1. الكشف عن اولى حالات عدوى بفيروس انفلونزا الخنازير A(H1N1) Detecting first cases of swine-origin influenza A(H1N1) infection
Republic of Lebanon
Ministry of Public Health
Epidemiological Surveillance Program
Presented by Dr Nada Ghosn
02 May 2009

2. Outlines /النقاط Objectives أهداف الترصد Case definition تعريف الحالة
Notification & detection
Investigation
Specimen collection
Contact tracing
أهداف الترصد
تعريف الحالة
الابلاغ والكشف
التقصي
جمع عينات
المخالطين

3. اهداف الترصد / Surveillance objectives
Main objective
Detect and confirm first cases in Lebanon
Secondary objectives:
Monitor the spread of the virus by time and place
Collect data on disease severity
ألهدف الرئيسي:
الكشف وتأكيد حالات العدوى بفيروس أنفلونزا الخنازير A(H1N1) في لبنان
الاهداف التالية:
متابعة تطور إنتشار الفيروس حسب الزمان والمكان
جمع معلومات عن خطورة المرض

4. تعريف الحالة Case definition
تعميم وزارة الصحة العامة رقم 62
(29 نيسان 2009)

5. Confirmed caseالحالة المثبتة/
A confirmed case of swine-origin influenza A(H1N1) virus infection is:
An individual with acute febrile respiratory illness (>38°C)
AND who is laboratory confirmed, in a national or WHO reference laboratory, by:
Real time RT-PCR
OR viral culture
الحالة المثبتة لعدوى فيروس أنفلونزا الخنازير A(H1N1) :
إنسان يعاني من عوارض تنفسية حادة مصحوبة بحرارة مرتفعة (>38°C)
إضافة إلى فحص مخبري إيجابي (في مختبر مرجعي وطني أو عالمي):
PCR –RT
عزل الفيروس

6. Probable caseالحالة المحتملة /
A probable case of swine-origin influenza A(H1N1) virus infection is
An individual with acute febrile respiratory illness (>38°C)
With positive influenza A test
AND with unsubtypable virus as tested by reagents used for seasonal influenza virus
الحالة المحتملة لعدوى فيروس أنفلونزا الخنازيرA(H1N1) ،
هو إنسان يعاني من عوارض تنفسية حادة مصحوبة بحرارة مرتفعة (>38°C)
يظهر إيجابية للفحص المصلي لفيروس الأنفلونزا من نمط A
ويظهر فحص سلبي للفحوص المصلية الخاصة بالأنفلونزا الموسمية.

7. Suspected caseالحالة المشتبهة /
الحالة المشتبهة لعدوى فيروس أنفلونزا الخنازيرA(H1N1) :
إنسان يعاني من عوارض تنفسية حادة مصحوبة بحرارة مرتفعة
وواجه احدى الظروف التالية:
قام بزيارة إلى منطقة سجل فيها حالات مثبتة و ذلك خلال الأيام السبعة قبل ظهور العوارض
أو كان له تماس مباشر مع حالة مثبتة
أو مقيم في منطقة سجل فيها حالات مثبتة
A suspected case of swine-origin influenza A(H1N1) virus infection is
ِِِA person with acute febrile respiratory illness :
With one of the following exposures:
Who had recent travel to an area where there are confirmed cases within 7 days of illness onset,
OR who is a close contact to a confirmed case
OR Who resides in a community in which one or more confirmed cases have occurred.

8. Case under investigationحالة قيد الدرس/
A person who is investigated for possible swine-origin influenza A (H1N1) infection.
Examples:
The person is a contact of a person who traveled to affected countries
The person is a contact of a deceased person from unexplained respiratory illness
The person is a health care provider with severe respiratory infection …
شخص يتم تقصي احتمال إصابته بفيروس أنفلونزا الخنازير A(H1N1).
أمثلة:
مخالط للانسان قد سافر الى احدى البلدان المصابة
مخالط لمتوفي من مرض تنفسي غير معروف
ذو مهنة طبية أو صحية في رعايةالمرضى وويعاني من التهاب حاد ووخيم في الرئة

9. Infectious periodفترة السراية او العدوى/
From one day before onset
To 7 days after onset
فترة العدوى:
يوم قبل ظهور العوارض
الى 7 ايام من تاريخ ظهور العوارض
onset -1 1 2 3 4 5 6 7
days

10. Patient B Confirmed case Suspected case Patient B: girl, 9 years,nb 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31
March
April
Confirmed case
Suspected case
Patient B:
girl, 9 years,
Imperial county (USA), fever +cough,
outpatient clinic
Lab: virus isolation (+)
The Brother:
13 years,
Imperial county (USA), Influenza like illness.
Lab: non test
Source: Swine Influenza A(H1N1) Infection in two children – Southern California, March-Apri MMWR, 2009; 58(15):

11. الابلاغ عن الحالات Case notification

12. Reportingالابلاغ / All health settings كافة المرافق الصحية
Immediate reporting
In hospital settings
Weekly zero reporting
Active surveillance
ICU admissions surveillance
Hospital causes of deaths
Rumor surveillance
كافة المرافق الصحية
ابلاغ فوري
في المستشفيات
الابلاغ الصفري
الترصد النشط
اقسام العناية الفائقة
أسباب الوفيات في المسشتفيات
ترصد الشائعات

13. الابلاغ الفوري Immediate reporting/notification

14. Immediate notification الابلاغ الفوري /
انفلونزا ناجمة عن نميط جديد:
أنفلونزا الخنازير A(H1N1)
أنفلونزا الطيور A(H5N1)
وجود حالات مماثلة في محيط المريض:
هل يوجد عنقود في المكان والزمان؟
ممارسة مهنة طبية أو صحية
هل نتجت العدوى من جراء العناية بمريض آخر ؟
Influenza new virus subtypes:
Swine-origin A(H1N1)
Avian A(H5N1)
Presence of similar cases around the case
Is there any time/place cluster ?
Health care provider
Is the case related to patient care?

15. Immediate notification الابلاغ الفوري /

16. Immediate notification الابلاغ الفوري /
تاريخ ظهور عوارض المرض:
تاريخ تشخيص المرض:
هل دخل المريض المستشفى: نعم لا
إسم المستشفى:
تاريخ دخول المستشفى:
هل من تشخيص مخبري: نعم لا
إذا نعم، حدد:
وجود حالات مماثلة في محيط المريض: نعم لا
يمارس المريض مهنة طبية/صحية: نعم لا

17. Immediate notification الابلاغ الفوري /
Central
Mohafaza
Caza
Data Flow
Telephone / Fax

18. الابلاغ الصفري Zero-Reporting

19. Zero-reportingالابلاغ الصفري /
النصوص
تعميم وزارة الصحة العامة رقم 65 (30 نيسان 2009)
قرار وزارة الصحة العامة رقم 550/2 (15 حزيران 2006)
قرار وزارة الصحة العامة رقم 1162/2 (5 كانون الاول 2001)
ضابط الاتصال
من فريق المستشفى
يقوم بالبحث عن الحالات المشتبهة
في حال وجود حالات:
ابلاغ فوري
تعبئة استمارة الابلاغ الصفري
في حال عدم وجود حالات:
ترسل الاستمارة، الى قسم الصحة في القضاء وبتواتر اسبوعي
Regulations
MOPH circular 65 (30 April 2009)
MOPH decision 550/2 )15 June 2006)
MOPH decision 1162/2 )5 December 2001(
Hospital focal point
From hospital staff
Searches for suspected cases
If case:
Immediate notification to MOPH
Fill zero form
If no case:
Fill Zero Form
Sent Zero form to caza level, on weekly basis

20. Zero-reportingالابلاغ الصفري /
Informatic system
Data entry at mohafaza level
Sent to central level on weekly basis
Monitoring
Number of cases
Completeness= Number of received forms / number of expected forms
Timeliness = number of forms received on time / number of received forms
On time: 1 week after the end of concerned week.
نظام المعلومات
تمكنن المعلومات على صعيد المحافظة
ترسل الى بيروت، بتواتر اسبوعي
المتابعة
عدد الحالات
نسبة استكمال الاستمارات = عدد الاستمارات المستلمة / عدد الاستمارات الاسبوعية المرتقبة
نسبة استلام الاستمارات في وقتها = عدد الاستمارات المستلمة في وقتها / عدد الاستمارات المستلمة
وصول الاستمارة في وقتها = في غضون اسبوع من بعد انتهاء الاسبوع المعني

21. Zero-reportingالابلاغ الصفري /
Zero-Reporting form
أنفلونزا الخنازير A(H1N1)
حمى + عوارض تنفسية حادة +
واجه أحد الظروف التالية:
- قام بزيارة إلى منطقة سجل فيها حالات مثبتة، وذلك خلال الأيام السبعة قبل ظهور العوارض
- أو كان له تماس مباشر مع حالة مثبتة
- أو مقيم في منطقة سجل فيها إصابات مثبتة

22. Zero-reportingالابلاغ الصفري /
Central
Mohafaza
Caza
Data Flow
Fax

23. Zero-reportingالابلاغ الصفري /
Routine zero-reporting from public and private hospitals, Lebanon, 2008
Provinces
Number of hospital sites
Nb of expected zero forms
Number of received zero forms
Completeness of zero-reporting
Number of zero forms received on time
Timeliness of zero-reporting
Nabatieh province 9
468
100%
438
94%
North province 27
1404
1393
99%
287
21%
South province 16
832
771
93%
502
65%
Bekaa province 21
1092
1089
919
84%
Beirut province 19
988
815
82%
450
55%
Mount Lebanon province 44
2288
2010
88%
1182
59%
Lebanon
136
7072
6546
3778
58%
Source: Lebanese Ministry of Public Health - Epidemiological Surveillance Program

24. الترصد النشط Active Surveillance

25. Active surveillanceالترصد النشط /
Regulations
MOPH decision 549/2 (15 June 2006)
Target diseases
MOPH circular 66 (30 April 2009)
MOPH circular 79 (26 June 2006)
MOPH Medical officer
On weekly basis
Conducts hospital visits
Contacts hospital staff
Search for cases
Notification guidance
Checks admission registries
Fills visit form
النصوص
قرار وزارة الصحة العامة رقم 549/2 (15 حزيران 2006)
الامراض المستهدفة
تعميم وزارة الصحة العامة رقم 66 (30 نيسان 2009)
تعميم وزارة الصحة العامة رقم 79(26 حزيران 2006)
طبيب وزارة الصحة العامة
بتواتر اسبوعي
يقوم بزيات المستشفى
مقابلة الفريق الطبي / الصحي
الاستفسار
توضيح الابلاغ
مراجعة سجلات الدخول
الكشف عن حالات
تعبئة استمارة خاصة

26. Active surveillanceالترصد النشط /
Active surveillance form
أنفلونزا الخنازير

27. Active surveillanceالترصد النشط /
Informatic system
Data entry at mohafaza level
Sent to central level on weekly basis
Monitoring
Number of cases
Completeness= Number of conducted visits / number of expected visits
نظام المعلومات
تمكنن المعلومات على صعيد المحافظة
ترسل الى بيروت، بتواتر اسبوعي
المتابعة
عدد الحالات
نسبة استكمال الزيارات = عدد الزيارات الاسبوعية التي اتمت / عدد الزيارات الاسبوعية المرتقبة

28. Active surveillanceالترصد النشط /
Active surveillance, Lebanon, 2008
Provinces
Number of hospital sites
Nb of expected visits
Number of conducted visits
Completeness of active surveillance visits
Nabatieh province 6
252
224
89%
North province 16
832
724
87%
South province 4
208
190
91%
Bekaa province 7
364
326
90%
Beirut province 2 46 22
48%
Mount Lebanon province 13
676
562
83%
Lebanon 48
2378
2048
86%
Source: Lebanese Ministry of Public Health - Epidemiological Surveillance Program

29. الابلاغ من اقسام العناية الفائقة ICU Surveillance

30. ICU surveillanceنظام ترصد اقسام العناية الفائقة /
Regulations
MOPH decision 617/1 (29 October 2005)
MOPH circular 67 (30 April 2009)
At ICU
Acute Respiratory Distress
Number of new admissions
Search for
Travel history to affected countries
Swine-origin influenza
Avian influenza
Occupation exposure
Health care worker
Laboratory worker
Animal-related
Close contact with confirmed cases
On weekly basis
النصوص
قرار وزارة الصحة العامة 617/1 (29 تشرين الاول 2005)
تعميم وزارة الصحة العامة رقم 67 (30 نيسان 2009)
في أقسام العناية الفائقة
حالات acute respiratory distress
عدد الحالات الجديدة
الكشف عن تعرض
حسب السفر الى بلدان سجل فبها حالات
لفيروس انفلونزا الخنازير
لفيروس انفلونزا الطيور
حسب المهنة
من المهن الطبية / الصحية
في مختبر
في مجال الثروة الحيوانية
حسب المخالطين
خالط مريض بعدوى انفلونزا الخنازير
خالط مريض بعدى انفلونزا الطيور
بتواتر اسبوعي

31. ICU surveillanceنظام ترصد اقسام العناية الفائقة /
ICU form
Close contact with confirmed case of swine / avian influenza
swine influenza affected countries

32. الابلاغ عن اسباب الوفيات في المستشفيات Hospital Causes of Deaths Surveillance

33. Hospital causes of deaths أسباب الوفيات في المستشفيات /
النصوص
قرار وزارة الصحة العامة رقم 206/1 (4 نيسان 2006)
قرار رقم 228/1 (11 نيسان 2006)
في المستشفى
مسك سجل لأسباب الوفيات التي حصلت داخل المستشفى، سجل اسمي
يعيين طبيب لمسك سجل أسباب الوفيات
ابلاغ اسبعي لوزارة الصحة العامة بطريقة غير اسمية، دون ذكر الاسماء
اسباب الوفيات
السبب المباشر
ناتج عن
الحالات المرضية المرافقة
توقف في القلب والتنفس = حالة وفاة وليست سبب للوفاة.
Regulations
MOPH decision 206/1 (4 April 2006)
MOPH decision 228/1 (11 April 2006)
At hospital level
Causes of death registry
Appointment of medical doctor in charge of the registry
The registry is nominative
Weekly notification to MOPH, with anonymous data. No mention of names
Collected data
Immediate cause of death
Due to
Comorbidities
Cardiac respiratory arrest = state of death and not a cause of death

34. Hospital causes of deaths أسباب الوفيات في المستشفيات /

35. ترصد الشائعات Rumor Surveillance

36. Rumor surveillanceترصد الشائعات /
النصوص
قرار وزارة الصحة العامة رقم 52/1 (25 كانون الثاني 2006)
في وزارة الصحة العامة: في الاقضية، والمحافظات وبيروت
الهدف: الكشف عن فاشيات غير مبلغ عنها
أول خطوة: البحث عن الشائعات
من مصادر مختلفة
عبر معلومات رسمية وغير رسمية
من مصادر طبية / صحية و غيره
من مصادر مكتوب، مرئي أو سمعي
تقصي الشائعات
معلومات عن الحالات: المرض، المكان و الزمان والاشخاص، المختبر
توثيق العمل: استمارة تقصي الشائعات
Regulations
MOPH decision 52/1 (25 January 2006)
At MOPH: caza, mohafaza and central level
Objective: detect outbreaks not reported
First step: search rumors sources
Variety of sources
Official and not official
Medical/Health sources or other
Written, Visual, Oral …
Rumor investigation
Disease
Time, Place, Person
Laboratory
Document rumor investigation:
Rumor form

37. Rumor surveillanceترصد الشائعات /

38. تقصي الحالات Case Investigation

39. Investigationالتقصي /
Infection control and personal protective equipment
Data collection
Specimen collection
Contact search and monitoring
مكافحة العدوى ومعدات الوقاية الشخصية
جمع معلومات
جمع عينات
البحث عن المخالطين ومتابعتهم

40. معدات الوقاية الشخصية Personal Protective Equipment

41. Personal Protective Equipment / معدات الوقاية الشخصية
Sequence of using PPE:
Wash hands
Put on boots or cover shoes
First pair of gloves
Gown and plastic Apron
Second pair of gloves
Mask, N95 Particulate respirator (Perform seal check (
Hair cover
Goggles or eye protective ware
تسلسل الاستعمال :
غسل اليدين
وضع غطاء للحذاء
وضع طبقة اولى من القفزات
لبس المريول
وضع طبقة ثانية من القفزات
وضع كمامة من نوع N95
وضع غطاء للرأس
وضع حاجز أو نظارت للوقاية العينين
This next segment will address the sequence of donning and removing PPE specifically when caring for patients with suspected or confirmed avian influenza.
Before donning PPE, always perform hand hygiene practices. The gown should be donned first. The respirator should be put on next and properly adjusted to fit; remember to fit check the respirator. If you will be involved in an aerosol-generating procedure, you may choose to wear a hair cover. The goggles or face shield should be donned next, and the gloves are donned last.

42. Personal Protective Equipment / معدات الوقاية الشخصية
1. Wash
hands
2. Put
cover shoes
3. Put
First pair
of gloves
4. Put
Gown
5. Put
Second pair
of gloves
6. Put
Mask
7. Put
Cap
8. Put
Goggles

43. Personal Protective Equipment / معدات الوقاية الشخصية
Now let’s take a break from the lecture to practice safely donning and removing PPE. First, your instructor will demonstrate the appropriate method of donning and safely removing PPE. You will then have an opportunity to practice the procedures both alone and with a partner.
Facilitator Note: Demonstrate procedures as indicated, or have a designated person conduct the demonstration. Narrate to trainees as each piece of equipment is donned and removed.

44. Personal Protective Equipment / معدات الوقاية الشخصية
Sequence to remove PPE
Disinfect outer pair of gloves
Remove outer gloves
Remove apron & gown
Disinfect gloved hands
Remove goggles
Remove head cover
Remove mask
Remove boots
Remove inner gloves
Wash hands
تسلسل نزع المعدات الوقاية الشخصية
تطهير القفزات
نزع القفزات (الطبقة الثانية)
انزع المريول
تطهير القفزات (الطبقة الاولى)
نزوع النظارات الوقائية
نزع غطاء الرأس
نزع الكمامة (من الخلف)
نزع غطاء الحذاء
نزع القفزات (الطبقة الاولى)
غسل اليدين
The sequence for removing PPE is intended to limit opportunities for self-contamination; the exact order is not as important as limiting contamination, so you can change it if necessary.
Ideally, PPE should be removed in the anteroom. If there is no anteroom, make sure that the environment (and people) outside of the isolation room are not at risk of contamination. If you are wearing a gown that is tied in front, untie the gown (but do not remove) and remove shoe covers. Next, remove gloves, discard them, and then wash your hands. Next remove the gown, and apron, if you are wearing one. Then remove goggles, a mask, and a cap (if worn) and place those items in appropriate containers. Always use your health care facility’s protocol for any items that need to be discarded. The last item to remove will be any boots that you are wearing. Place those in an appropriate container. You will then wash your hands for a second time, this time up to the wrists, with soap and water, and dry them. The final step is to decontaminate your hands using a 70% alcohol hand rub before you leave the facility.

45. جمع المعلومات Data collection

46. Data collection / جمع المعلومات
هل الحالة مطابقة مع تعريف الحالة ؟
نعم: حالة مشتبهة
إذا كلا، هل خالط انسان سافر الى احدى البلدان المصابة؟
نعم: حالة قيد الدرس / التقصي
إذا كلا، هل خالط انسان توفي بسبب مرض تنفسي حاد غير معروف؟
نعم: حالة قيد التقصي
إذا كلا، هل يعمل في مجال رعاية المرضى ويظهر مرض وخيم؟
Does the case fit the case definition?
Yes: suspected case
If no, are there any contacts who traveled to affected countries?
Yes: case under investigation
If no, is there a close death with unexplained acute respiratory illness?
If no, is the case a health care provider with severe disease?

47. Data collection / جمع المعلومات
For suspected cases and cases under investigation:
Verify the completeness of the reporting form
Start fill investigation form
Initiate specimen collection
للحالات المشتبهة أو قيد التقصي:
التأكد من تعبئة استمارة الابلاغ
البدء بتعبئة استمارة التقصي
مباشرة جمع العينات

48. Data collection / جمع المعلومات
المبلغ
المريض
العوارض
حالات مرضية
سابقة
وقاية
اول معاينة

49. Data collection / جمع المعلومات
دخول المستشفى
السفر الى الخارج
التنقل في لبنان
مهنة المريض
خالط مريض آخر

50. Data collection / جمع المعلومات
وجود عنقود
جمع عينات
نتائج المخبرية
العلاج
ملخص التعرض
تصنيف الحالة

51. جمع العينة Specimen collection

52. Specimen collection / جمع العينات

53. Specimen collection / جمع العينات
Nasopharyngeal swab
Swab the posterior oropharynx near tonsillar area, avoiding tongue
Place swab in sterile vial containing 2 ml viral transport media
Cut off or break off the applicator and close vial tightly
Label vial with patient name, number and date
Conserve vial at +4C and within 48 hours should be in reference lab. Store specimens at -70 °C beyond 48 hours
Contact the MOPH for referral to reference laboratory

54. Specimen collection / جمع العينات
Specimen collection kit
Swab: dracon, rayon, or polyester fiber-tipped applicators (Do not use calcium alginated or cotton swabs)
Sterile vial
Viral Transport Media (VTM)
Personal Protective Equipment
Solution for desinfection
Tongue depressors
Sealed bag
Label
Specimen form

55. Specimen collection / جمع العينات
Specimen transport
Three packaging layers for transportation
Primary container: leak proof, labeled, capped, and sealed with parafilm + absorbent material.
Secondary container: watertight + list of contents in a sealed plastic bag
Third container: protects against physical damage while in transit.

56. المخالطين Contact tracing

57. Contact finding /البحث عن المخالطية
Rationale
Close contacts may be infected and may spread the virus
Ascertain person-to-person transmission
Objectives
Identify contacts
Categorize contacts
High risk groups
Gathering
Monitor contacts
If symptoms onset:
Specimen collection
المعنى
المخالطون معرضون للعدوى و انشرها الى اناس آخرين
يثبت انتقال الفيروس من انسان الى انسان
الاهداف
تحديد المخالطين
تصنيف المخاطين
الاكثر عرضة
تجمعات
متابعة المخالطين
في حال العوارض: جمع عينات

58. ثم ماذا؟ What next?

59. Enhance case detection / تعزيز القدرة على كشف الحالات
مرضى العيادات الخارجية
مستوصفات ومراكز صحية
نظام المختار للعيادات الخاصة
الترصد في المجتمع
ترصد نسبة الغياب في المدارس
البلديات، المخاتير...
Outpatient system
Dispensaries / medical centers
Private clinics: sentinel
Community-based
School absenteeism
Municipalities, civil officer, mokhtars…

60. Enhance case detection / تعزيز القدرة على كشف الحالات
اللوجستية
لوازم جمع العينات
لوازم النقل
الندوات
على صعيد الوطني
فرق التدخل في المحافظات
على صعيد المحافظة
المستشفيات
نظام المختار للعيادات الخاصة
على صعيد القضاء
المستوصفات والمركز الصحية
البلديات والمخاتير...
Logistics
Laboratory
Transportation
Sessions
At national level
For mohafaza rapid response team
At mohafaza level
For hospitals
For sentinel system
At caza level
For dispensaries/medical centers
For municipalities…

61. شكرا Thank you