1. 缺血性腦中風
彰基急診醫學部
蔡天賜 醫師

2. 你對缺血性腦中風知多少? 最常見的腦中風型態(85%) 腦血管栓塞的起源 血管本身因斑塊破裂而導致快速血栓阻塞
從心臟的栓子或近端大血管的血栓脫落而浮到腦血管
神經學檢查 - 語言、運動、感覺、視覺或協調等不同的捐害
診斷儀器 - 腦部電腦斷層掃描，核磁共振影像

3. 你知道嗎?
被美國食品暨藥物管理局(FDA)認定能有效的治療缺血性腦中風的藥是…
合成的組織胞漿素原活化劑 (recombinant tissue plasminogen activator, r t-PA)

4. 1995 NINDS的臨床試驗結果 方法 tPA之治療劑量 0.9 mg/kg IV，最大劑量90 mg 病發3 小時內使用tPA
3 個月追蹤結果
治療組 30%的病患 - 無或較低神經殘障
治療組腦出血的增加10陪 (6%vs0.6%)，但死
亡率並沒增加
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Trials (NINDS), 國家神經疾病與腦中風研究所

5. 1996 年
使用 tPA 於缺血性腦中風
(發病3小時內) (Class I)
2002年
2002年 11月

6. 延誤與沮喪 Delays and Disappointments
沒在早期求醫，錯過「黃金治療時間」
醫師「觀望」(wait and see)的態度
沒有提前計劃(no advanced planning)

7. ACLS 急性腦中風的教學重點1 1997 – 哈金斯基(Hazinski 7D)的中風救護程序 目的 – 消除能耽誤時間的因素 抵院前 -
Detection: 教導民眾及時判斷腦中風的前兆
Dispatch: 派遣緊急救護系統，事先通知送至醫院
Delivery: 立即快速送達醫院
急診室
Door:急診檢傷分類
Data: 急診評估與處置
Decision: 確定治療方針
Drugs: 血栓溶解療法

8. 辛辛那提(Cincinnati)到院前中風評量表
顏面下垂 (露牙或微笑)
正常--兩側均衡移動
不正常—臉部一側不似另一側上抬
手臂偏移 (閉眼、伸出雙臂10秒)
正常--兩側對稱平舉
不正常--單側不動或單側偏移
語言障礙 (說“你無法教老狗新把戲”)
正常--用字正確且清淅
不正常—不清淅、用字不對或無法言語
若上述三個徵象有任何一種存在異常狀況且是新發作，中風之機率為72%，若三項均有時為85%

9. 洛杉磯(Los Angeles)到院前中風評估表
年齡大於45歲
無抽搐或癲癇的病史
發病時間小於24小時
平時沒有依賴輪椅或長期臥床
血糖介於60到240 毫克％之間
下列三者任一項明顯左右不對稱
微笑或扮鬼臉 握力
手臂力量
若上述1-6之選項均為「是」或「未知」
93% 敏感度(sensitivity)，97%(specificity)

10. 中風的危險因子
高年齡
男性別
高血壓 吸煙
心臟病
糖尿病
頸動脈狹窄
以住中風的病史
暫時性腦部缺氧
血液疾病

11. 立即一般性評估：到院後10分鐘內 評估ABCs，生命徵象 以鼻套管供應氧氣 建立靜脈管線；抽血檢查(全血球計數、電解質、 凝血試驗)
檢查血糖；必要時給予治療
做12導程心電圖；檢視心律不整
做一般性神經學篩檢評量
通知中風醫療小組：神經科醫師、
放射科醫師、電腦斷層技術員

12. 立即神經學評估：到院後25分鐘內 詢問病患的病史 確定發病時間(3小時內？) 進行理學檢查 進行神經學檢查 安排緊急無顯影劑之腦部CT
判定意識狀態(GCS)
判定中風嚴重程度(NIHSS)
安排緊急無顯影劑之腦部CT
判讀腦部CT(到院後45分鐘內)
照頸椎側面照X光(如昏迷或外傷)

13. 美國國家衛生院中風量表 National Institute of Health (NIH) Stroke Scale1
6 下肢運動 3
1b 回答問題 2
7 肢體協調
1c 命令動作
8 感覺障礙
2 眼球
9 言語障礙
3 視力
10 構音障礙
4 顏面麻痺
11 感覺忽視
5 上肢運動
(總分) 21

14. 影像檢查
是否有顱內出血或腫瘤
是否有嚴重的中風(大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化

15. 美國心臟醫學會(AHA) – 使用tPA 一定要嚴守NINDS的流程作業
藥物劑量(Dose)
給藥時間(Timing)
收治與排除條件(Inclusion and exclusion)
說明與同意事(Inform consent)
醫院的住院設備(Hospital admission)
血壓上升的處理(Management of hypertension)
管線與穿刺(Lines and punctures)
該避免的藥物(Meds to avoid)
出血的治療(Management of bleeding)

16. 缺血性中風用tPA治療之適應症 符合標準(所有項目必的「是」缺一不可 年紀 ≥18歲 臨床診斷為缺血性中風造成的神經缺陷
症狀發作時間到治療時小於180分鐘
收案條件(必須均為「是」缺一不可
臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內
腦部電腦斷層沒有顱內出血
年齡在18歲到80歲之間

17. 缺血性中風用tPA治療之禁忌症 2000年 AHA定了15項禁忌症 2004年 多項(排除標準)絕對禁忌症己修改為 相對禁忌
2002 年11月本國衛生署核可使用，排除條件有28 項，全部為絕對禁忌

18. 容易造成腦出血的因素 使用rt-PA將會較未使用rt-PA增加10倍腦出血的機會，其主要的危險因素為： 劑量高於0.9mg/kg。
高血壓未控制好（＞185/110mmHg）。
初始的神經學功能太差（NIHSS＞25）。
CT有早期梗塞跡象或水腫現象。
用藥之前有使用過aspirin。

19. 疑似急性腦中風病患收治流程 病人到ER初步評估 簽同意書 解釋病情 施打IV，rt-PA依照標準程序施打 告知不適合施行之原因
檢仍在發病後3小時之內(2小時)
簽同意書
解釋病情
施打IV，rt-PA依照標準程序施打
告知不適合施行之原因
腦中風一般性處理
Call neurology
急作 BCT、EKG、X-ray、生化、CBC &DC、 PT、aPTT 、體重。
NIHSS score、排除條件
腦出血或嚴重中風者
NIHSS<6, >25
有排除條件
加護病房
(ICU) 是 否

20. 同意書說明
這是一種較新的治療方式。目前沒有其他藥物可以像rt-PA 一樣，能有效地治療急性缺血性腦中風。罹患腦中風的病人只有不到三分之一的機會，可恢復到正常的功能。您若使用這種血栓溶解劑將會增加百分之三十三復原的機會。雖然rt-PA是目前所能建議的最好治療方式，但有危險性：一百個使用這種血栓溶解劑rt-PA治療的病人，將會有六個病人(十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人)，可能引起腦部出血的危險，也可能會因而死亡。但是，研究顯示此種藥物，並不會增加死亡率。
　　使用這種血栓溶解劑必須在腦中風發生的三小時之內使用。超過三小時以後使用，將有可能增加腦部出血的機率。我們沒有辦法保證不會發生嚴重的腦部或是身體其他部位的出血，但在治療後，我們將密切注意一切變化，並盡一切可能來防止及治療藥物產生的副作用。

21. 纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytic treatment)
tPA之治療劑量
tPA 0.9 mg/kg，最大量90 mg；
10%立即給予，另90%滴注60分鐘

22. 高血壓之治療 不適血栓溶解療法者 BP 220/120 DBP>140： Nitroprusside 0.5ug/kg/min
SBP>220, DBP 或MAP>130：
Labetalol mg iv slow push(1-2min)
必要時,可每10分鐘重復給予, 最大量300 mg
Nicardipine 5mg/hr IV infusion, titrate, (max 15mg/hr
SBP<220, DBP120或MAP<130：
不需緊急治療, 除非有主動脈剝離、急性心肌梗塞、
嚴重充血性心臟衰竭、高血壓性腦病變
BP 220/120

23. 高血壓之治療 適血栓溶解療法者1 BP 185/110 治療前 SBP>185或DBP>110：
Labetalol mg iv slow push (1-2min), 可重復使用一次
或 Nitropaste 1-2吋
若BP無法 達到< 185/110，則不能使用tPA
BP 185/110

24. 高血壓之治療 適血栓溶解療法者2 BP 180/105 治療中及治療後 DBP>140：
Nitroprusside 0.5ug/kg/min
SBP>230或DBP ：
Labetalol 10-20mg q10 min，最大量300 mg；或
Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min
Nicardipine 5 – 15mg/hr
若無法控制血壓，則考慮Nitroprusside
SBP 或DBP ：
Labetalol mg q10-20 min，最大量150 mg；或
Labetalol 10 mg靜注， 再靜脈滴注2-8 mg/min
BP 180/105

25. 高血壓之治療 出血性腦中風 治療中及治療後 DBP>140： BP 180/105
Nitroprusside 0.5ug/kg/min
SBP>230或DBP ：
Labetalol 10-20mg q10 min，最大量150 mg；或
Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min
若無法控制血壓，則考慮Nitroprusside
SBP 或DBP ：
Labetalol mg q10-20 min，最大量150 mg；或
Labetalol 10 mg靜注， 再靜脈滴注2-8 mg/min
BP 180/105

26. 抗凝血劑： 理學上的優勢 – 可避免栓子(embolus)的復發或 避免血栓(thrombus) 的進展
用於治療進行性腦中風之臨床效果未經証明
纖維蛋白溶解(fibrinolytic治療後的最初24小時，不能併用heparin 與aspirin
如臨床有需要，先與腦神經主治醫師討論
肝素的劑量不一致，每天劑量不超過10.000單位皮下注射

27. 腦出血或其他部位出血副作用之處置 立即停止正在靜脈輸液中的tPA 輸血(包括2單位血漿、4單位的紅血球或 6單位的及1單位的血小板
緊急會診神經外科醫師
彰基急性腦中風治療團隊

28. NINDS對可能接受纖維蛋白溶解療法病患所建議之中風評量目標
到達急診至醫師診視 分鐘
到達急診至完成CT掃描 分鐘
到達急診至CT判讀 分鐘
送到達急診至開始治療 分鐘
神經科專科醫師會診 分鐘
神經外科專科醫師會診 小時
住進加護病房 小時

29. 臨床治療路徑及流程
治療─分為兩大部分
A. 靜脈rt-PA注射：中風發生後3小時內。
B. 動脈內血栓劑注射：中風發生後3～6小
時內。

30. 疑似急性腦中風病患收治流程 Call neuroradiologist and anesthesia NIHSS score、排除條件
急作 MRI、EKG、X-ray、生化、CBC &DC、 PT、aPTT 、體重。
NIHSS score、排除條件
檢仍在發病後 3-6小時之內
病人到ER初步評估
腦出血或嚴重中風者
NIHSS<6, >25
有排除條件
導管室
動脈內血栓溶解劑注射
簽同意書
解釋病情 否 是
告知不適合施行之原因
加護病房
(ICU)
腦中風一般性處理

31. 急性腦中風治療團隊 成員
1.      急診醫學部
2.      影像醫學部
3.      神經內科
4.      神經外科
5.      麻醉科

32. 以腦為重點的一般處置 血壓220/130mmHg以上才建議治療 靜脈輸液： 50 mL/h (避免使用D5W及過多輸液)
血糖：若低血糖，給予50%葡萄糖水
若>300 mg/dl，注射Insulin (Class IIa) 150mg%
Thiamine：100 mg給予營養不良或酒癮病患
適度換氣：動脈血pCO2 30到35之間
氧氣：pulse oximetry；若SO2< 90，給氧氣
高滲透性藥物治療 (腦水腫或病情惡化)
Acetaminophen：若有發燒 (Class IIa)
禁食：若有吸入性危險，48 小時開始營養支持

33. 腦中風二度預防的藥物
Aspirin
Warfarin
Ticlopidine
Clopidogrel
Dipyridamole

34. 摘要： ACLS – 急性缺血性腦中風教學重點
急性腦中風 1997
Detection: 儘早辨別
Dispatch: 緊急救護系統
Delivery: 快速送達醫院
Door:急診檢傷分類
Data: 急診評估與處置
Decision: 確定治療方針
Drugs: 血栓溶解療法
急性腦中風 2000
I.V. tPA對急性缺血性中風
3小時內 (Class I)
3到6小時 (Class Indeterminate)
I.A. fibrinolysis對中大腦動脈 阻塞, 3到6小時 (class Ilb)