1. 倫理決策

2. 決策與倫理決策的基本概念 決策的定義 決策（decision-making）：就是「決斷」或「對某一種意見或行動路線、方案的抉擇」
決策的特性：
決策是解決問題的思考過程
決策是由前提假設導出結論的有意識推論
決策具有搜尋、發展和評估等動作
決策過程可以劃分為好幾個階段
方案的執行並不一定在決策過程中
決策也是「命運與思考的連結」，包括「思考什麼」和「如何思考」（圖12-1）

3. 決策與倫理決策的基本概念 倫理決策的定義 倫理決策（ethical decision-making）：指針對爭論議題作倫理判斷，並作出決定
不只是一種「對錯的判斷」，更是一種「對道德推理的探索」，以找到選擇的合理性
「要或不要的判斷」VS. 「該或不該的判斷」
臨床上在進行倫理決策時，必須具有道德思考的概念和倫理相關知識，才能作出符合現實情境和倫理要求的決定

4. 醫療兩難的倫理抉擇 過去在單純義務論倫理體系下，醫護人員在執行倫理決策時，只要應該做的，為病人去做就是對的，不必思考情境因素
近年來由於病人的自我意識和個人自主權高張，加上醫學科技的精進和發展，過去醫師束手無策的疾病，今天已有藥可治，而且醫學科技能使過去必死無疑的病人延長生命，如何做決定才合乎倫理要求的問題，就牽涉到價值判斷問題
價值判斷
以效益為導向
著重在一個行為動作的結果是否帶來合乎期待的效益
強調行為本身是中性，行為的對錯、善惡應以行為的結果來評定
以義務為導向
著重在行動本身應不應該
強調行為本質富有價值判斷的內涵

5. 價值觀與倫理決策 個人價值觀 專業價值觀 在過去父權主義時代，有關病人的醫療決策，即使牽涉到兩難的困境，也都由醫師全權決定
在目前強調病人自主權時代，尊重病人的決定下，病人的個人價值觀如何，通常會左右最後的決策
醫護人員本身的價值觀也會左右其對事情的判斷
專業價值觀
醫護人員的專業價值是醫護界所共同認為應該具有的特質，它來自各項對醫療照護執業的規定和醫師倫理規範或護理倫理規範的要求
專業角色所包含的價值觀，有時會與工作情境中的官僚體制有所衝突，醫護人員必須同時培養對專業角色和工作體制的尊重，並使道德價值高於其他價值

6. 價值觀與倫理決策 社會價值觀 文化價值觀 社會變遷會造成價值觀的改變，也會影響價值觀的認定，尤其對生命尊嚴和高科技醫療的態度及支持程度
如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態度
文化價值觀
不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念會有所不同，會影響其追求健康生活的方式
文化價值觀常受風俗習慣和宗教信仰所影響
病人和醫護人員的文化價值觀也會影響臨床倫理判斷與倫理決策

7. 倫理困境（moral dilemmas）
倫理困境：由於法律的規定或醫院政策的限制或醫護人員與病人之間在看法上的差異，致產生混淆不清、難以選擇某一行動或某一決定的情況
醫護人員較常遭遇的倫理困境：
當個人所秉持的兩個倫理原則互相衝突時
當兩個可行的醫護措施互有利弊時
當病人要求某一醫療措施，但卻沒有明確的規定可循，或與法律規定相衝突時
當兩個可行的措施都不太理想時
當個人的倫理原則與角色要求有所衝突時

8. 護理人員的倫理困境模式
圖12-2（p.198）
說明護理人員在臨床情境中，時常會遭遇到倫理衝突事件，在事件發生時，如果護理人員了解倫理事件爭端，相信自己有責任做出倫理抉擇，他（她）們就會作出倫理決策，以化解此倫理衝突世界
護理人員對倫理架構的認知，是否具有同理心，以及期待幫助病人的意願程度，都會影響決策的內涵，以及所採取的行動是否合乎倫理道德原則
護理人員所具有的經驗和知識廣度，也會影響他（她）克服某些限制的能力，以及執行倫理決策的程度，而且，往往實際背景上（包括醫院政策和法律限制）的限制，也會妨礙護理人員所採取的倫理決策行動

9. 倫理決策模式 （ethical decision making models）
指「用於解決倫理困境的模式」
與倫理有關的決策模式非常多，在應用時必須審慎的進行倫理思考（ethical reasoning），使最後所做成的決策能符合病人最佳利益

10. 效益論的倫理決策模式 包括下列六大步驟（圖12-3）： 感受到問題的存在 列出所有可行方案 分析每一個方案的優缺點 選擇具有最高價值的方案
作倫理上正確的抉擇
採取行動

11. 義務論的倫理決策模式
包括下列四步驟（圖12-4）：
感受到倫理問題
列出所有可行方案及其所應用的倫理原則和道德美德 比較
採取行動

12. 生物醫學倫理決策樹模式 （biomedical decision tree）
當發生倫理衝突事件時，可以將醫學倫理四原則（自主、行善、不傷害和公平正義）做為醫療決策的指引
模式如圖12-5
其情況有：
當倫理原則指向單一決定，則可直接依醫療決定採取行動
案例：43歲的郭先生，不願意捐腎給女兒
「人體器官移植條例」第8條
醫師應用「尊重自主原則」

13. 原則指向不同可能的決定時 能發現最重要、最應執行的醫療決定時 無法找到最突出的重點作決定時
案例：黃太太於懷孕32週時，超音波檢查發現胎兒腦部畸形，家屬想放棄胎兒，經醫師同意引產
倫理原則的考量：公平正義原則、不傷害病人
最重要最應執行的醫療決定：給女嬰一個活下去的機會
無法找到最突出的重點作決定時
應用實證醫學資料庫，查閱過去類似案件的做法
若找到過去類似的成功案例，則援例處理
若找到好幾種過去類似的成功案例，則依個人的喜好從中選擇一種，做成決定，並採取行動

14. 批判性倫理分析建議模式 （A proposed model for critical ethical analysis）
圖12-6 步驟
收集背景資料
確認倫理成分
邀請所有倫理行為者共同參與
確認各種意見
應用倫理原則
作成決策
採取行動

15. 英國醫學會的倫理決策模式 包括6個步驟（圖12-7） 認識臨床情境中是否出現倫理議題或困境 突破困境，確定倫理爭議的所在
尋求額外的資訊，包括病人的觀點
確認所有相關的法律規定或專業規範或指引
將主要爭議問題進行批判性分析
作出具正當性的決策

16. Thompson的生命倫理決策 包括十個步驟： 檢視整個情境 進一步收集更多資訊 確認倫理議題 確認個人和專業價值觀 確認關鍵人物的價值觀
確認價值觀中的衝突
決定主要決策者
確認行動範圍和預期結果
作出決策，並採取行動
檢討決策結果

17. 倫理決策的考量 倫理決策過程中，除了考量倫理層面的問題外，通常都會包括醫學考量、社會考量以及法律上的考量 案例：pp.211-212
「不予」或「給予」維生治療？

18. 決策的倫理原則 臨床上，醫護人員在進行倫理決策時，應遵守下列四大原則： 使病人個人福祉最大化 保障最少量的福祉 使淨福祉最大化
使再分配的福祉最大化

19. 醫護人員在倫理決策上應有的準備
平時應努力充實自己在專業知識上、倫理知識以及法律知識等認識和應用能力，以便在遇到倫理爭議議題時，能作出最合適的決策
了解個人的價值觀
了解專業價值觀
認識相關的倫理理論和倫理原則
認識相關的法律規定
了解機構的決策和制度
認識相關的倫理決策模式
主管應提供學習和支持性環境