrinogen and further platelet aggregation.
COX (cyclo-oxygenase)
ADP (adenosine diphosphate)
TXA2 (thromboxane A2)
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
Reference:
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.

50. UA/NSTEMI治療 中危險度(TIMI 3-4分) 低分子量肝素(Enoxaparin) Aspirin 考慮Clopidogrel
≧2次心電圖、心肌酵素 (第二組於胸痛後6-8小時)
再次評估是否符合不穩定或新發生的心效痛

51. Mrs. Dee - 留觀察室待床
治療 - Aspirin, Clopidogrel (Plavix), LMWH, Tridil (IV nitorglycerin),
4小時後, 再次檢驗
ECG – V1-4的ST下降1 mm , 無變
Troponin I – 升高
身體查檢正常
請問，下一步該怎樣進行?

52. Mrs. Dee 轉入CCU ST下降或T 波倒置: 強烈懷疑為缺血性 “高危險 NSTEMI” 纖維蛋白血栓溶劑 禁忌
輔助療法, 依病情需要
Aspirin, Clopidogrel, Heparin (LMWH), GP IIb/IIIa inhibitors, NTG IV, beta blockers, 如果沒有禁忌
Revascularization – 早期實施 PCI

53. 纖維蛋白溶解劑(fibrinolytics)
STEMI – 發病12 小時 是適應症
到達急診至給藥之間：60分鐘
NSTEMI – 禁忌症

54. 摘要 – 教學重點 NSTEMI – 禁忌使用血栓溶劑 評估可能性與危險度 NSTEMI和高危險度不穩定心絞痛的療法相似
縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查心電圖和心肌酵素

56. 二度預防
Johns Hopkins Medicine：
ACUTE CORONARY SYNDROME REDUCE RISK
A： antiplatelet therapy, anticoagulation, angiotensin converting enzyme inhibition, and angiotensin receptor blockade
B： beta-blockade and blood pressure control
C： cholesterol treatment and cigarette smoking cessation
D： diabetes management and diet
E： exercise.